急性白血病的護(hù)理及臨床診斷

急性白血病的護(hù)理查房病例介紹2床何少貞，女，62歲，因“確診急性髓系白血病1月余，咳嗽伴發(fā)熱2天”于2018-07-0409:05收入本區(qū)。現(xiàn)病史：患者1月余前因雙下肢水腫，伴發(fā)熱，間中咳嗽、咳痰，到我院就診，查骨髓涂片示“急性髓系白血病骨髓像”。2018-06-08予TA(吡柔比星30mgd1－3，阿糖胞苷0.2d1－5)方案化療，化療后骨髓抑制，予抗感染、成分輸血等治療，2018-06-25復(fù)查骨髓涂片示“AML-NR”，未繼續(xù)化療，患者及家屬要求出院。2天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，體溫最高39.8℃，無(wú)胸悶、氣喘，無(wú)嘔吐、腹瀉，無(wú)鼻衄及牙齦出血，無(wú)濃茶樣尿及血尿，無(wú)黑便及血便，為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診，門(mén)診擬“急性髓系白血病”收入我科。起病以來(lái)，精神、睡眠、食欲一般，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。病例介紹既往史：平素體健，否認(rèn)“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病”、“腦梗塞”、“腎病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，有輸血史。個(gè)人史：原籍地出生、長(zhǎng)大，否認(rèn)曾到血吸蟲(chóng)、瘧疾等傳染病疫區(qū)，否認(rèn)傳染病接觸史，否認(rèn)腎性毒物、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)嗜煙，無(wú)嗜酒，否認(rèn)吸毒、性病、冶游史。月經(jīng)史：已絕經(jīng)多年，絕經(jīng)后無(wú)陰道異常流血、流液。婚育史：已婚，適齡結(jié)婚，配偶體健，已育，家人體健。家族史：家族中無(wú)類似病者，否認(rèn)家族遺傳病史。病例介紹體格檢查：入院體查：T:38.3℃ P:125次/分 R:20次/分 BP:105/56mmHg，其它無(wú)特殊的，專科體查：中度貧血貌，皮膚、粘膜稍蒼白、毛發(fā)色澤正常、舌體、甲床無(wú)蒼白，無(wú)杵狀指。全身皮膚未見(jiàn)瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑，齒齦、口腔粘膜及鼻粘膜無(wú)出血，各關(guān)節(jié)無(wú)腫痛，眼結(jié)膜無(wú)出血，鞏膜無(wú)黃染。皮膚、口腔、咽峽及肛門(mén)等部位無(wú)壞死性潰瘍、膿腫及其他感染灶。各淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，肝、脾無(wú)腫大，無(wú)胸骨及其他骨骼壓痛及腫塊。雙下肢中度水腫。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3.53*10^9/L，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.69 *10^9/L，血紅蛋白47.00g/L，血小板122*10^9/L，急診生化：鈉134.00mmol/L，鈣1.99mmol/L，降鈣素原0.33ng/ml，肝功能：總蛋白47.30g/L，白蛋白24.60g/L，隱血試驗(yàn)：陽(yáng)性(+)，腎功能、止凝血功能、術(shù)前四項(xiàng)、尿常規(guī)大致正常。胸部CT：1、“考慮雙肺炎癥，左下肺、右上肺病灶較密實(shí)”復(fù)查，與2018-06-19圖像對(duì)比，右中肺、左下肺病灶較前吸收，右下肺病灶較前稍增多；余較前變化不大。2、主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈硬化。3、“心包、左側(cè)胸腔少量積液”復(fù)查，與前片比較，上述積液已吸收。4、心臟稍增大。5、右側(cè)乳腺區(qū)結(jié)節(jié)伴鈣化，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)稍大，較前變化不大。病例介紹診斷：1.急性髓系白血病2.肺部感染治療：1.完善三大常規(guī)、肝腎功能、骨髓穿刺等檢查。2.予抗感染、營(yíng)養(yǎng)、支持擇期化療。病例介紹患者入院后訴間中咳嗽、咳痰，無(wú)畏寒、發(fā)熱。予2018/7/5行骨髓穿刺術(shù)。于2018/7/9行靜脈化療?；煼桨笧椋篗A方案，具體劑量：米托蒽醌10mgd1-3,5mgd4+阿糖胞苷0.2gd1-7定義急性白血?。菏枪撬柚挟惓５脑技?xì)胞（白血病細(xì)胞）大量增殖并浸潤(rùn)各器官、組織，使正常造血受抑制。分類急性淋巴細(xì)胞白血?。篖1、L2和L3型急性非淋巴細(xì)胞白血病：M0、M1、M2、M3、M4、M5、M6、M7一、臨床表現(xiàn)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病浸潤(rùn)有關(guān)1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血貧血貧血往往是首發(fā)癥狀，且呈進(jìn)行性，主要是由于正常紅細(xì)胞生成減少。其特點(diǎn)為：①約半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血；②呈正細(xì)胞正色素性貧血貧血返回1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血發(fā)熱主要為成熟粒細(xì)胞減少或缺乏，免疫功能降低所致的感染而引起其特點(diǎn)為：①半數(shù)的病人以發(fā)熱為早期表現(xiàn)；②熱度：可為低熱、亦可高達(dá)39～40℃以上；③感染部位：全身各部，但以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見(jiàn)，肺部感染、肛周炎和肛周膿腫亦常見(jiàn)；④病原菌：最常見(jiàn)的致病菌為G-桿菌，疾病后期常伴真菌感染發(fā)熱感染（急白）返回1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血出血主要為血小板減少引起，其次為凝血機(jī)制障礙其特點(diǎn)為：①近40%患者以出血為早期表現(xiàn)；②部位：全身各部，但以皮膚粘膜、牙齦、鼻腔出血，月經(jīng)過(guò)多為主；嚴(yán)重者可致眼底出血和顱內(nèi)出血③急早粒易并發(fā)DIC出血返回1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)貧血發(fā)熱出血返回急性白血病1、與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn)2、與白血病浸潤(rùn)有關(guān)與白血病浸潤(rùn)有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：多為輕至中度，巨脾罕見(jiàn)。淋巴結(jié)腫大頸部淋巴結(jié)（急白）與白血病浸潤(rùn)有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛也可出現(xiàn)其他骨關(guān)節(jié)的疼痛胸骨壓痛與白血病浸潤(rùn)有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：在眼眶部位可出現(xiàn)粒細(xì)胞肉瘤或綠色瘤，引起眼球突出、復(fù)視、失明與白血病浸潤(rùn)有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：齒齦浸潤(rùn)，增生、腫脹皮膚真皮結(jié)節(jié)與白血病浸潤(rùn)有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):

