感染檢測新指標降鈣素原

關(guān)于感染檢測新指標降鈣素原診斷上的困難SIRS的表征非常不特異，而且很多非膿毒癥的病人也會出現(xiàn)該表征膿毒癥:缺乏特異的臨床癥狀微生物學上對感染的檢測通常是陰性，或需要較長時間才獲得結(jié)果微生物培養(yǎng)時，不一定能反映全身炎癥的主體反應(yīng)或器官機能障礙的出現(xiàn)

過度使用抗生素

使用抗生素療程過長

病人:抗生素耐藥,醫(yī)院內(nèi)感染.醫(yī)院:病人留院，抗生素成本第2頁,共45頁，2024年2月25日，星期天如何克服這些困難?有效指標協(xié)助臨床判斷

增加臨床細菌感染診斷的準確性

更早作出適當?shù)闹委煕Q定第3頁,共45頁，2024年2月25日，星期天降鈣素原的一般概況1降鈣素原的臨床意義2

降鈣素原指導抗生素使用的研究進展3目錄第4頁,共45頁，2024年2月25日，星期天一、降鈣素原的一般概況第5頁,共45頁，2024年2月25日，星期天降鈣素原概況結(jié)構(gòu)來源代謝檢測第6頁,共45頁，2024年2月25日，星期天PCT的發(fā)現(xiàn)

1993年，法國學者（AssicotM）第一個發(fā)現(xiàn)PCT在嚴重細菌感染時顯著升高，而在不是細菌感染時不升高或輕微升高，從而可以在臨床上鑒別細菌感染和非細菌感染

第7頁,共45頁，2024年2月25日，星期天PCT結(jié)構(gòu)

降鈣素原(PCT)是無激素活性的降鈣素前體(116AA;13KD)，是11號染色體上(11p15，4)降鈣素Ⅰ基因（CALC-1）的表達產(chǎn)物第8頁,共45頁，2024年2月25日，星期天PCT來源第9頁,共45頁，2024年2月25日，星期天對照組：在不存在感染的情況下，甲狀腺外CALCI表達被抑制，而主要局限于甲狀腺和肺的神經(jīng)內(nèi)分泌細胞有一定程度的表達膿毒癥組：在細菌感染時可誘導全身各種組織多種類型細胞CALCI表達和PCT連續(xù)性釋放第10頁,共45頁，2024年2月25日，星期天PCT代謝2-3h開始升高，6-12h快速升高，24h達到峰值，2-3d正常半衰期：25-30h，且不受腎功影響血漿和血清中均易檢測，且在體內(nèi)外都很穩(wěn)定第11頁,共45頁，2024年2月25日，星期天PCT檢測德國BRAHMS公司開發(fā)的雙抗體夾心免疫發(fā)光法最常用樣本量：20ul血漿或血清孵育：半定量30min，定量2h靈敏度：0.1ng/ml第12頁,共45頁，2024年2月25日，星期天二、降鈣素原的臨床意義第13頁,共45頁，2024年2月25日，星期天對象PCT（ng/ml）健康人＜0.1慢性炎癥反應(yīng)性和自身免疫性疾?。?.5病毒感染＜0.5輕微至中度局部細菌感染＜0.5嚴重細菌感染、膿毒血癥、MODS＞0.5（常為10-100）不同人群血漿PCT的醫(yī)學決定水平GrammHJ,DollingerP,Beiercalcitonin:anewmarkerofinflammationWirtsantwortLongitudinalstudieninpatientwithsepsisandperitonitis[J].ChirGastroeterol,1995,11:51~54

第14頁,共45頁，2024年2月25日，星期天細菌感染后PCT快速升高第15頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共45頁，2024年2月25日，星期天PCT濃度同疾病嚴重程度緊密相關(guān)50403020100NoSepsisSepsisPCT(ng/ml)n=19n=8n=22n=96SevereSepsisSepticShockZenietal.ClinIntensCare(1994),suppl.第17頁,共45頁，2024年2月25日，星期天PCT的臨床價值—鑒別診斷發(fā)熱原因待查細菌or病毒、自身免疫性、腫瘤等ARDS細菌性or非感染性腦膜炎細菌性or病毒性急性胰腺炎水腫性、無菌壞死性or感染壞死性移植術(shù)后細菌感染or排斥反應(yīng)第18頁,共45頁，2024年2月25日，星期天PCT的臨床價值—臨床監(jiān)測大手術(shù)和嚴重創(chuàng)傷患者細菌感染并發(fā)癥監(jiān)測自身免疫性疾病和腫瘤患者細菌感染并發(fā)癥監(jiān)測其他：寄生蟲感染、ICU等第19頁,共45頁，2024年2月25日，星期天PCT的臨床價值—提示預后膿毒癥：PCT濃度升高提示預后不良MODS：PCT濃度持續(xù)升高暗示預后不良感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復正常第20頁,共45頁，2024年2月25日，星期天PCT與傳統(tǒng)炎性指標的比較WBC計數(shù):不同微生物感染時白細胞計數(shù)可以升高、降低甚至缺乏，尚有許多因素能夠影響WBC計數(shù)，缺乏敏感性和特異性ESR：可作為許多感染和非感染疾病診斷的輔助參考指標，但無特異性，影響因素多CRP：是一種急性時相蛋白，多種感染及非感染因素均可引起CRP升高。炎癥發(fā)生12h后才能檢出。因此，CRP對細菌感染診斷準確性較差。IL6：一種前炎癥細胞因子，膿毒癥時IL6的水平可以診斷感染及判定預后,但其他非感染因素也會引起IL6的非特異性升高第21頁,共45頁，2024年2月25日，星期天PCT與其它炎癥反應(yīng)因子CRP：特異性低，僅僅是急性時相反應(yīng)標志物PCT：公認的細菌感染的生物標志物第22頁,共45頁，2024年2月25日，星期天細菌感染引起的PCT產(chǎn)生的高特異性BeatMülleretal.,JClinEndocrinolMetabol,2000,86:396-404

