規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析課件

干部病房

作為比較古老而簡單的老年醫(yī)學(xué)，兩千年前已有記載。然而，近代老年醫(yī)學(xué)則始于20世紀(jì)初期。“老年醫(yī)學(xué)”這一名詞就是一位美國學(xué)者于1909年首先提出的。隨著時代的進步，其內(nèi)容也在逐漸擴大。如20世紀(jì)20年代開始了臨床研究和觀察，40年代主要是病理形態(tài)的研究，50年代以生理功能及生物化學(xué)為主，60年代以后發(fā)展到細(xì)胞生物學(xué)與分子生物學(xué)的研究。（一）老年醫(yī)學(xué)：規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析干部病房疾病特點①癥狀及體征不典型老年人感受性降低，容易漏、誤診，如老年人肺炎常無癥狀；或僅表現(xiàn)食欲差、全身無力、脫水；或突然意識障礙。②多病性指同一老人常有兩種以上疾病同時存在。如不少老人患高血壓、冠心病、心衰、COPD、腎功能損害、腦動脈硬化等。③發(fā)病快病程短。由于老年人臟器儲備功能低下，一旦應(yīng)激，病情迅速惡化。

（一）老年醫(yī)學(xué)：規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析一、研究背景：疾病特點④易有意識障礙，這與老年人腦血管硬化。血壓改變、感染、毒血癥和電介質(zhì)紊亂等有關(guān)。⑤易引起水電解紊亂：老年人腦呈萎縮，口渴中樞敏感性降低，輕微的原因即可引起水電平衡紊亂。⑥易發(fā)生全身衰竭。⑦易發(fā)生后遺癥的并發(fā)癥如長期臥床可以引起墜積性肺炎、便秘、肌肉萎縮、體位低血壓、骨質(zhì)疏松，褥瘡等。（一）老年醫(yī)學(xué)：規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析一、研究背景：

（二）漳州市醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科：

干部病房科是一個老年病全科性質(zhì)的學(xué)科，可收治的病種涉及內(nèi)科各系統(tǒng)，主要有：心腦血管病、內(nèi)分泌疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等。對老年病、疑難、危重病人的診斷和搶救有著豐富的臨床經(jīng)驗，搶救成功率高。同時，我科做為福建省全科醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，擔(dān)負(fù)全科醫(yī)師的培訓(xùn)工作。

共有醫(yī)務(wù)人員9人，主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師2人，主治醫(yī)師2人，住院醫(yī)師4人。規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析考試方法：三站考試法考試流程：

考生候考站（填寫評分冊、抽題組號）

引導(dǎo)員

第一考站（病史采集和病例分析）

第二考站（體檢1和基本技能操作）

第三考站（多媒體考站）出站（不能同一出口）考試內(nèi)容、時間和方法規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析考試實施一覽表(2010)第一站（筆試)

（1)病史采集15分

11分鐘完成

（2)病例分析22分

15分鐘完成

第二站（操作＋口述，部分考區(qū)只要求口答)

主考醫(yī)師在考生進行操作時或操作后，提出相關(guān)問題。

（1)體格檢查20分13分鐘完成

（2)基本操作20分11分鐘完成

第三站（電腦上機操作，選出正確答案)

共23分

規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析評分的根本原則嚴(yán)格按照采分點給分；評分中運用加分原則（答出幾項給分），

對答錯、多答均不倒扣；對超出評分標(biāo)準(zhǔn)以外的回答，即使正確也不做加分處理。在時間允許的前提下寧多勿少規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析考試實施方式：第一考站：病史采集和病例分析?？荚嚥扇】忌喿x試題卡，筆試答卷，考官集中閱讀、評分的方法。病史采集：測試項目（癥狀）17項(15分)病例分析：測試項目（病種）51項(22分)規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析問診內(nèi)容（15分）

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

①起病情況（緩急）和患病時間；（起）②發(fā)病原因和誘因

（因）③主要癥狀的部位,性質(zhì),程度和持續(xù)時間；

（癥）④病情的發(fā)展與演變，加重/緩解的原因；

（變）⑤伴隨癥狀；（隨）⑥精神、飲食、睡眠、二便、體重改變情況；（食）2.診療經(jīng)過①是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查；（查）

