上消化道出血等內(nèi)科12個病種縣級醫(yī)院版臨床路徑

上消化道出血臨床路徑

（縣級醫(yī)院版）

一、上消化道出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為上消化道出血（ICD-10：K92.204）o

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華

醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《急性非靜脈曲張性

上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內(nèi)鏡雜

志，2009,26（9）：449-52）,《肝硬化門靜脈高壓食管

胃靜脈曲張出血的防治共識（2008,杭州）》（《內(nèi)科理

論與實(shí)踐》2009,4:152-158）o

L有嘔血和/或黑便。

2.有心悸、惡心、軟弱無力或眩暈、昏厥和休克

等失血性周圍循環(huán)衰竭、貧血、氮質(zhì)血癥及發(fā)熱表

現(xiàn)。

3.胃鏡檢查確診為上消化道出血，且僅需藥物

治療者。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華

醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《急性非靜脈曲張性

上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內(nèi)鏡雜

志，2009,26（9）：449-52）,《肝硬化門靜脈高壓食管

胃靜脈曲張出血的防治共識（2008,杭州）》（《內(nèi)科理

論與實(shí)踐》2009,4：152-158）o

1.一般治療：臥床休息及維持生命體征平穩(wěn)，必

要時輸血補(bǔ)充血容量。

2.應(yīng)用各種止血藥物、抑酸藥物、保護(hù)胃粘膜藥

物。

3.內(nèi)鏡等檢查明確病因后，采取相應(yīng)診斷病因

的治療（轉(zhuǎn)出本路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑）。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10日。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：K92.204上消化道出

血疾病編碼。

2.有嘔鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等表現(xiàn)，懷

疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無胃鏡禁忌者。

3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期

間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑

流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

(2)肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；

(3)胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲；

(4)胃鏡檢查。

2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：抗核抗體、

ANCA等自身抗體檢查；DIC相關(guān)檢查；感染性疾病

篩查(需輸血患者)等。

(七)治療方案與藥物選擇。

1.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅

蛋白變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度，囑禁飲食、臥床

休息并嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征，必要時通知病

危。

2.建立快速靜脈通道，補(bǔ)充血容量感

3.對有活動性出血或出血量較大的患者，必要

時應(yīng)置入胃管進(jìn)行胃內(nèi)冷開水降溫及正腎素的血

管收縮治療。

4.輸血指征：

(1)收縮壓＜90mmHg,或較基礎(chǔ)收縮壓降低2

30mmHg,或心率＞120次/分。

(2)血紅蛋白＜70g/L,高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病

者輸血指征可適當(dāng)放寬。

5.抑酸藥物：

(1)質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物,

有利于止血和預(yù)防出血。

(2)H2受體拮抗劑(HzRA)僅用于出血量不大、病情

穩(wěn)定的患者。

(3)維生素C、維生素B6促進(jìn)粘膜修復(fù)及止吐藥

物的應(yīng)用。

6.生長抑素、垂體后葉素：必要時選用。

7.必要時可以選用止血藥；中醫(yī)中藥治療。

8.內(nèi)鏡檢查:

(1)系上消化道出血病因的關(guān)鍵檢查，須爭取在

出血后24-48小時內(nèi)進(jìn)行。

(2)應(yīng)積極穩(wěn)定循環(huán)和神志狀況，為內(nèi)鏡治療

創(chuàng)造條件，檢查過程中酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧

飽和度。

(八)出院標(biāo)準(zhǔn)。

經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止，但未明確出血

病灶者，全身情況允許時可出院繼續(xù)觀察。

1.生命體征平穩(wěn)，尿量正常。

2.恢復(fù)飲食，無再出血表現(xiàn)。

(九)變異及原因分析。

1.因內(nèi)鏡檢查而造成并發(fā)癥(例如穿孔、誤

吸)，造成住院時間延長。

2.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變（例如腎

功能衰竭、缺血性心臟病），建議進(jìn)入該疾病的相關(guān)

途徑。

3.重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、

意識障礙等均屬高危患者，在胃鏡檢查后可能需要

特殊治療手段。

4.通過內(nèi)鏡檢查已明確出血病因，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床

路徑。

5.入院后72小時內(nèi)不能行胃鏡檢查或患者拒絕

胃鏡檢查者，應(yīng)轉(zhuǎn)出本路徑。

（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：4000-7000元。

二、上消化道出血臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為上消化道出血的患者（ICD-10：K92.204）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：一年一月日出院日期：—年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10日

