心血管急癥的院前救治

關(guān)于心血管急癥的院前救治心血管病概況心血管病已成為我國(guó)發(fā)病、死亡最多的疾病每年我國(guó)有300萬(wàn)人死于心血管病，占疾病總死亡的45％，是我國(guó)人民健康的“頭號(hào)殺手”。心血管病已給我們國(guó)家和社會(huì)、患者和家人帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是我國(guó)疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最重的疾病。高血壓每年耗資300億，心血管病每年耗資3000億第2頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天中-美國(guó)五種最常見死亡原因

(1998WHO統(tǒng)計(jì))

中國(guó)美國(guó)心腦血管疾病

31.7%

心腦血管疾病

44.3%癌癥(各類腫瘤)19.8%

癌癥(各類腫瘤)25.2%

COPD14.9%

意外傷害4.4%意外傷害7.1%

肺炎3.8%自殺4.4%COPD3.5%

第3頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)心血管病報(bào)告2010第4頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變。救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因。時(shí)限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療。注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療。第5頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天最重要的專業(yè)思路與對(duì)策——對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對(duì)癥、但暫不對(duì)因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！第6頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天患者病情按輕重緩急分為五類(criticalpatient)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評(píng)估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時(shí)予急診處理可根據(jù)當(dāng)時(shí)急診搶救情況適當(dāng)延時(shí)給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇

生命垂?；颊?/p>

有生命危險(xiǎn)急癥者

暫無(wú)生命危險(xiǎn)急癥者

普通急診患者

非急診患者

第7頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天A

第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道

第二步呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無(wú)出血）血液（量和質(zhì)）

第四步評(píng)價(jià)Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護(hù)脈氧飽和度BCD萬(wàn)用的急診施救措施與流程第8頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第9頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye第10頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見心血管急癥急性冠脈綜合征心律失常急性心力衰竭高血壓急癥主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞第11頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征第12頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征ACS概念：

急性冠脈綜合癥（acutecoronarysyndrome,ACS)是冠狀動(dòng)脈急劇供血不足（完全或不完全閉塞）引起的嚴(yán)重心肌氧供需失衡，導(dǎo)致不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死或猝死的綜合癥。是現(xiàn)代全球性最主要的致殘與致死性心血管病急癥。第13頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠狀動(dòng)脈綜合癥非ST段抬高ST段抬高不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高的心肌梗死非Q波心肌梗死Q波心肌梗死心肌梗死++++注：“+”為血清心肌標(biāo)志物陽(yáng)性急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的分類和命名第14頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征ACS的常見病因和誘因1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；2、冠狀動(dòng)脈痙攣；3、冠狀動(dòng)脈炎癥；4、冠狀動(dòng)脈栓塞；5、冠狀動(dòng)脈血液流變學(xué)異常；6、全身血液動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重障礙等；第15頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天UANSTEMISTEMI斑塊崩解、破裂及侵蝕血栓形成NSTE–ACS非ST段抬高型(NSTE)急性冠脈綜合征(ACS)STE–ACSST段抬高型ACS

急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ):

血栓形成

第16頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ):

血小板的作用斑塊破裂／侵蝕血小板聚集血小板激活血小板粘附血栓堵塞第17頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征診斷缺血性胸痛的臨床病史心電圖的動(dòng)態(tài)改變血清標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變冠脈造影運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)第18頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天ACS診斷流程ACS樣癥狀體檢18導(dǎo)聯(lián)ECGCTnl、T、心肌酶譜穩(wěn)定型心絞痛非冠脈疾病可能ACS確診ACS復(fù)查ECG、CTnl等（q2～4h）低危UAP中高危UAP、AMI門診普通病房心導(dǎo)管室第19頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天不穩(wěn)定型心絞痛危險(xiǎn)度分層組別心絞痛類型發(fā)作時(shí)ST↓持續(xù)時(shí)間cTnlcTnT低危初發(fā)、惡化勞力型、無(wú)靜息發(fā)作≤0.1mv<20min正常中危A：1個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)靜息心絞痛，但48h內(nèi)無(wú)發(fā)作（多由勞力型心絞痛進(jìn)展而來(lái)）B:梗死后心絞痛>0.1mv<20min正?；蜉p度升高高危A：48h內(nèi)反復(fù)發(fā)作靜息心絞痛B：梗死后心絞痛>0.1mv>20min升高第20頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征非ST段抬高型ACS危險(xiǎn)度分層參數(shù)1、年齡≥65歲；2、≥3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素（家族史、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙）；3、冠脈狹窄顯著（≥50%）；4、ST段壓低≥0.1mV；5、嚴(yán)重心絞痛（24h內(nèi)≥2次）；6、7天內(nèi)用過(guò)阿司匹林；7、心肌酶或標(biāo)志物升高（CK-MB、cTnT、l）第21頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