頭痛、頭暈，嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，重者抽搐、昏迷，常發(fā)生于緩解期的兒童急淋與白血病浸潤(rùn)有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):6.睪丸浸潤(rùn)：一側(cè)無(wú)痛性腫大,常發(fā)生于幼兒或青年急淋緩解期。易致髓外復(fù)發(fā)。與白血病浸潤(rùn)有關(guān)1.肝.脾.淋巴結(jié)腫大：2.骨骼和關(guān)節(jié)：3.眼部：4.口腔和皮膚：5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNS-L):6.睪丸浸潤(rùn)：7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現(xiàn)。二、輔助檢查（一）、血象1.白細(xì)胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正常或減低。原始和（或）幼稚細(xì)胞30%~90%。2.正細(xì)胞貧血3.不同程度的血小板減少。二、輔助檢查（一）、血象（二）、骨髓象1.是診斷白血病的重要依據(jù)2.有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主3.白血病裂孔現(xiàn)象4.正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少5.急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見(jiàn)Auer小體二、輔助檢查（一）、血象（二）、骨髓象（三）、血尿酸：化療期間增加，乃因大量白血病細(xì)胞化療破壞所致三、處理要點(diǎn)（一）、對(duì)癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理白細(xì)胞淤滯癥血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過(guò)高的白細(xì)胞化療藥物和水化預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥三、處理要點(diǎn)一、對(duì)癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（2）防治感染保證病人爭(zhēng)取有效化療或進(jìn)行骨髓移植、降低死亡率的關(guān)鍵之一有效抗生素使用三、處理要點(diǎn)一、對(duì)癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb＞80g/L白細(xì)胞淤積時(shí)不宜立即輸紅細(xì)胞三、處理要點(diǎn)一、對(duì)癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血濃縮血小板懸液，血小板＞20×109/L三、處理要點(diǎn)一、對(duì)癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血（5）防治尿酸性腎病多飲水或給予靜脈補(bǔ)液堿化尿液和口服別嘌呤醇三、處理要點(diǎn)（一）、對(duì)癥支持治療（1）高白細(xì)胞血癥的緊急處理（2）防治感染（3）改善貧血（4）防治出血（5）防治尿酸性腎?。?）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)三、處理要點(diǎn)（一）、對(duì)癥支持治療（二）、化學(xué)藥物治療分兩個(gè)階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療誘導(dǎo)緩解治療的起始階段聯(lián)合化療，在較短時(shí)間內(nèi)獲得完全緩解方案：VP：長(zhǎng)春新堿＋潑尼松（2-3周）DVLP：長(zhǎng)春新堿＋柔紅霉素＋門(mén)冬酰胺酶＋潑尼松（共4周）DA：阿糖胞苷＋柔紅霉素（7天）三、處理要點(diǎn)（一）、對(duì)癥支持治療（二）、化學(xué)藥物治療分兩個(gè)階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療緩解后治療目的是繼續(xù)消滅體內(nèi)殘存的白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解期，爭(zhēng)取治愈。方法是：用原誘導(dǎo)方案鞏固2～4個(gè)療程，以后每月強(qiáng)化治療一次。