甲狀腺危象的觀察及護理查房問題

甲狀腺危象的觀察及護理主講人：11相關知識(Relatedknowledge)概述甲狀腺危象(thyroidcrisis)是甲狀腺功能亢進癥（甲亢）病情急劇惡化，導致全身代謝嚴重紊亂，心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)功能出現(xiàn)的嚴重障礙。甲狀腺危象常危及生命，如診斷和搶救措施不及時，死亡率約為20%～50%；即使診斷治療及時，約5%～15%的病人也難以幸免于難。臨床表現(xiàn)發(fā)熱，體溫＞39℃，皮膚潮紅，大汗淋漓心動過速（140~240/分），心律失常，脈壓增大，部分患者可發(fā)生心衰或休克食欲減退，惡心，嘔吐及腹瀉，部分患者伴有黃疸和肝功能損傷。煩躁不安，激動，定向異常，焦慮、幻覺，嚴重者可出現(xiàn)譫忘和昏迷。少部分中老年病人表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、虛弱無力、反射降低、心率慢、脈壓小，最后陷入昏迷而死亡。多食誘發(fā)原因主要誘因為：精神刺激；感染；隨便停藥；手術；放射性同位素碘治療前，未做好準備工作。本病可危及生命，病死率極高，必須及早防治。診斷依據(jù)危象前期危象期體溫：

39℃>39℃心率：

120~150次/分＞160次/分出汗：

多汗汗淋神志：

煩躁、嗜睡、躁動譫安昏睡昏迷消化道：食欲不振惡心、嘔吐大便：次數(shù)增多腹瀉體重：

降至40~45公斤以下?lián)尵却胧└叨戎匾?，有效消除病因。為患者補充血容量，避免心力衰竭。應用碘劑、抗甲狀腺藥物、抗心力衰竭藥物等。積極預防感染和并發(fā)癥，做好術前準備。22觀察及護理(Observationandnursing)護理評估健康史：詢問甲狀腺腫大的時間、過程，有無地區(qū)性，是否長期服用硫脲類、保泰松、磺胺及含碘藥物等。身體狀況：估計甲狀腺腫大的程度，伴隨的身心狀況，有無壓迫癥狀。輔助檢查：甲狀腺功能測定、放射性核素掃描等。社會、心理狀況：患者是否因甲狀腺腫大影響外觀而產(chǎn)生自卑心理或因壓迫癥狀而產(chǎn)生恐懼等。術前護理1.基礎護理術前為患者提供安靜舒適的環(huán)境;控制高磷食物(牛奶與蛋黃等)，給予高鈣低磷食物(豆制品與海味等)，忌辛辣等刺激食物;術前指導患者進行頭頸部體位訓練，以減輕術中不適;加強咳嗽訓練，告知患者術后咳嗽是甲狀腺術后出血的誘因;強調(diào)戒煙的重要性;并注意術前各項檢查結果的回報，發(fā)現(xiàn)問題及時告知醫(yī)師。術前護理2.術前用藥遵醫(yī)囑用藥，不可自行減量或停服，并注意觀察藥物的療效及副作用。警惕粒細胞缺乏癥，定期復查血象。如伴有發(fā)熱、咽痛、皮疹等疑有粒細胞缺乏癥時，須立即停藥；服用碘劑時，掌握準確劑量，并觀察中毒及過敏反應，如出現(xiàn)不良反應，立即停藥并立即通知醫(yī)生處理。術后護理嚴密觀察病情：監(jiān)測生命體征，持續(xù)心電監(jiān)護，全身麻醉患者應予持續(xù)低流量吸氧；記錄脈搏呼吸與血氧飽和度，保持呼吸道通暢；發(fā)現(xiàn)患者高熱脈快次而弱，并有神經(jīng)循環(huán)與消化系統(tǒng)功能紊亂等，需立刻吸氧，建立靜脈通道；術后護理2.基礎護理:患者清醒與血壓穩(wěn)定后頭高腳低位；病情穩(wěn)定后半臥位，以降低切口張力，減輕牽拉痛，預防誤吸；告知患者術后少講話，避免頸部劇烈活動，指導患者如何保護頸部及傷口;術后進溫涼流質(zhì)，少量慢咽，避免頸部血管擴張，術后咳痰不暢者，應幫助與鼓勵其咯痰，必要時予霧化吸入，床邊置吸痰設備以急用。術后護理3.切口引流護理:術后切口有(膠片或膠管)引流的，注意觀察引流液的顏色性質(zhì)與量；引流管是否脫落扭曲或堵塞，詳細記錄，術后1-2d拔除。4.疼痛的護理:置冰袋于頸部以減輕腫脹，增加舒適感必要時予止痛藥物。術后護理5.發(fā)熱護理：密切關注患者的體溫變化,定時為患者測量體溫,如果患者出現(xiàn)高熱,可給予物理降溫(敷冰袋等)和藥物降溫(退燒藥),若患者出現(xiàn)低熱,可用酒精擦拭身體,從而維持患者的正常體溫。術后護理6.心理護理：甲狀腺危象是一種嚴重疾病,死亡率較高,患者普遍存在恐懼、緊張等不良情緒,護士應與患者積極、主動溝通,向患者介紹治療成功的病例,從而疏導患者的不良情緒,促進臨床工作的順利開展。預防術后并發(fā)癥護士應注意觀察患者的嘔吐物及腹瀉物的性質(zhì),并做好記錄。對于嚴重嘔吐的患者,應觀察其有無吸入性肺炎；對于嚴重腹瀉的患者,應注意護理患者的肛門。為了預防壓瘡,應定時為患者翻身,并及時更換衣物及床單。33出院指導(Healthguidance)出院指導預防復發(fā):出院后除堅持服藥外，要定期到本科或門診隨訪；每隔30～40d復查血象、甲功一次、查肝、腎功一次；穩(wěn)定情緒，并指出焦慮、恐懼、驚嚇、情緒不穩(wěn)及持久的精神緊張、情緒過分激動可使病情易于復發(fā)；出院指導指導患者在工作中要進行自我調(diào)節(jié)、消除精神壓力，保持情緒穩(wěn)定；減少心臟負擔,合理安排日常生活、不熬夜、保證充足的休息和睡眠；對突眼患者，囑其保護好角膜、結膜，睡前涂眼膏或眼藥水，防止感染，外出時戴墨鏡；避免陽光和風、沙、灰塵的污染刺激，指導患者每天做眼球運動，以改善眼肌功能。