1種

3種抗血栓治療的一級(jí)推薦可能為ACS穩(wěn)定型心絞痛阿司匹林

阿司匹林75-150mg100-300mg

1種診斷為ACS診斷為ACS高危病人或行介入治療的病人阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維300mg阿司匹林100-300mg+低分子肝素或肝素+波立維300mg(術(shù)前300-600mg)+IIb/IIIa-替羅非班4種聯(lián)合第22頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

ACS的治療:1-血管再通:

急癥介入治療ST抬高AMI<24h轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}非ST抬高AMI/UAP隨時(shí)介入補(bǔ)救性介入治療<6小時(shí)溶栓失敗者

溶栓治療<6小時(shí)2-藥物治療:1-抗凝抗血小板治療

2-B受體拮抗劑

3-他汀類

4-ARB/ACEI5-控制血糖

6-抗缺血/抗心律失常等第23頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性冠脈綜合征抗缺血藥物應(yīng)用（1）硝酸酯類：為一線抗ACS藥物，但不降低病死率；禁用于降血壓、伴腦血管意外、青光眼等；應(yīng)防治耐藥性。

（2）鈣拮抗劑；為二線抗ACS藥物，多需聯(lián)合用藥；ACEI宜在病情穩(wěn)定后應(yīng)用，能降低近期病死率。第24頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

一線抗ACS藥物

—可降低早期和后期病死率；無(wú)禁忌證者應(yīng)盡早應(yīng)用靜脈應(yīng)用效果更好；靶心率為50

～60次/分，靶血壓為130～85mmHg左右。

交感興奮者首選-血壓高,心率快,出汗,煩躁;無(wú)禁忌者常規(guī)用-

口服-

倍他洛克:6.25-12.5mg,bid-tid…50mg,tid

靜脈-倍他洛克:5mg+5%GSIV,慢!

禁忌/慎用:低血壓,竇緩-傳導(dǎo)阻滯,急性左心衰.

B受體拮抗劑治療第25頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）ST段抬高AMI是指因持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死病理基礎(chǔ)：斑塊破裂、血栓形成致冠狀動(dòng)脈急性閉塞及時(shí)診斷是正確治療的基礎(chǔ)；診斷：典型的臨床表現(xiàn)ECG動(dòng)態(tài)演變有任何2個(gè)均可心肌酶異常確診AMI是指因持續(xù)和嚴(yán)重的心肌缺血所致的心肌急性壞死病理基礎(chǔ)：斑塊破裂、血栓形成致冠狀動(dòng)脈急性閉塞及時(shí)診斷是正確治療的基礎(chǔ)；診斷：典型的臨床表現(xiàn)ECG動(dòng)態(tài)演變有任何2個(gè)均可心肌酶異常確診第26頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）持續(xù)胸痛>30’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG1-2＃不緩解，ECG：ST

或LBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時(shí)，方依賴酶學(xué)的支持來(lái)確診。第27頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）：特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴BP

、HR

以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓第28頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）：鑒別診斷主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤胸痛劇烈，無(wú)ECG變化心絞痛胸痛<30’急性肺栓塞ECGSIQIIITIII氣胸CXR可鑒別心包炎、心肌炎ECG廣泛ST弓背向下抬高急腹癥有腹部體征，ECG無(wú)變化第29頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）：治療AMI的治療原則持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定盡快給予再灌注治療，使閉塞的IRCA迅速再通降低心肌耗氧量第30頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）：治療AMI的治療流程一般治療：CCU、鎮(zhèn)痛、吸氧；再灌注治療：溶栓（IV）；急診PTCA藥物治療：硝酸酯、