②有無治療，治療的情況及效果如何；（治）

規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析

病史采集考試大綱1.發(fā)熱；

2．疼痛：頭痛、胸痛、腹痛、關(guān)節(jié)痛；

3．水腫；

4．呼吸困難；

5．咳嗽與咳痰；

6．咯血；

7．惡心與嘔吐；

8．嘔血

9．便血；

10．腹瀉；

11．黃疸；

12．消瘦；

13．心悸；

14．驚厥；

15．意識障礙：昏迷、嗜睡、狂躁、譫妄；

16．少尿、多尿、血尿；

17．休克（感染性、失血性、心源性、過敏性）。規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析

病例分析醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識的積累臨床經(jīng)驗的積累邏輯性推理臨床思維建立應(yīng)試技巧規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析

病例分析分值：22分；時間：15分鐘（盡量爭取時間）

一、診斷及診斷依據(jù)

二、鑒別診斷

三、進一步檢查

四、治療原則

規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析一、診斷及診斷依據(jù)

診斷原則（principlesofdiagnosis)：一元論多考慮常見病、多發(fā)病；當(dāng)?shù)亓餍械膫魅静　⒌胤讲∠瓤紤]器質(zhì)性疾病，再考慮功能性疾病先考慮可治性疾病，再考慮難治性疾病實事求是，抓準(zhǔn)重點和關(guān)鍵規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析（一）診斷

最難也是最關(guān)鍵的第一步。病例摘要分三個部分:主訴、病史、查體和輔助檢查。

1.主訴主訴即“主要癥狀/體征＋時間”，是濃縮的病歷。讀完主訴-對本病例疾病有初步了解和一個大致的范圍。胸痛、咳嗽、咯血2個月－呼吸系統(tǒng)病變;

反復(fù)發(fā)作性右上腹痛半年－消化系統(tǒng)疾?。疑细雇吹母鞣N病變:消化性潰瘍、肝膽系疾病、右半結(jié)腸病變和右尿路疾患等;

排便次數(shù)增加，大便帶血3個月－下消化道疾患如大腸癌，注意結(jié)腸和直腸的相應(yīng)表現(xiàn);右、左側(cè)結(jié)腸癌相應(yīng)表現(xiàn)。尿頻、尿急、尿痛伴發(fā)熱1天－尿路感染的可能性大。主訴前的性別，年齡也有一定的參考意義。規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析2.病史

是對主訴的進一步描述和說明，使可疑診斷范圍縮小。右上腹痛，半年前初次發(fā)作是由一次油膩飲食引起，繼而有黃疸、發(fā)熱－膽道系統(tǒng)疾?。坑疑细雇?，發(fā)作與季節(jié)有關(guān)，伴有反酸、胃灼熱，夜間或饑餓時明顯－消化性潰瘍？。在其他醫(yī)院的檢查，治療情況，也是有助于診斷的。3.查體和輔助檢查是診斷的具體客觀指標(biāo)，如便次增加，便中帶血病例，查體觸及右下腹包塊，大便潛血（+）－結(jié)腸腫瘤？病例摘要中輔助檢查多不全，只能提供旁證。若輔助檢查很全面，即可直接明確診斷，就不需要進一步檢查了。規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析（二）診斷依據(jù)

把做出診斷的理由和根據(jù)，按癥狀、體征、輔助檢查的順序列出。上面提到的一些具體疾病特征就是診斷的重要依據(jù)。

二、鑒別診斷將病例分析過程中曾疑及并排除，或還不能完全排除的疾患逐一列出，并簡要闡明需鑒別的原因和可初步排除的理由。如潰瘍病穿孔－應(yīng)與其他急腹癥如急性膽囊炎，急性胰腺炎，腸梗阻或急性闌尾炎等相鑒別。

規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析三、進一步檢查是指為了鑒別診斷和明確診斷以及擬訂治療方案所需做的檢查。初步診斷是胃癌--需與胃潰瘍、胃息肉、胃炎相鑒別，則應(yīng)進一步作胃鏡檢查、胸片檢查（有無肺轉(zhuǎn)移）。咳嗽、咯血、發(fā)熱病例，已攝X線胸片疑為肺癌--需與肺結(jié)核，肺炎，氣管炎或良性腫物鑒別，進一步作痰液檢查（包括細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查）、胸部CT以及氣管鏡檢查等。四、治療原則根據(jù)診斷及病情，列出藥物，手術(shù)等內(nèi)外科治療原則和簡單的方案，如:應(yīng)用抗生素、抗感染治療;輸血、輸液、抗休克治療;開腹探查，闌尾切除；骨折復(fù)位，石膏托外固定等，逐一列出。注意不要忘記支持治療、飲食治療及一些預(yù)防復(fù)發(fā)、健康教育等項目。要有主次。規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析病例分析2012年考試大綱要求：項目（病種）

