慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理查房

關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的護(hù)理查房慢性阻塞性肺疾病護(hù)理查房外科：王玲第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

疾病定義

是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部疾病當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人肺功能檢查出氣流受限并不能完全可逆時(shí)，即可診斷為COPD。AECOPD急性加重期是指在疾病過程中，患者短期咳嗽、咳痰、氣短或氣喘加重，痰量增多，呈膿性或粘膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天病因吸煙

：COPD最重要的病因空氣污染、職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)增加患病危險(xiǎn)感染蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他如氣道防御功能或免疫功能降低，氣溫突變等第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制COPD的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為以氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞(尤其是CD)和中性粒細(xì)胞增加，部分患者有嗜酸性粒細(xì)胞增多。激活的炎癥細(xì)胞釋放多種介質(zhì)，包括白三烯B4(LTB4)、白細(xì)胞介素8(1L-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)和其他介質(zhì)。這些介質(zhì)能破壞肺的結(jié)構(gòu)和(或)促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反應(yīng)。除炎癥外，肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化與抗氧化失衡以及自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(如膽堿能神經(jīng)受體分布異常)等也在COPD發(fā)病中起重要作用。吸入有害顆?；驓怏w可導(dǎo)致肺部炎癥；吸煙能誘導(dǎo)炎癥并直接損害肺臟；COPD的各種危險(xiǎn)因素都可產(chǎn)生類似的炎癥過程，從而導(dǎo)致COPD的發(fā)生。COPD的病理改變主要為慢支及肺氣腫的變化病理學(xué)第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天COPD癥狀慢性咳嗽

咳痰

氣短或呼吸困難

喘息和胸悶COPD患者的常見癥狀生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動(dòng)能力第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天體征

4

視診觸診叩診聽診桶狀胸，呼吸淺快觸覺語顫，減弱或消失過清音，心濁音界縮小肺下界和肝濁音界心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱，呼氣延長.體征第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天并發(fā)癥

4并發(fā)癥自發(fā)性氣胸吸衰竭慢性呼肺性腦病慢性肺源性心臟病第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天診斷確認(rèn)COPD的關(guān)鍵點(diǎn)一、肺功能測定是診斷和評價(jià)COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)EV1/FVC<70%是COPD的重要提示二、血?dú)夥治霎惓Ｊ紫缺憩F(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展，低氧血癥逐漸加重，并出現(xiàn)高碳酸血癥呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)為：靜息狀態(tài)下海平面吸空氣時(shí)PaO2<60mmHg，或者伴有PaCO2增高>50mmHg三、血液檢查：在COPD的急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高四、痰液檢查：通過痰液檢查發(fā)現(xiàn)病人肺部細(xì)菌感染情況。在COPD急性發(fā)作期痰液多為膿性，培養(yǎng)可見肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等生長。五、影像學(xué)檢查：COPD患者的肺含氣量增多、肺容積增大，兩肺野透亮度增強(qiáng)，肺紋理減少、纖細(xì)、稀疏和變直，胸廓前后徑增寬肋骨平直、肋間隙增寬，膈肌下降且變平，心臟呈垂位心影狹長。第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天戒煙和自我管理教育支氣管擴(kuò)張劑肺康復(fù)吸入性的糖皮質(zhì)激素吸氧治療手術(shù)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度而采取相應(yīng)措施COPD的治療方案第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天患者病例一般資料回顧床號：7床姓名：廖淑均性別：女年齡：48歲職業(yè)：無業(yè)主訴：反復(fù)咳嗽、咯痰40年，再發(fā)加重1周。診斷：慢性阻塞性肺疾病；雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染。

個(gè)案分析第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天病史匯報(bào)現(xiàn)病史：患者40年前，常因氣候變化或受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，無咯血，無盜汗，無乏力，每年發(fā)作次，每次持續(xù)約月余。多次至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“慢性支氣管炎”，予以“抗感染”等對癥治療后，癥狀可緩解。1周前，患者咳嗽、咳痰癥狀較前明顯，并稍有活動(dòng)后氣喘，無胸悶、胸痛，無畏寒、發(fā)熱，為求進(jìn)一步治療，于2017-1-14門診以“慢性阻塞性肺疾病，雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染”收住我科，神志清楚，精神較差，喘息貌，桶狀胸，入院查體：T：36.7℃P：97次/分R：28次/分BP：112/76mmHg。入院后給予低流量吸氧，積極完善相關(guān)檢查，靜脈給予抗炎、平喘、止咳化痰等對癥治療，于2017-1-21好轉(zhuǎn)出院。既往史：幼時(shí)預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史；否認(rèn)“高血壓、糖尿病”等慢性疾病史；無藥物及食物過敏史；無手術(shù)及外傷史；無輸血及血液制品接觸史。