-受體阻滯劑、ACEI、抗血小板、抗凝劑；并發(fā)癥治療--心律失常低血壓再梗塞心力衰竭心源性休克機(jī)械并發(fā)癥梗塞后心絞痛梗塞恢復(fù)期（出院前）的治療－血運(yùn)重建術(shù)PTCA、CABG第31頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）：治療一般治療立即收入CCU：臥床休息（PTCA者入導(dǎo)管室）持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)、吸氧建立IV通道

立即給予ASP300mgP.o

氯比格雷300mgP.o

做好PTCA的準(zhǔn)備工作給予鎮(zhèn)靜、通便和半流飲食第32頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）：治療一般治療鎮(zhèn)痛嗎啡3mgIV，首選，10-15’可重復(fù)，總量15mg。作用：鎮(zhèn)痛＋抗心肌缺血副作用：呼吸抑制，惡心、嘔吐NTGIV10-20g/min，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。作用：抗心肌缺血止痛；副作用：BP，RVMI時(shí)易發(fā)生-受體阻滯劑：應(yīng)早用，倍他樂克作用：降低心肌耗氧量，止痛、縮小梗塞面積、阻滯兒茶酚胺的不良作用，抗心律失常，抑制重構(gòu)副作用：竇緩、AVB和誘發(fā)心衰。第33頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）：治療再灌注治療（Reperfusiontherapy）能使急性閉塞的冠脈再通，恢復(fù)心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動(dòng)力學(xué)；能保護(hù)心功能，預(yù)防心室擴(kuò)大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長(zhǎng)期預(yù)后；是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且開始越早越好；主要包括溶栓治療和急診PTCA＋支架植入；CABG：國(guó)內(nèi)條件不具備，國(guó)外也沒有大量開展，目前，可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。第34頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）：治療溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：國(guó)內(nèi)已普及和推廣；方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開展；再通率可達(dá)60-80％。第35頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）：治療缺點(diǎn)：有禁忌證；TIMIIII級(jí)血流低，30-35％；再閉塞率高，約30％；出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。第36頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）：治療適應(yīng)證AMI伴ECGST段上抬持續(xù)>30’,含NTG未恢復(fù)者；年齡<70歲；發(fā)病<12小時(shí)；無(wú)溶栓禁忌證者。第37頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）：治療禁忌證--出血并發(fā)癥出血傾向和凝血功能障礙者；胃腸道、呼吸道和泌尿系有活動(dòng)性出血者；不能控制的高血壓（

160/110mmHg）；半年內(nèi)TIA或腦血管病發(fā)作史；兩周內(nèi)做過(guò)大手術(shù)、或長(zhǎng)時(shí)間心肺復(fù)蘇者；嚴(yán)重疾病如腫瘤，嚴(yán)重肝、腎功能損害者。第38頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）：治療溶栓劑r-tPA(基因重組組織型纖溶酶原激活物）U.K(尿激酶）S.K（鏈激酶）r.S.K（重組鏈激酶，上海）其它如APSAC（茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物）第39頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）：治療溶栓治療方案

溶前口服ASP300mg，記錄基礎(chǔ)ECG，U.K150-200萬(wàn)IU＋0.9%NS100ml靜點(diǎn)30’完畢；溶栓開始后2-3小時(shí)內(nèi)每30’做ECG一份；密切觀察患者HR、BP、胸痛變化；捕捉冠脈再通的征象；觀察神志變化和出血傾向。24小時(shí)內(nèi)定時(shí)測(cè)CPK和MB-CK，看酶峰提前與否；溶栓8小時(shí)起用肝素7500UIHQ12h7天，同時(shí)服ASA100mgQd，終身服藥。溶栓后監(jiān)測(cè)ACT和出、凝血指標(biāo)；再通率約60-70％。第40頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）：治療急診PTCA＋支架優(yōu)點(diǎn)：冠脈再通率高，約90％；TIMIIII級(jí)血流率高達(dá)85％；再閉率很低；無(wú)出血并發(fā)癥；禁忌證很少。缺點(diǎn)：需要一定條件設(shè)備和一組專業(yè)人員；難以普及到基層醫(yī)院。第41頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天Treatment