急淋和急非淋分別共計(jì)治療3～4年和1～2年急淋間歇期維持治療：6-巰基嘌呤和甲氨蝶呤交替長(zhǎng)期口服三、處理要點(diǎn)（一）、對(duì)癥支持治療（二）、化學(xué)藥物治療分兩個(gè)階段即誘導(dǎo)緩解和緩解后治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治防治：緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤、阿糖胞苷可加用地塞米松：防治急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎顱部放射線照射和脊髓照射護(hù)理診斷1、活動(dòng)無(wú)耐力：與大量、長(zhǎng)期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。2、體溫過(guò)高：與正常粒細(xì)胞減少、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān)。3、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高有關(guān)。4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。5、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。護(hù)理措施2、體溫過(guò)高：與正常粒細(xì)胞減少、腫瘤細(xì)胞代謝亢進(jìn)或呼吸道感染有關(guān)。1）病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者體溫變化，并注意相關(guān)癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等2）預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定期消毒；注意保暖，限制探視人數(shù)及次數(shù)，如白細(xì)胞≤0.5*109/L，應(yīng)給予保護(hù)性隔離，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則3）做好基礎(chǔ)護(hù)理：保持口腔、皮膚、肛周清潔護(hù)理診斷3、預(yù)感性悲哀：與擔(dān)心治療效果差、死亡率高有關(guān)。1）耐心傾聽(tīng)患者主訴，鼓勵(lì)患者表達(dá)出內(nèi)心的感受2）向患者說(shuō)明長(zhǎng)期的負(fù)面情緒會(huì)反而會(huì)加重疾病，不利于治療與護(hù)理3）向患者介紹治愈的典型病例4）根據(jù)體力做些有益的事情，提高生存信心5）囑家屬多關(guān)心、陪伴與安慰病人護(hù)理措施4、潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。1）選擇深靜脈留置導(dǎo)管進(jìn)行注射藥液以保護(hù)血管，并做好導(dǎo)管護(hù)理2）骨髓抑制的預(yù)防與處理：定期檢查血象，每次療程結(jié)束復(fù)查骨髓象，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生正確用藥3）消化道反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理：安排良好的就餐環(huán)境，避免在治療前后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食，避免飯后立即平臥。必要時(shí)，遵醫(yī)囑使用止吐藥物4）減慢化療藥物滴速，多飲水，加快藥物的代謝生活指導(dǎo)1、飲食：富含高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化、少渣軟食。避免刺激性的和過(guò)硬粗糙的食物，防止口腔黏膜損傷。多飲水，多吃蔬菜水果，保持排便通暢2、休息與活動(dòng)：保證充足睡眠與休息，適當(dāng)鍛煉，如散步，打拳等提高機(jī)體免疫力3、皮膚護(hù)理：剪短指甲，勿抓搔皮膚，沐浴水溫37-40°C為宜，以防水溫過(guò)高促進(jìn)血管擴(kuò)張，加重皮下出血4、口腔護(hù)理：多漱口，保持口腔清潔，防止感染，勿剔牙，刷牙用軟毛刷，經(jīng)常觀察口腔有無(wú)出血癥狀用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥物定期化療并注意有無(wú)副作用的出現(xiàn)對(duì)癥治療（出血、感染、氣促等）堿化尿液康復(fù)指導(dǎo)良好心態(tài)，配合治療豐富營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充體能出血觀察，及早預(yù)防感染觀察，合理用藥出現(xiàn)發(fā)熱，做好處理注意衛(wèi)生，保護(hù)隔離堅(jiān)持服藥，觀察療效有害物質(zhì)，避免接觸注意休息，避免勞累病情變化，及時(shí)就醫(yī)