贈送以下課件跳水是中國體育運動項目的強項之一，但是在俄國作家列夫·托爾斯泰的筆下，跳水卻有著完全不同的意義，讓我們走進小說《跳水》。17跳水第一課時第二課時

列夫·托爾斯泰，19世紀末20世紀初俄國最偉大的文學家，也是世界文學史上最杰出的作家之一，他的文學作品在世界文學中占有第一流的地位。代表作有《安娜·卡列尼娜》《戰(zhàn)爭與和平》《復活》以及自傳體小說三部曲《幼年》《少年》《青年》等。第一課時sìwéihǔzīliě我會認朗讀課文掃清障礙肆桅桿唬嚇齜咧嘴撕瞄開準sīmiáo牙放肆帽桅鉤扭咧艙我會寫sōuhánɡsìmàowéisīdòuhǔɡōuniǔliěcānɡōumiáo航逗唬瞄艘撕鷗左右結構半包圍結構艘肆航桅唬鉤艙逗帽撕扭咧鷗瞄識字方法加一加：木+危=桅字謎識字：

虎口邊唬識字方法換一換：例圖片識字：

瞄咧咧開sōu艘造句：一艘小船在湖面劃行，十分愜意。注意這里是“叟”。易寫錯肆sì造句：雪花像綻放的禮花，天地間肆意地飄灑。注意這里是兩橫。船艙跳水比賽識字游戲嗚咽醒悟頂端逃脫放肆桅桿詞語解釋他的怪異舉動引得我們哈哈大笑。哈哈大笑：形容開懷地大笑起來。本文指小猴子模仿人的動作，逗得大家大笑起來。哭笑不得：哭也不是，笑也不是。形容處境尷尬，不知如何是好。本文指船長的兒子對猴子的行為感到哭笑不得。猴子把小孩的帽子掛在桅桿上，孩子們哭笑不得。默讀課文，想想這個故事的起因、經(jīng)過和結果，把下面的內(nèi)容填寫完整，再講講這個故事。（課后第一題）水手拿猴子取樂猴子戲弄孩子，孩子走上橫木船長命令孩子跳水，孩子得救結果經(jīng)過起因整體感知故事中水手們的表現(xiàn)如何推動情節(jié)的發(fā)展？船長的辦法又好在哪里呢？下節(jié)課我們一起去研讀！yìsōuhángchuán

miáozhǔnhǎiōu（）（）gèngjiāfàngsìsīyǎodòulè（

）

（）課堂演練一、讀拼音，寫詞語。撕咬逗樂一艘航船瞄準海鷗更加放肆艘顆頂只條支根塊一（）帽子一（）猴子一（）橫木一（）甲板一（）帆船一（）炮彈一（）繩子一（）步槍頂只根塊艘顆條支一、選擇合適的詞語填空。三、根據(jù)課文內(nèi)容填空?！疤边@個故事發(fā)生在一艘環(huán)游世界正往回航行的輪船上，船上有船長、水手、孩子和猴子。由于水手拿猴子（），使猴子很（）；猴子放肆起來就去（）；孩子就去（）猴子，一直追到了（），處境非常危險，船長看到了就（）孩子跳水，使孩子脫險，最后得救了。取樂放肆拿孩子的帽子追桅桿頂端逼

上節(jié)課，我們學習了“跳水”這課的生字，詞語，初步感知了本文的主要內(nèi)容，這節(jié)課讓我們繼續(xù)走進文本，感知猴子、孩子、船長之間的“精彩片段”！第二課時