---PTCAandSTENT第42頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天廣泛前壁AMI

STI、aVL、V1—V5↑，STIII、aVF、II↓LAD近端病變介入治療后第43頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天LAD中段病變

前壁AMIV3-6導(dǎo)聯(lián)ST↑，STⅠ、aVL無(wú)↑,STⅡ、Ⅲ、aVF無(wú)↓

介入治療后第44頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

下壁AMIRCA遠(yuǎn)端閉塞介入治療后

STII、III、aVF↑且III>II，STI、aVL↓且aVL>Ⅰ第45頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

右室+下壁AMIRCA近端病變

介入治療后

患者男，81歲，STII、III、aVF↑，STV3R-V5R↑且V3R>V4R>V5R（V2-6對(duì)應(yīng)性略↓

）

STI、aVL↓，第46頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心肌梗塞（AMI）：藥物治療

硝酸酯

-受體阻滯劑:無(wú)禁忌癥者均必須使用ACEI、ARB抗血小板、抗凝鈣拮抗劑：必要時(shí)使用降脂藥第47頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天心律失常緩慢性心律失常快速性心律失常1.窄QRS心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速房速房顫房撲第48頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天心律失常2.寬QRS心動(dòng)過(guò)速

①規(guī)則寬QRS心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速室上速伴束支阻滯旁路前傳房室折返性心動(dòng)過(guò)速第49頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天心律失常②不規(guī)則寬QRS心動(dòng)過(guò)速房顫伴束支阻滯或旁路前傳房撲伴不規(guī)則房室傳導(dǎo)并束支阻滯或旁路前傳尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速第50頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天窄QRS波心動(dòng)過(guò)速的急性期治療迷走神經(jīng)刺激靜脈應(yīng)用抗心律失常藥物食管超速起搏終止心動(dòng)過(guò)速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者立即直流電轉(zhuǎn)復(fù)快速性心律失常第51頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天窄QRS波心動(dòng)過(guò)速藥物治療

控制PSVT發(fā)作的抗心律失常藥物主要分三類：①

主要抑制房室結(jié)慢徑前傳的藥物洋地黃類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、腺苷②同時(shí)抑制房室結(jié)快徑逆?zhèn)骱团缘纻鲗?dǎo)：

ⅠA、ⅠC（心律平）類藥③同時(shí)抑制房室結(jié)前傳、逆?zhèn)骱团缘纻鲗?dǎo)：

Ⅲ類藥（胺碘酮）快速性心律失常第52頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天折返折返（reentry）—三要素，局部2條或多條傳導(dǎo)速度及不應(yīng)期不同的徑路;一條單向阻滯；另一條傳導(dǎo)緩慢。第53頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用藥物：1.心律平

70mg(1～1.5mg/kg)+GS20ml,iv,15～

20min后重復(fù),總量<350mg2.西地蘭

0.4mg+GS20ml,iv,2h后重復(fù)0.2-0.4mg3.胺碘酮150～300mg(5mg/kg)+GS20ml～

40ml,iv,15～30min后重復(fù),總量<10mg/kg快速性心律失常第54頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物選擇原則：①

無(wú)器質(zhì)性心臟病，血壓好的：首選鈣拮抗劑（地爾硫卓）、亦可選用心律平②

伴有低血壓、心衰者：藥物：首選西地蘭，亦可選用胺碘酮。

不宜選用負(fù)性肌力藥物：鈣拮抗劑、心律平。③

伴有高血壓、心絞痛，首選β受體阻滯劑：美托洛爾，鈣拮抗劑：地爾硫卓④

伴病竇者，宜在臨時(shí)起博器或插入食道電極起博下給藥，首選食道調(diào)搏快速性心律失常第55頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑤

伴慢阻肺者，不宜應(yīng)用有收縮支氣管平滑肌藥物：β受體阻滯劑，首選鈣拮抗劑⑥

嬰幼兒首選ATP或β受體阻滯劑：艾司洛爾，次選鈣拮抗劑⑦

孕婦首選興奮迷走神經(jīng)的方法或食道調(diào)搏終止，藥物宜首選西地蘭，次選鈣拮抗劑和心律平⑧

預(yù)激綜合征旁道前傳者首選心律平、胺碘酮，

禁用西地蘭、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑快速性心律失常第56頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)激合并房顫