（一）慢性阻塞性肺疾?。ǘ┓窝祝ㄈ┲夤芟ㄋ模┓伟ㄎ澹┖粑ソ撸┙Y(jié)核病:肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、結(jié)核性腹膜炎、腸結(jié)核。（七）胸部閉合性損傷:肋骨骨折、血胸和氣胸。（八）高血壓?。ň牛┬穆墒С＃ㄊ┕谛牟?/p>

（十一）心力衰竭（十二）心臟瓣膜病（十三）休克規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析（十四）胃食管反流?。ㄊ澹┪秆祝ㄊ┫詽儯ㄊ撸冃越Y(jié)腸炎（十八）肛門、直腸良性病變（十九）肝硬化（二十）膽石病、膽道感染（二十一）急性胰腺炎（二十二）急腹癥:急性闌尾炎、消化道穿孔、腸梗阻、異位妊娠、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎。（二十三）消化系統(tǒng)腫瘤:食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌。（二十四）腹部閉合性損傷:肝、脾、腸、腎損傷。規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析病例分析2012年考試大綱要求：項目（病種）（二十五）腹外疝（二十六）病毒性肝炎:甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎。（二十七）細(xì)菌性痢疾（二十八）艾滋?。ǘ牛┘?、慢性腎小球腎炎（三十）尿路感染（三十一）慢性腎衰竭（三十二）尿路梗阻:尿路結(jié)石、前列腺增生。規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析病例分析2012年考試大綱要求：項目（病種）

（三十三）貧血:缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血。（三十四）特發(fā)性血小板減少性紫癜（三十五）白血?。ㄈ┘谞钕偌膊?甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺腫瘤。（三十七）糖尿?。ㄈ耍┫到y(tǒng)性紅斑狼瘡（三十九）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（四十）四肢長管狀骨骨折和大關(guān)節(jié)脫位（四十一）一氧化碳中毒（四十二）有機磷中毒規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析病例分析2012年考試大綱要求：項目（病種）（四十三）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）（四十四）腦血管疾病腦出血、腦梗死。（四十五）閉合性顱腦損傷急性硬膜外血腫。（四十六）婦科腫瘤子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌。（四十七）小兒腹瀉（四十八）營養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂?。ㄋ氖牛┬撼Ｒ姲l(fā)疹性疾病麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、水痘、猩紅熱。（五十）軟組織急性化膿性感染（五十一）乳房疾?。ㄎ迨┘毙匀橄傺?、乳腺囊性增生病、乳房腫瘤。規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析

病例分析應(yīng)試技巧要注意病例提供的每個線索，各個系統(tǒng)中的疾病并不多，很容易判斷出來，特別是兒科、婦科，病種更少，一但抽到，則立刻可斷定是什么疾病。診斷依據(jù)即是病史中提供的各點，包括性別、年齡、主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果、外院檢查結(jié)果、治療效果等。應(yīng)盡量詳細(xì)地羅列出各要點，以盡量多得分。鑒別診斷要圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病，一般有三、四種，如果你真是不了解，那就將相近的疾病多寫幾種。因為少寫要扣分，多寫不倒扣分。規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析診斷一定要寫全。一些基本化驗值也應(yīng)知道，如血鉀低，則在診斷中應(yīng)加上低鉀血癥；掌握疾病的基本特征，如膈下游離氣體－消化道穿孔；外傷后出現(xiàn)昏迷及中間清醒期－硬膜外血腫，如有雙側(cè)瞳孔不等－腦疝；脾破裂可以有被膜下出血，可以在傷后一周才出現(xiàn)出血性休克癥狀，要加以注意。診斷舉例：1.慢性風(fēng)濕性心瓣膜病