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)新課導(dǎo)入第1課時(shí)今天這節(jié)課我們將跟著葉圣陶爺爺?shù)秸憬慕鹑A去旅游，讓我們即刻出發(fā)吧！17記金華的雙龍洞記，即記錄的意思。本文是一篇游記，游記就是記錄旅行的見(jiàn)聞和感受的文章，一般是按照游覽的先后順序?qū)懙模步幸撇綋Q景。作者游覽過(guò)程示意圖路上（）（）（）（）出洞洞口外洞孔隙內(nèi)洞初讀課文自由朗讀課文，要求讀準(zhǔn)字音，將句子讀通順。字詞學(xué)習(xí)浙江一簇臀部漆黑蜿蜒浙江羅店杜鵑狹窄

森郁肩背移動(dòng)額角登陸石鐘乳石筍變化多端上源zhècùtúnqīwānyán

zhèluódùjuānzhǎiyù

jiānyíélùrǔ

sǔnduānyuán結(jié)構(gòu)：部首：書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)：“浙”，形聲字，左邊是“氵”，右邊是“折”。不要多寫(xiě)一點(diǎn)。zhè浙左右氵重難點(diǎn)字書(shū)寫(xiě)指導(dǎo)結(jié)構(gòu)：部首：rǔ乳左右乛蜿蜒wānyán這個(gè)詞并不陌生，你之前在哪兒見(jiàn)過(guò)？遠(yuǎn)看長(zhǎng)城，它像一條長(zhǎng)龍，在崇山峻嶺之間蜿蜒盤(pán)旋?！膀暄选笔鞘裁匆馑?？它是“蟲(chóng)字旁”，意思是形容像蟲(chóng)一樣彎彎曲曲延伸的樣子。這篇課文中“蜿蜒”形容的是什么呢？首先當(dāng)然是蜿蜒在洞頂?shù)碾p龍，一條黃龍，一條青龍。你發(fā)現(xiàn)了什么？雙龍洞因此而得名。課文解讀自由讀第2自然段，邊讀邊思考：作者見(jiàn)到了哪些景物？這些景物有什么特點(diǎn)？粉紅色的山，各色的映山紅，再加上或濃或淡的新綠，眼前一片明艷。誰(shuí)能用一個(gè)詞語(yǔ)概括路上景物的特點(diǎn)？明艷作者對(duì)溪流的描寫(xiě)很有情趣，你能找出相關(guān)的句子嗎？隨著山勢(shì)，溪流時(shí)而寬，時(shí)而窄，時(shí)而緩，時(shí)而急，溪聲也時(shí)時(shí)變換調(diào)子。你能找出句中的反義詞嗎？寬窄緩急你認(rèn)為這句話運(yùn)用了什么修辭手法？寫(xiě)出了作者怎樣的心情？排比、擬人愉快、期待隨著山勢(shì)，溪流時(shí)而寬，時(shí)而窄，時(shí)而緩，時(shí)而急，溪聲也時(shí)時(shí)變換調(diào)子。讀完句子，你體會(huì)到了什么？溪流在不斷地發(fā)生變化。根據(jù)例句仿寫(xiě)句子。隨著山勢(shì)，溪流時(shí)而寬，時(shí)而窄，時(shí)而緩，時(shí)而急，溪聲也時(shí)時(shí)變換調(diào)子。隨堂練習(xí)