切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）第57頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天寬QRS心動(dòng)過(guò)速的處理

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速，即使不能立即明確心動(dòng)過(guò)速的類型，也應(yīng)盡早行電復(fù)律。血流動(dòng)力血穩(wěn)定者首先應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷

(1)有冠心病或其他器質(zhì)性心臟病往往提示室速

(2)既往心電圖有差傳、束支阻滯、房室旁路，發(fā)作時(shí)心電圖QRS圖形與以往相符者提示室上性來(lái)源

第58頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天寬QRS心動(dòng)過(guò)速的處理(3)有左室功能損害和心衰征象者首選胺碘酮

(4)無(wú)器質(zhì)性心臟病和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者可選用普羅帕酮如經(jīng)過(guò)上述方法仍不能明確心動(dòng)過(guò)速的類型，可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)或靜脈應(yīng)用胺碘酮，原則上按室速處理

第59頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天介入：射頻消融術(shù)

適應(yīng)癥：

1.室上速

2.旁路

3.房速、室速

4.房撲

5.房顫

6.室早第60頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速第61頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天心房撲動(dòng)第62頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天心房顫動(dòng)第63頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天頻發(fā)室早第64頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天幾種致命心律失常圖形：室速室撲室顫第65頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天室性心動(dòng)過(guò)速

特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無(wú)關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲第66頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天室撲室顫

1.為致命性心律失常2.臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無(wú)血壓、脈搏，無(wú)心音3.病因同室速4.除顫，ICD置入第67頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天室撲第68頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天心室顫動(dòng)（ventricularfibrillation

）第69頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天緩慢性心律失常分類：病態(tài)竇房結(jié)綜合征房室阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯第70頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天緩慢性心律失常：臨床表現(xiàn)主要取決于心動(dòng)過(guò)緩地程度，如心率不低于50bpm，可以不引起癥狀癥狀性心動(dòng)過(guò)緩：指直接由于心率過(guò)于緩慢，導(dǎo)致心排出量下降，重要臟器及組織尤其大腦供血不足而產(chǎn)生的一系列癥狀。第71頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療對(duì)于心率慢，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩癥狀明顯的患者可以試用阿托品1mg靜注、異丙腎上腺素1mg入500ml液體靜點(diǎn)，以暫時(shí)提高心率避免使用減慢心率的藥物如β-受體阻滯劑及鈣拮抗劑等植入永久起搏器第72頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天單腔起搏器雙腔起搏器第73頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心力衰竭第74頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天引起左心衰都有哪些誘因？

①感染;

②心臟負(fù)荷過(guò)重;

③嚴(yán)重貧血或大失血;

④嚴(yán)重心律失常;

⑤妊娠與分娩;

⑥洋地黃中毒或不恰當(dāng)停用洋地黃;

⑦使用對(duì)心功能有抑制的藥等.第75頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)？1突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐臥位，呼吸頻率30－40次/分，伴咳粉紅色泡沫樣痰；有窒息感而極度煩躁不安、恐懼；2血壓下降、脈搏細(xì)速；3面色蒼白或發(fā)紺，大汗，四肢濕冷；4雙肺布滿濕羅音。心尖部可聞及舒張期奔馬律，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。第76頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性左心衰的急救用藥

歸納為：端坐位吸氧藥物(鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、解痙)第77頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天端坐位吸氧一、體位

立即協(xié)助病人取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)荷。二、氧療

有效的保持氣道開放，立即給予高流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入。肺部聽診有濕啰音時(shí)，在濕化瓶?jī)?nèi)加入30%—50%的酒精，有利于消除肺泡內(nèi)的泡沫。病情嚴(yán)重者給予面罩加壓給氧，必要時(shí)給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣。保證血氧飽和度維持在95%以上，防止出現(xiàn)臟器功能障礙，甚至MODS。第78頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物

迅速開放兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑正確使用藥物，觀察療效與不良反應(yīng)。

（1）嗎啡：?jiǎn)岱瓤墒共∪随?zhèn)靜，降低心率，同時(shí)擴(kuò)張小血管而減輕心負(fù)荷。早期即予嗎啡3~5毫克靜注，必要時(shí)可重復(fù)使用一次，老年病人應(yīng)減量或改為肌注。觀察病人有無(wú)呼吸抑制或心動(dòng)過(guò)緩。