第23頁,共45頁，2024年2月25日，星期天PCT診斷的特異性與敏感性第24頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Meta-analysis：10篇文獻，905個病人PCT:88%敏感性81%特異性CRP:75%敏感性67%特異性

SilmonK.etal.,Clin.Infect.s.2004,39:206-17第25頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共45頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共45頁，2024年2月25日，星期天PCT水平增加但沒有系統(tǒng)細菌感染的幾種情況：大創(chuàng)傷、大手術(shù)、燒傷、OKT3-抗體治療的前幾天小細胞肺癌和甲狀腺c細胞癌持續(xù)性或重癥心源性休克，或持續(xù)性器官灌注異常的病人出生48小時內(nèi)的嬰兒長期血液透析患者血漿PCT值可達1.5ng/ml第28頁,共45頁，2024年2月25日，星期天三、降鈣素原指導抗生素使用的研究進展第29頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

細菌耐藥是當今抗菌治療的一個重要問題，細菌耐藥之所以日趨嚴重，與人們?yōu)E用抗生素不無關(guān)系，PCT提供了一個非?？煽康闹笇Э股貞?yīng)用的指標。第30頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

MirjamChrist-Crain等將PCT值分成如下數(shù)值，并且依據(jù)此標準指導臨床抗生素的治療Christ-Crainetal.,Lancet2004第31頁,共45頁，2024年2月25日，星期天Effectofprocalcitonin-guidedtreatmentonantibioticuseandoutcomeinlowerrespiratorytractinfections:cluster-randomised,single-blindedinterventiontrial隨機單盲干預試驗研究對象：2002年12月-2003年4月瑞士巴塞爾大學附屬醫(yī)院中的243例懷疑下呼吸道感染患者對照組：119例；PCT組：124例旨在基于一種以降鈣素原PCT為新的臨床治療策略，用來減少臨床懷疑下呼吸道感染（LRTI）病人抗生素的使用，以及臨床效果的觀察。Christ-Crainetal.,Lancet2004第32頁,共45頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果：與常規(guī)抗生素治療組相比，PCT指導組使用抗生素患者的比例減少了47%，平均每個患者的抗生素花費減少了52%；而兩組臨床預后指標及長期預后指標相比無統(tǒng)計學差異。結(jié)論：通過測定PCT水平以及在整個抗生素治療過程中的動態(tài)變化，可以有效的確定其抗生素治療的啟用和持續(xù)時間，有效的控制抗生素的使用,但卻可以達到同樣的治療效果。第33頁,共45頁，2024年2月25日，星期天降鈣素原指導ICU重癥感染抗生素應(yīng)用的Meta分析Meta分析國內(nèi)外公開發(fā)表的臨床隨機對照試驗927例ICU治療的嚴重細菌感染的成年患者干預措施:應(yīng)用血清PCT濃度指導抗生素治療方案對比傳統(tǒng)抗生素治療方案。測量指標:主要指標：抗生素使用率、抗生素使用療程;次要指標:病死率、ICU治療天數(shù)、住院天數(shù)。鄧佳，陳紅，唐永江等.

降鈣素原指導ICU重癥感染抗生素應(yīng)用的Meta分析[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2011,10（2）：176-180第34頁,共45頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果顯示：與對照組相比，PCT組縮短抗生素使用周期(MD=-2.01，95%CI(-2.37，-1.64)，P＜0.00001)，而死亡率［OR=1.11，95%CI(0.83，1.49)，P=0.57］及ICU治療天數(shù)［MD=0.49，95%CI(-1.44，2.42)，P=0.62］無顯著差異。結(jié)論：PCT指導ICU嚴重感染的抗生素治療能有效減少抗生素的應(yīng)用，并且是安全的。第35頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

Effect

of

procalcitonin-based

guidelines

vs

standard

guidelines

on

antibiotic

usein

lower

respiratory

tract

infections:theProHOSP

randomizedcontrolledtrial.多中心隨機對照試驗研究對象：06年10月-08年3月瑞士6家醫(yī)院共1381名下呼吸道感染患者PCT組671人，對照組：688人目的：評價PCT能否降低抗生素的暴露率，而不增加嚴重副作用的風險

JAMA，2009，302(10):1059-1066．

第36頁,共45頁，2024年2月25日，星期天研究結(jié)果

主要終點：兩組無明顯差異。PCT組在安全性及有效性方面并不亞于對照組。第37頁,共45頁，2024年2月25日，星期天

次要終點：PCT組比對照組減少了抗生素的使用第38頁,共45頁，2024年2月25日，星期天基于降鈣素原減少ICU患者的抗生素使用（PRORATA試驗）：一項多中心、隨機對照試驗PublishedonlineJanua