2.二尖瓣狹窄

3.心房纖顫

4.心功能Ⅲ級1.慢性支氣炎急性發(fā)作

2.慢性阻塞性肺氣腫

3.慢性肺源性心臟病1.冠心病

2.急性前壁心肌梗死

3.心功能Ⅳ級

4.心源性休克規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析女性，70歲，突發(fā)頭痛、神志不清、左側(cè)肢體癱瘓2小時。2小時前在活動中突然出現(xiàn)頭痛，繼而摔倒在地，神志不清，在送往醫(yī)院途中尿便失禁，并嘔吐1次，為少許咖啡色樣物，無抽搐發(fā)作，左側(cè)肢體不動。既往高血壓病史15年，最高血壓180/120mmHg，平時服用復(fù)方降壓片，血壓控制在140/90mmHg。查體：T36.5℃，P60次/分，R16次/分，BP200/100mmHg。意識不清，壓眶有反應(yīng)。面色紅，皮膚粘膜無出血點、瘀斑。雙眼向右凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，口角下垂。頸抵抗（+）。雙肺呼吸音清，心率60次/分，律齊，心尖部可聞及2/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，左上下肢弛緩性癱瘓，肌力0級，左Babinski征（+），Brudzinski征（+）。

病例分析舉例1規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）：1、急性腦血管病，腦出血可能性大2分2、高血壓病3級（極高危）1分3、應(yīng)激性潰瘍1分（二）診斷依據(jù)（4分）1、老年女性、急性起病0.5分2、意識障礙，伴有定位體征1分3、腦膜刺激征陽性1分4、高血壓病史，查體BP200/100mmHg0.5分5、腦血管病的同時出現(xiàn)上消化道出血1分二、鑒別診斷（4分）1、腦梗塞1.5分2、蛛網(wǎng)膜下腔出血1.5分3、高血壓腦病1分規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析三、進一步檢查（3分）1、頭顱CT1.5分2、嘔吐物隱血0.5分3、血尿便常規(guī)糞便隱血0.5分4、血電解質(zhì)、血糖、肝腎功能0.5分四、治療原則（5分）1、維持患者的生命體征，必要時可進行機械通氣1分2、降低顱內(nèi)壓（靜脈點滴甘露醇等）1.5分3、控制血壓

1分4、控制上消化道出血，抑酸、止血(處理并發(fā)癥）1分5、必要時外科治療0.5分規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析病例分析舉例2男性，73歲，咳嗽、咳痰半年，痰中帶血1月余。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳痰，咳嗽間斷，呈刺激性，說話時加重，咳少量白色粘痰，無發(fā)熱、胸痛、咯血、胸悶，無盜汗。自服感冒藥治療，癥狀無明顯緩解。1月前出現(xiàn)痰中帶血，血色有時鮮紅，有時暗紅，無發(fā)熱、胸痛、盜汗。近半年精神、睡眠較差，食欲可，體重下降10斤，二便正常。吸煙50年，20支/日，戒煙3年；飲酒50余年，2兩/日。查體：T36.7℃，P100次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，慢性病容，體形消瘦。自主體位，右鎖骨上可及一顆約花生米大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度較差，無壓痛。頸軟，無頸靜脈怒張。胸廓無畸形，雙肺叩診清音，右肺呼吸音減弱，雙肺未聞干濕羅音。肝肋下未及。可見杵狀指。胸部X線攝片：右肺門見一局限性圓形陰影，邊緣毛糙。規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷（4分）支氣管肺癌（中央型）4分（二）診斷依據(jù)（4分）

1、老年男性，咳嗽，咳痰，痰中帶血，體重減輕，有吸煙史2分

2、右鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肺外表現(xiàn)（杵狀指）1分

3、X線檢查：肺占位性病變1分二、鑒別診斷（4分）

1、肺結(jié)核2分

2、肺炎、肺膿腫、支氣管擴張1分

3、肺部其他腫瘤：肺部良性腫瘤、支氣管腺瘤1分規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析三、進一步檢查（5分）1、痰脫落細(xì)胞檢查1分2、CT2分3、纖維支氣管鏡檢查2分四、治療原則（3分）1、外科手術(shù)治療1.5分2、化學(xué)藥物治療0.5分3、放射治療0.5分4、免疫治療和中醫(yī)藥治療0.5分規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析病例分析舉例3實例45男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時后緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)疼痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不齊”，服用療效不佳。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及雙下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓(170/100mmHg)，未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。規(guī)范化培訓(xùn)-病史采集病例分析查體：T37.1℃,P72次/分，R20次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細(xì)濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心率92次/分，心律絕對不齊，

S1強弱不等，心前區(qū)可聞Ⅲ/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈回流征(+)，脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音減弱；雙下肢膝關(guān)節(jié)以下明顯凹陷性水腫?；灒貉Ｒ?guī)Hb129g/L,WBC6.7×109/L,尿蛋白（++）比重1.016，鏡檢(-)，腎功能BUN：7.0mmol/L,Cr：113umol/L,肝功能ALT56u/L,TBIL：19.6umo