第79頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物（2）洋地黃制劑：尤其適應(yīng)于快速心房顫動(dòng)或已知有心臟增大伴左心室收縮功能不全的病人?？捎妹ㄜ者氨?西地蘭)靜脈注射，首劑0.2~0.4mg，2h后可再給0.2~0.4mg.（3）快速利尿劑：如呋塞米20~40毫克靜注，4h后可重復(fù)一次。第80頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物（4）血管擴(kuò)張劑：可選用硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明（利其?。╈o滴，嚴(yán)格按醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓（如每分鐘測(cè)量1次），有條件者用輸液泵控制滴速，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg左右，對(duì)原有高血壓者血壓降低幅度（絕對(duì)值）以不超過(guò)80mmHg為度。第81頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物1）硝普鈉：為動(dòng)、靜脈血管擴(kuò)張劑。一般劑量12.5~25ug/min.。硝普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超過(guò)24小時(shí)。硝普鈉見光易分解，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避光滴注。硝酸甘油：可擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量。一般從10ug/min開始，每10分鐘調(diào)整1次，每次增加5~10ug，可增至200ug/min。第82頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥物(3)氨茶堿：對(duì)解除支氣管痙攣有效，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管、利尿作用，緩慢靜脈注射給藥。(4)激素類：地塞米松5～10mg靜注，可增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張周圍血管、解除支氣管痙攣、利尿，并有降低肺毛細(xì)血管通透性的作用。(5)治療病因，除去誘因，以防復(fù)發(fā)。

第83頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、血氧飽和度、心率、心電圖，檢查血電解質(zhì)、血?dú)夥治龅?，?duì)安置漂浮導(dǎo)管者應(yīng)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化，記出入量。觀察呼吸頻率和深度、意識(shí)、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部啰音的變化。第84頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理心理護(hù)理恐懼和焦慮可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高，使呼吸困難加重。醫(yī)護(hù)人員在搶救時(shí)必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任與安全感。避免在病人面前討論病情，以減少誤解。必要時(shí)可留一親屬陪伴病人，護(hù)士應(yīng)與病人及家屬保持密切接觸，提供情感支持。第85頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性心力衰竭心衰標(biāo)志物BNPB型腦鈉肽（BNP）和N末端B型腦鈉肽原（NT-proBNP）急性期合理的陰性預(yù)測(cè)值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：

BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜400pg/mL陰性預(yù)測(cè)值；BNP>400pg/mL；NT-proBNP>1500pg/mL陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

評(píng)估心衰預(yù)后：該指標(biāo)持續(xù)走高。提示預(yù)后不良第86頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓急癥第87頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓急癥高血壓急癥指血壓明顯升高（舒張壓120~130mmHg以上），常需在1小時(shí)內(nèi)將血壓降到安全水平，以阻止或減少靶器官損害。第88頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天

高血壓急癥的治療原則降低血壓:初期目標(biāo)是數(shù)分鐘～2小時(shí)之內(nèi)將平均動(dòng)脈壓降低25%，然后在2～6小時(shí)以內(nèi)再緩慢地降到160/100mmHg。保護(hù)靶器官:為了不引起腎臟、腦和冠狀動(dòng)脈缺血。不將血壓直接將到正常水平治療藥物:原則上應(yīng)該選擇降低血壓迅速，短時(shí)間作用型，靜脈途徑給藥第89頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天急診搶救步驟1、一般處理高血壓急癥病人應(yīng)立即進(jìn)入搶救室（或收ICU）臥床休息，避免過(guò)多搬動(dòng)，室內(nèi)保持安靜，光線暗淡。2、病情需要時(shí)吸氧，密切注意神志改變第90頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天3、監(jiān)測(cè)生命體征立即開放靜脈通道，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓，定時(shí)測(cè)量血壓、心率和呼吸。4、評(píng)定血容量和顱內(nèi)壓，謹(jǐn)慎使用脫水劑或快速利尿劑5、迅速將血壓降至安全范圍（160/100mmHg左右），以緩解靶器官急性損害第91頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天2010高血壓指南中