閱讀課文第一段，思考：這段寫了什么內(nèi)容？從哪些地方看出猴子非常放肆？猴子為什么會放肆起來？互動課堂

這一天風平浪靜，水手們都在甲板上。進行環(huán)境描寫，為下文“跳水”做鋪墊。故事起因一只猴子在人群里鉆來鉆去，模仿人的動作，惹得大家哈哈大笑。它顯然知道大家拿它來取樂，因而更加放肆起來。......水手拿猴子取樂，猴子更加放肆。

課文多次描寫水手們的“笑”，把相關語句找出來，說說這幾次“笑”與故事情節(jié)發(fā)展的聯(lián)系。(課后第二題)故事經(jīng)過猴子忽然跳到他面前，摘下他的帽子戴在自己頭上，很快地爬上了桅桿。突發(fā)狀況，讓人意想不到。很快地迅速、敏捷水手們又大笑起來，只有那個孩子哭笑不得，眼巴巴地望著猴子坐在桅桿的第一根橫木上。生氣無奈~~~~~~~~~~~~~~~~~~~水手們的大笑刺激了孩子的情緒孩子嚇唬它，朝著它大喊大叫。猴子不但不理，還撕的更兇了。表示遞進關系，突出猴子的放肆。……不但……還……他不但不聽同學的勸告，還變得變本加厲。水手們笑得更歡了，孩子卻氣得臉都紅了。他脫了上衣，爬上桅桿去追猴子。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~他們的笑聲加上猴子的戲弄，使得孩子更加生氣，致使孩子做出沖動的舉動——爬上桅桿去追猴子。水手們笑得更歡了，孩子卻氣得臉都紅了。他脫了上衣，爬上桅桿去追猴子。此時孩子可能在想些什么呢？我太沒有面子了，我一定要追上這只可惡的猴子，搶回帽子。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~———————————水手們的笑

推動了情節(jié)發(fā)展“你逃不了！”孩子一邊追趕一邊喊。突出孩子要追上猴子拿回帽子的決心和信心。讀句子，一邊讀一邊想象當時的畫面。

爬到了桅桿的頂端，它用后腳勾住繩子，把帽子掛在最高的那根橫木的一頭，然后坐在桅桿的頂端，扭著身子，齜牙咧嘴做著怪樣。猴子越來越放肆，孩子忍無可忍。孩子氣極了，他的手放開了繩子和桅桿，張開胳膊，搖搖晃晃地走上橫木去取帽子。這時候，甲板上地水手全都嚇呆了。處境危險~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~水手們的表現(xiàn)說明了孩子處境的危險。孩子只要一失足，直摔到甲板上就沒命了。即使他走到橫木上拿到了帽子，也難以回轉身來。有個人嚇得大叫了一聲，孩子聽到叫聲往下一望，兩條腿不由得發(fā)起抖來。突出孩子進退兩難，處境危險。千鈞一發(fā)危在旦夕迫在眉睫萬分危急詞語積累（哪些詞語可以用來形容孩子的處境）正在這時候，船長從船艙里出來，手里拿著一支槍，立刻瞄準兒子，道：“向海里跳！快！不跳我就開槍了！”“向海里跳！不然我就開槍了！”說一說父親此時的心情。擔心焦急故事結果正在這時候，船長從船艙里出來，手里拿著一支槍，立刻瞄準兒子，道：“向海里跳！快！不跳我就開槍了！”“向海里跳！不然我就開槍了！”故事結果說明船長說話語氣的強硬，逼迫孩子跳水的決心。用五個“！”和兩次“開槍”有什么意義？撲通一聲，孩子像顆炮彈一樣扎進了海里。二十來個勇敢的水手已經(jīng)跳進了大海。等孩子一上來，水手們就立刻抓住了他，把他救上了甲板。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~這兩句對水手的描寫表明了事情的結局——孩子得救了。在那個危急時刻，船長是怎么想的？他的辦法好在哪里？(課后第三題)因為發(fā)現(xiàn)自己的兒子處境危險，如果孩子橫木上走回去，就有跌下來的危險，摔到甲板上必然粉身碎骨，沒有生還的可能；而跳入水中，既不會傷害到身體，又有水性好的水手們能迅速地打撈他，使他能夠脫離危險。從當時的情形來看，跳水是最好的辦法。這是船長的思維過程。如果孩子沒有跳水，父親會不會開槍？為什么？船長不會真的開槍。他說開槍只是為了嚇唬孩子，讓他盡快地跳入海里，因為這樣是唯一拯救他的辦法。你認為這是一個怎樣的父親？臨危不懼當機立斷急中生智討論：當孩子被救上來后，你想對孩子說些什么？為了一點兒面子，險些失足摔傷，真是太不應該了。做錯了事要及時回頭，不要怕被人笑話。

再讀課文，文中的水手、猴子、孩子、船長是怎樣聯(lián)系在一起的？水手取樂猴子逗、追孩子命令跳水船長孩子得救起因：眾水手拿猴取樂經(jīng)過：猴子戲弄孩子，孩子走上橫木結果：船長命令孩子跳入水中，