個(gè)人史：出生于重慶市，煙酒史20年，無疫區(qū)接觸史。家族史：父母已故，死因不詳。家族中否認(rèn)遺傳病及傳染病史，否認(rèn)特殊家族病史。第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查結(jié)果實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.81×10∧9/L。中性粒細(xì)胞百分比58.20%。嗜堿性粒細(xì)胞百分比0.6%。血紅蛋白濃度134.00g/L。血小板數(shù)目250.00×10∧9/L。胸部CT:1、符合慢性阻塞性肺疾??；2、雙肺支氣管擴(kuò)張伴感染；3、中上縱膈條狀狀影，考慮偽影所致，建議必要時(shí)進(jìn)一步檢查。心電圖：竇性心律，中度右偏電軸。第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天治療由于吸煙是COPD最重要的原因，首要的治療戒煙抗感染：頭孢呋辛1.5g2次/日支氣管舒張藥：喘定針0.25mg靜脈滴注1次/日化痰藥：鹽酸氨溴索注射液30mg靜脈推注1次/日，復(fù)方甘草口服液10ml口服3次/日改善肺血液循環(huán)：補(bǔ)肺活血膠囊1g口服3次/日哮喘的預(yù)防性用藥：孟魯司特鈉10mg口服每晚一次長期氧療：持續(xù)低流量吸氧，1～2L/min，每天15h以上急性期嚴(yán)格臥床休息第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理診斷一、呼吸形態(tài)改變：與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)二、清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳嗽無力有關(guān)三、活動(dòng)無耐力：與心肺功能減弱有關(guān)四、焦慮：與病情長，療效差有關(guān)五、睡眠形態(tài)紊亂：與夜間頻繁咳嗽，呼吸不暢有關(guān)六、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與食欲減退有關(guān)七、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施

P：呼吸形態(tài)改變：與氣道阻塞，通氣不足有關(guān)I：1.吸氧：一般持續(xù)低流量吸氧，流量1～2L/min

2.休息與活動(dòng)：取半臥位，指導(dǎo)臥床休息

3.環(huán)境：室內(nèi)保持合適溫濕度，注意保暖

4.病情觀察：觀察咳嗽、咳痰，呼吸困難程度

5.用藥護(hù)理：遵囑使用抗生素、止喘藥和祛痰藥，并注意觀察療效及不良反應(yīng)

6.功能鍛煉：縮唇呼吸，腹式呼吸O：患者氣道較通暢，呼吸較平穩(wěn)第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施P：清理呼吸道無效：與痰液粘稠，咳痰無力有關(guān)I：

1.保持呼吸道通暢：指導(dǎo)有效咳嗽的方法，協(xié)助病人拍背，囑患者坐位或立位，深吸氣后屏氣，身體邊向前傾，兩臂交叉放于兩側(cè)腹部約2s，然后張口連咳兩聲，咳嗽時(shí)收縮腹肌，腹壁內(nèi)收雙手仍持續(xù)按壓腹部幫助咳嗽，停止咳嗽后縮唇將余氣盡量呼出，身體回位。休息幾分鐘后再重復(fù)以上動(dòng)作2～3次。爆發(fā)性咳嗽：先深吸氣后聲門關(guān)閉，隨后胸膜驟然收縮，咳嗽一聲將氣流沖出。2、鼓勵(lì)患者經(jīng)常變換體位，配合霧化吸入化痰止咳消炎藥。3、指導(dǎo)病人少量多次飲水，飲水量在2000cc/日左右。4.病情觀察：密切觀察咳嗽咳痰的情況，包括痰的顏色、性狀、量，以及咳痰是否順暢5.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用止咳、化痰藥物，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)O：病人會(huì)進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施P：活動(dòng)無耐力：與心肺功能減退有關(guān)I：1.休息與活動(dòng)：讓病人了解充分休息有助于心肺功能的恢復(fù)。協(xié)助取舒適體位，以減少機(jī)體的耗氧量；鼓勵(lì)進(jìn)行呼吸功能鍛煉，提高活動(dòng)耐力

