24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖（ambulatoryelectrocardiograph,AECG）是指長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)記錄的體表心電圖，1961年由美國(guó)。血@口」小0人?「發(fā)明問世，迄今臨床中仍廣泛將其稱為“Holter”。它能長(zhǎng)時(shí)程連續(xù)、動(dòng)態(tài)記錄心電圖，更易獲得一過性心電變化（心律失常、心肌缺血），有助于明確癥狀與心電圖改變和生活狀態(tài)的關(guān)系，能對(duì)心律失常和心肌缺血做出定量分析，明確發(fā)生規(guī)律，指導(dǎo)治療、估測(cè)預(yù)后。一、動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)的基本構(gòu)成動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)包括記錄器、電極、導(dǎo)聯(lián)線和回放分析系統(tǒng)。記錄器是核心部分，是通過導(dǎo)聯(lián)線與受檢者相連的、隨身攜帶的心電信息采集和存儲(chǔ)設(shè)備。隨著電子學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的進(jìn)步，記錄器的記錄介質(zhì)從盒式磁帶發(fā)展為電子硬盤、閃存卡和電子優(yōu)盤。由于閃光卡存儲(chǔ)器的體積小，耗電低，具有記憶功能，克服了斷電后數(shù)據(jù)丟失的缺點(diǎn)，成為目前臨床上普遍應(yīng)用的記錄器。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為電子優(yōu)盤存儲(chǔ)器是今后發(fā)展的方向?；胤欧治鱿到y(tǒng)采用性能良好的計(jì)算機(jī)或心電工作站通過專用的動(dòng)態(tài)心電圖分析軟件瀏覽分析所記錄的心電圖形。監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)由單道、3導(dǎo)聯(lián)發(fā)展到了12導(dǎo)聯(lián)同步實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。.雙極導(dǎo)聯(lián)目前在國(guó)內(nèi)普遍應(yīng)用的是模擬常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的雙極導(dǎo)聯(lián)，常用模擬導(dǎo)聯(lián)的解剖定位見表7—4—1,最常用的是同步記錄CM1、CM5和MaVF三個(gè)導(dǎo)聯(lián)。表7—4—1動(dòng)態(tài)心電圖雙極導(dǎo)聯(lián)位置導(dǎo)聯(lián)模擬V1（CM1）模擬V2（CM2）模擬V5（CM5）正極右第四肋間胸骨旁2.5cm處左第四肋間胸骨旁2.5cm處左第五肋間腋前線負(fù)極左鎖骨下窩中1/3處右鎖骨下窩中1/3處右鎖骨下窩中1/3處左鎖骨下窩內(nèi)1/3處模擬aVF(MaVF)左腋前線肋緣注：無干電極在右鎖骨下窩外1/3處，或右胸第五肋間腋前線或胸骨下段中部。.Maon-Linkar導(dǎo)聯(lián)隨著記錄器存儲(chǔ)能力提高，同步記錄12導(dǎo)聯(lián)的動(dòng)態(tài)心電圖臨床中應(yīng)用逐漸增加。為連續(xù)記錄患者日?；顒?dòng)時(shí)的心電圖，10個(gè)記錄電極集中在前胸，將常規(guī)體表心電圖記錄電極中的3個(gè)肢體電極和接地電極移至軀干部與肢體連接部位，而稱為Maon-Linkar導(dǎo)聯(lián)。12導(dǎo)聯(lián)同步Holter可以對(duì)心肌缺血進(jìn)行定位診斷如急性下壁、前間壁、前壁、前側(cè)壁、高側(cè)壁、廣泛前壁及心尖部心肌缺血。根據(jù)缺血的部位大致判斷罪犯血管。并對(duì)心律失常進(jìn)行定位診斷，有利于射頻消融術(shù)和臨床意義的評(píng)估。三、動(dòng)態(tài)心電圖的分析技術(shù).柵狀圖是指動(dòng)態(tài)瞬時(shí)變化的RR間期的趨勢(shì)圖。