用于高血壓急癥的注射用降壓藥第92頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓急癥藥物治療必須在短時(shí)間內(nèi)（1小時(shí)）迅速降低血壓。一般采用靜脈注射降血壓藥物，以減輕高血壓對(duì)器官功能的損害一般使平均動(dòng)脈壓降低20%~25%

或DBP降至100~110mmHg第93頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天高血壓急癥靜脈用藥硝普鈉：首選藥物起始0.2ug/kg·min(或5ug/min)，根據(jù)血壓每5-15min增加，可達(dá)10ug/kg·min(或400ug/min)，即刻起效，停藥后5min作用消失，新鮮配液，避光，長(zhǎng)期用氰化物中毒硝酸甘油：起始5ug/min，根據(jù)血壓每隔3-5min增加，可達(dá)300ug/min，即刻起效，停藥后作用消失，半衰期較硝普鈉長(zhǎng)第94頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天其它鎮(zhèn)靜劑

鎮(zhèn)靜劑對(duì)高血壓急癥患者可能起到穩(wěn)定情緒，使降壓藥物發(fā)揮更好的療效。常用西地泮(diazepam,安定)10mg靜脈注射或苯巴比妥(phenobarbital)100mg肌肉注射.第95頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天脫水劑高血壓急癥有腦水腫者，用甘露醇120-250ml靜脈注射，6-8小時(shí)一次，有心、腎功能不全者應(yīng)慎用。強(qiáng)心劑、利尿劑

高血壓伴急性左心衰竭時(shí),可應(yīng)用強(qiáng)心劑及利尿劑。第96頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層第97頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層(AorticDissection)舊稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（Ｄissection

Ａortic

Ａneurysm），是血液滲入主動(dòng)脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動(dòng)脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥。其發(fā)病率為每年50-100人/10萬(wàn)人群，隨著人們生活及飲食習(xí)慣的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)第98頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層：病理分型

傳統(tǒng)AD分型方法中應(yīng)用最為廣泛的是Debakey分型和Stanford分型

Debakey將AD分為三型：I型：AD起源于升主動(dòng)脈并累及腹主動(dòng)脈II型：AD局限于升主動(dòng)脈III型：AD起源于胸降主動(dòng)脈，向下未累及腹主動(dòng)脈者稱為IIIA，累及腹主動(dòng)脈者稱IIIB

第99頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天解剖示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey第100頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層：病因高血壓，動(dòng)脈粥樣硬化特發(fā)性主動(dòng)脈中層退性性變主動(dòng)脈壁炎癥反應(yīng)遺傳性疾病創(chuàng)傷妊娠第101頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層：臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：多樣性,復(fù)雜性,易漏診,易誤診

疼痛出血癥狀缺血癥狀壓迫癥狀（多系統(tǒng)癥狀）心功能不全癥狀第102頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層：臨床表現(xiàn)74%～90%的急性AD患者首發(fā)癥狀為突發(fā)性劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛

,持續(xù)不緩解

,與急性心肌梗塞時(shí)胸痛呈進(jìn)行性加重不同,AD的疼痛往往有遷移的特征

,提示夾層進(jìn)展的途徑。疼痛的位置反映了主動(dòng)脈的受累部位

胸痛可見于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ腹部劇痛常見于Ⅲ型ＡＤ第103頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層的診斷臨床表現(xiàn)ECG：病變累及冠狀動(dòng)脈可出現(xiàn)急性心肌缺血甚至心肌梗死的改變X線：縱隔增寬超聲心動(dòng)圖：對(duì)診斷升主動(dòng)脈夾層有重要意義，且易識(shí)別并發(fā)癥CT：可顯示主動(dòng)脈夾層的各種征象,增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為：主動(dòng)脈管腔顯示不同密度的真假兩腔，真假腔之間可見剝離內(nèi)移的內(nèi)膜瓣第104頁(yè),共119頁(yè)，2024年2月25日，星期天主動(dòng)脈夾層的診斷要點(diǎn)①高血壓患者突發(fā)胸背及上腹部撕裂樣痛

,鎮(zhèn)痛劑不能緩解

②疼痛伴休克樣證候，而血壓反而升高或正常或稍降低

③短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全和

(或)二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴有心力衰竭

④突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障