月亮在云朵里穿行，時(shí)而明，時(shí)而暗，時(shí)而快，時(shí)而慢，好像在跟我們捉迷藏呢！動(dòng)物園里的小猴子，時(shí)而跳到假山上，時(shí)而爬到樹(shù)干上，時(shí)而向游人要吃的，時(shí)而躺在那兒懶洋洋地曬著太陽(yáng)，太可愛(ài)了！

這節(jié)課我們跟隨著葉圣陶爺爺?shù)哪_步前往金華的雙龍洞，一路上欣賞著明艷的春景，聆聽(tīng)著溪流歡快的調(diào)子，多么愜意呀！下節(jié)課我們將繼續(xù)前行，一睹雙龍洞的風(fēng)采！課堂小結(jié)第2課時(shí)課文哪幾個(gè)自然段寫(xiě)了作者游雙龍洞？精讀課文第4～7自然段邊讀邊思考：課文的第4～7自然段寫(xiě)了哪些景點(diǎn)？這些景點(diǎn)分別給你留下了怎樣的印象？?jī)?nèi)洞洞口外洞孔隙這些景點(diǎn)中最令你好奇、難忘的是哪兒？孔隙什么是孔隙？孔：小洞，窟窿。隙：裂縫?？紫毒褪侵缚吡?、狹小的縫。從“孔隙”這個(gè)詞中，你知道孔隙這個(gè)景點(diǎn)的特點(diǎn)是什么嗎？窄小默讀課文第5自然段，思考：作者是怎樣寫(xiě)出孔隙的窄小的？圈畫(huà)出相關(guān)詞句。怎樣小的小船呢？?jī)蓚€(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣小的小船。怎樣小的小船呢？?jī)蓚€(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣小的小船。怎樣的小船呢？?jī)蓚€(gè)人并排仰臥，剛合適，再?zèng)]法容第三個(gè)人，是這樣的小船。說(shuō)一說(shuō)，改動(dòng)前后有什么不一樣？原句的短短兩句話用了4個(gè)“小”字，就是為了突出小船的小。你還從哪兒感覺(jué)到小船的??？并排仰臥再?zèng)]法容

作者沒(méi)有用具體的數(shù)字寫(xiě)孔隙的窄小，而是用小船的小表現(xiàn)出了孔隙的窄小。小結(jié)我懷著好奇的心情獨(dú)個(gè)兒仰臥在小船里，自以為從后腦到肩背，到臀部，到腳跟，沒(méi)有一處不貼著船底了，才說(shuō)一聲“行了”，船就慢慢移動(dòng)。后腦肩背臀部腳跟你有什么發(fā)現(xiàn)？這些詞語(yǔ)都和身體有關(guān)。從這樣細(xì)致具體的描寫(xiě)中，你感受到了什么？孔隙的窄小?！砸詾閺暮竽X到肩背，到臀部，到腳跟，沒(méi)有一處不貼著船底了……作者寫(xiě)他通過(guò)孔隙時(shí)的見(jiàn)聞和感受，如小到只能容納兩人并排仰臥的船，幾乎與他擦身而過(guò)的山石，表現(xiàn)出了孔隙的窄小。當(dāng)然，孔隙的“小”是相對(duì)于外洞和內(nèi)洞的寬大來(lái)說(shuō)的。小結(jié)作者是用常見(jiàn)的事物和自己游覽的感覺(jué)，把景物的特點(diǎn)寫(xiě)具體的，讀后讓人印象深刻，仿佛身臨其境。自主感悟雙龍洞的其他幾個(gè)景點(diǎn)又是怎么寫(xiě)的呢？請(qǐng)大家運(yùn)