分析系統(tǒng)用一條線段的長(zhǎng)度來表示每個(gè)心動(dòng)周期的RR間期，并畫出RR間期的趨勢(shì)圖，該趨勢(shì)圖以前瞻式掃描心搏的方式作不斷的瞬時(shí)更新。柵狀圖是醫(yī)生監(jiān)視分析結(jié)果和進(jìn)行人機(jī)對(duì)話的分析工具，可以幫助醫(yī)生完成診斷心房顫動(dòng)、傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、逸搏等分析軟件不能自動(dòng)完成的分析功能，是進(jìn)行各種復(fù)雜心律失常分析的重要手段之一。.動(dòng)態(tài)波形疊加圖是指動(dòng)態(tài)的顯示QRS復(fù)合波的瞬時(shí)變化軌跡，以方便操作醫(yī)生隨時(shí)停止掃描并對(duì)其進(jìn)行修正?，F(xiàn)在主要用于分析ST-T形態(tài)及位移。.趨勢(shì)圖是指軟件對(duì)24h數(shù)據(jù)分析后的各種指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)總結(jié)，集中的顯示各項(xiàng)分析指標(biāo)的變化軌跡的圖形。常用的有心率趨勢(shì)圖，R-R間期趨勢(shì)圖，ST段趨勢(shì)圖，室上性心律和室性心律異常事件趨勢(shì)圖等。4．全覽圖是記錄的所有動(dòng)態(tài)心電圖波形的總瀏覽，具有對(duì)每一個(gè)單一的心搏和某一時(shí)段的動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行編輯和修改的功能。.心搏模板是指用來代表一類形態(tài)相似的QRS復(fù)合波形態(tài)的QRS波。有的分析軟件設(shè)計(jì)了Demi某分析功能，將所有心搏的QRS復(fù)合波疊加在一個(gè)模板中，根據(jù)疊加的波形利用模板功能可以分解成多個(gè)模板，然后由操作人員根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)通過靈活的人機(jī)對(duì)話功能進(jìn)行修正。.直方圖是軟件對(duì)24h數(shù)據(jù)分析后以直方圖集中顯示各項(xiàng)心律失常事件分類的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。常用的直方圖有心率直方圖、R-R間期直方圖、N-N間期（指竇性心搏RR間期）直方圖、N-S間期直方圖、N-V間期直方圖、N-N間期比例直方圖和N-N間期延遲直方圖等。7．心率變異性正常情況下，心臟節(jié)律會(huì)隨機(jī)體狀況和晝夜時(shí)間而改變，這種心率的規(guī)則性變化稱為心率變異性（heartratevariability,HRV）。HRV包括時(shí)域和頻域分析的各類數(shù)值和圖譜（心率趨勢(shì)圖、RR間期直方圖和Lorenz散點(diǎn)圖等）。8．心房顫動(dòng)總負(fù)荷是指患者發(fā)生的所有陣發(fā)性心房顫動(dòng)持續(xù)的總時(shí)間占記錄時(shí)間的百分比。9．心率震蕩指正常人在發(fā)生室性早搏后竇性心律先加速，后減速的雙相式變化，這種現(xiàn)象稱為竇性心律震蕩(heartratetuburlence,HRT)。是自主神經(jīng)對(duì)單發(fā)室性早搏后出現(xiàn)的快速調(diào)節(jié)反應(yīng)。它反映了竇房結(jié)的雙向變時(shí)功能。震蕩初始是指室性早搏后竇性心率加速的總和，即室性早搏之后的竇性心率和室性早搏之前的心率之差的百分?jǐn)?shù)。正常參考值：TO<0;TS〉2.5m/RR°TON0和(或)TSW2.5m/RR為異常；心梗后猝死高?；颊叱４嬖谑以绾蟾]律震蕩現(xiàn)象較弱或消失。10.微伏級(jí)T波電交替最初只能應(yīng)用在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)中檢測(cè)，目前采用時(shí)域分析原理檢測(cè)微伏級(jí)T波電交替(Twavealternan,TWA)的新算法一一移動(dòng)平均修正技術(shù)已成功的應(yīng)用于動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)中進(jìn)行T波電交替的檢測(cè)。