2.減少體力消耗：指導(dǎo)取既利于氣體交換又省力的姿勢；臥位時(shí)抬高床頭，并略抬高床尾，使下肢關(guān)節(jié)輕度屈曲

3.病情觀察：觀察病生命體征、意識、有無發(fā)紺和呼吸困難；觀察病人有無頭痛、煩躁不安、神志改變等肺性腦病的表現(xiàn)O：患者活動(dòng)水平得到改善第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施

P：焦慮：與病情長，療效差有關(guān)I：1.護(hù)士應(yīng)有高度的同情心和責(zé)任心，安慰和體貼患者，消除其緊張、恐懼的心理，認(rèn)真講解疾病可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使其充分認(rèn)識疾病的嚴(yán)重性，配合治療和護(hù)理2.通過進(jìn)行有針對性的心理護(hù)理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁O：患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施

P：睡眠形態(tài)紊亂：與夜間咳嗽頻繁，呼吸不暢有關(guān)I：1.評估具體原因，睡眠型態(tài)，如入睡困難、易醒等

2.減少影響病人睡眠的相關(guān)因素，使用鎮(zhèn)咳止喘藥物

3.減少白天的睡眠，夜間病人睡眠時(shí)，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠

4.保證病人的舒適

5.減少睡眠的潛在損傷因素，如加床欄，解除病人恐懼O：患者現(xiàn)夜間睡眠良好第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施

P：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與食欲減低，不思飲食有關(guān)I：1.向患者講解飲食治療的重要性，指導(dǎo)其低鹽低脂飲食，進(jìn)食高熱量、高蛋白高維生素、易消化的食物，少量多餐

2.指導(dǎo)病人保持口腔清潔舒適，增進(jìn)食欲

3.為患者提供整潔、安靜的進(jìn)食環(huán)境，減少不良刺激，避免進(jìn)食時(shí)進(jìn)行治療護(hù)理O：患者營養(yǎng)狀況保持良好第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施

P：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)I：

1.每2小時(shí)給病人翻身一次，按摩局部骨隆突處，并注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚；2.保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑；3.注意合理進(jìn)食，加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力；4.每天按時(shí)巡視，床頭交接班O：患者現(xiàn)皮膚完好，未發(fā)生壓瘡第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能鍛煉通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，緩解氣道塌陷。方法：用鼻吸氣，縮唇做吹口哨樣緩慢呼氣，在不感到費(fèi)力的情況下，自動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸頻率、呼吸深度和縮唇程度。閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮唇緩慢呼氣，吸呼比為1：2或1：3，縮唇呼吸第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天呼吸功能鍛煉患者取立位，體弱者也可取坐位或仰臥位，上身肌群放松做深呼吸一手放于腹部一手放于胸前，吸氣時(shí)盡力挺腹，也可用手加壓腹部，呼氣時(shí)腹部內(nèi)陷，盡量將氣呼出，一般吸氣2s，呼氣4～6s。吸氣與呼氣時(shí)間比為1∶2或1∶3。用鼻吸氣，用口呼氣要求緩呼深吸，不可用力，每分鐘呼吸速度保持在7～8次左右，開始每日2次，每次10～15min腹式呼吸第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天健康教育1、疾病知識指導(dǎo)：使病人了解COPD相關(guān)知識。勸導(dǎo)病人戒煙，避免粉塵和刺激性氣體的吸入，指導(dǎo)病人及時(shí)增減衣物，避免感冒受涼。2、康復(fù)訓(xùn)練：制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃，選擇步行，慢跑等體育鍛煉。在潮濕、大風(fēng)、嚴(yán)寒氣候時(shí)，避免室外活動(dòng)。3、飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白、高維生素的飲食。餐后避免平臥，避免進(jìn)食產(chǎn)氣食物，如豆類、啤酒、馬鈴薯等，避免引起便秘的食物，如油煎食物