丁亞人是心律失常危險(xiǎn)性的有力預(yù)測(cè)因子，陽性者有潛在的室性心律失常危險(xiǎn),陰性者危險(xiǎn)低。四、動(dòng)態(tài)心電圖的診斷標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)于心律失常、ST段改變的診斷一般應(yīng)根據(jù)心電圖的診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。由于動(dòng)態(tài)心電圖具有長(zhǎng)時(shí)程連續(xù)記錄、計(jì)算機(jī)定量檢測(cè)分析等特點(diǎn),對(duì)于心律失常、藥物療效評(píng)價(jià)心肌缺血、、心率變異性分析等可參照以下標(biāo)準(zhǔn)作出診斷和評(píng)價(jià)：.心律失常診斷和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)竇性心律的評(píng)價(jià)一般情況24h的竇性心搏總數(shù)在10萬次左右，大于14萬次為持續(xù)性竇性心動(dòng)過速。若24h內(nèi)竇性心搏總數(shù)W8萬次、平均竇性心率或506口山、最快竇性心率^90bpm、最慢竇性心率或40bpm（持續(xù)也也）、或者出現(xiàn)二度^型竇房阻滯、竇性停搏＞3.0,短陣房顫、房撲或室上速發(fā)作停止時(shí)竇性搏動(dòng)恢復(fù)時(shí)間＞2，提示竇房結(jié)功能不全。（2）室性心律失常評(píng)價(jià)室性心律失常藥物療效評(píng)價(jià)，即患者治療前后自身對(duì)照，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)才能判定治療有效：①室性過早搏動(dòng)減少三70%;②成對(duì)室性早搏減少三80%;③短陣室性心動(dòng)過速消失三90%,15次以上室性心動(dòng)過速及運(yùn)動(dòng)時(shí)三5次的室性心動(dòng)過速完全消失。.心肌缺血診斷及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)診斷心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)是：ST段呈水平或下斜型壓低三1.0mV（1.0山山），持續(xù)三1.0min,2次發(fā)作間隔時(shí)間三5.0min。正常心率51段下移測(cè)量點(diǎn)為J點(diǎn)后80山，當(dāng)心率〉1206阿時(shí)將自動(dòng)變?yōu)镴點(diǎn)后50m。因?yàn)樾穆蕦?duì)51段變化會(huì)產(chǎn)生影響，可用ST/HR比值消除心率影響，ST/HR比值三1.2uV/bpm為異常（1mm=100uV）。為了定量評(píng)估心肌缺血,提出了心肌缺血總負(fù)荷的概念,指冠心病患者24h內(nèi)發(fā)生的ST段下降幅度和總時(shí)間的乘積，包括所有的有癥狀和無癥狀性的心肌缺血發(fā)作。目前認(rèn)為心肌缺血總負(fù)荷值三60mm-min的冠心病患者預(yù)后比＜60mm?min者差。、心率變異性分析（1）時(shí)域分析指標(biāo)：①SDNN（NN間期標(biāo)準(zhǔn)差）：是指檢測(cè)時(shí)間內(nèi)全部NN間期的標(biāo)準(zhǔn)差，正常值為141±39m,SDNN＜100m為心率變異性輕度降低，SDNN＜50m為明顯降低；②SDANN（NN平均值的標(biāo)準(zhǔn)差）：指每5min內(nèi)NN間期平均值的標(biāo)準(zhǔn)差，正常值約127±35m；③r-MSSD：指相鄰NN間期差值的均方根，正常值27±12m；④心率變異性三角指數(shù)：指NN間期的總心搏數(shù)除以NN間期直方圖（以1/128即7.8125m為間隔繪制）最高點(diǎn)的心搏數(shù)，＜20為降低，＜15為明顯降低。（2）頻域分析指標(biāo)：目前將心率變異功率譜的頻段確定為四個(gè)。①超低頻51尸）功率，頻段W0.003；②極低頻功率”1尸），頻段0.003?0.04Hz；③低頻功率（1尸），頻段0.04?0.15Hz；④高頻功率（LF）,頻段