日期住院第1天住院第2天

□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房

主□完成病歷書寫□完成入院檢查

要□安排入院常規(guī)檢查□根據(jù)病情決定是否輸血

診□上級醫(yī)師查房及病情評估□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫

□根據(jù)病情決定是否輸血□完成內(nèi)鏡檢查，必要時內(nèi)鏡下止血

療

□簽署輸血、內(nèi)鏡和搶救同意書□仍有活動性出血，無法控制者，須請相關(guān)

工□仍有活動性出血，無法控制者，須請相關(guān)科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉(zhuǎn)

作科室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉(zhuǎn)入其他流程

入其他流程

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□一級/特級護(hù)理□一級/特級護(hù)理

□病重/病?！醪≈?/p>

n舉食永-ip由入曷n舉食永出入曷

□葡脈輸:（方案視患者情況而定）□葡脈輸遍（方案視患者情況而定）

□靜脈抑酸藥□靜脈抑酸藥

臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□止血藥（必要時）

重□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能□吸氧（必要時）

點(diǎn)□輸血前檢查（血型、Rh因子，可經(jīng)輸血傳播□監(jiān)測血色素變化

的常見病相關(guān)指標(biāo)）□輸血醫(yī)囑（必要時）

醫(yī)

□胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲□保留胃管記量（必要時）

囑□胃鏡檢查前感染篩查項(xiàng)目□心電監(jiān)護(hù)（必要時）

□止血藥（必要時）□監(jiān)測中心靜脈（必要時）

□輸血醫(yī)囑（必要時）□胃鏡檢查，必要時內(nèi)鏡下止血

□心電監(jiān)護(hù)（必要時）

□吸氧（必要時）

□保留胃管記量（必要時）

□建立靜脈通路，必要時插中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)

測中心靜脈壓（必要時）

□血?dú)夥治觯ū匾獣r）

□吸氧（必要時）

主要□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□宣教（消化道出血和胃鏡檢查的知識）

護(hù)理□入院護(hù)理評估

工作

病情口無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.

2.2.

記錄

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第470天

日期住院第3-9天

（出院日）

□已經(jīng)完成內(nèi)鏡檢查，病因已經(jīng)明確，根據(jù)病□上級醫(yī)師查房，明確是否出院

因進(jìn)入相關(guān)流程□通知患者及其家屬今天出院

□觀察有無胃鏡檢查并發(fā)癥□完成出院記錄、病案首頁、出院證明

主

□上級醫(yī)師查房，決定將患者轉(zhuǎn)入其他疾病流書

要

程，制定后續(xù)診治方案□向患者及其家屬交待出院后注意事項(xiàng)

診

□住院醫(yī)師完成病程記錄□將出院小結(jié)及出院證明書交患者或其

療

□決定能否拔除胃管，允許患者進(jìn)流食家屈

工

□繼續(xù)監(jiān)測重要臟器功能

作

□仍有活動性出血，無法控制者，須請相關(guān)科

室（外科、放射科、ICU）會診，必要時轉(zhuǎn)入

其他流程

長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□出院帶藥

□二級/一級/特級護(hù)理

□抑酸藥

□既往用藥

重□開始進(jìn)流食（出血已止者）

點(diǎn)□靜脈輸液（出血已止者可適當(dāng)減少輸液量）

醫(yī)臨時醫(yī)囑：

囑□針對上消化道出血的病因治療（必要時）

□止血藥（必要時）

□根據(jù)病情，酌情復(fù)查血常規(guī)

□記24小時出入量

□上腹部CT（必要時）

□吸氧（必要時）

□觀察患者病情變化□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事項(xiàng)

主要□心理與生活護(hù)理

護(hù)理□指導(dǎo)患者飲食

工作

病情口無□有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

十二指腸潰瘍出血臨床路徑

（縣級醫(yī)院2012年版）

一、十二指腸潰瘍出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為十二指腸潰瘍出血（ICD-10：K26.001/K2

6.401）o

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華

醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《急性非靜脈曲張性

上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內(nèi)鏡雜

志，2009,26（9）：449-52）等。

L慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。

2.有嘔血和/或黑便。

3.胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血且僅需藥物

治療者。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華

醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《急性非靜脈曲張性

上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內(nèi)鏡雜

志，2009,26（9）：449-52）等。

1.維持生命體征平穩(wěn)。

2.選擇各種止血藥物及抗?jié)兯幬镏委煛?/p>

3.本臨床路徑治療方案不包括內(nèi)鏡止血、介入

或手術(shù)止血等治療措施。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-8天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷符合ICD-10：K26.001/K26.401十二指腸潰

瘍出血疾病編碼。

2.已經(jīng)通過胃鏡檢查確診為十二指腸潰瘍出血，

僅用藥物治療的患者。

3.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期

間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑

流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；

（3）胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲；

（4）胃鏡檢查。

2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：腹部CT（增

強(qiáng)）；血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；幽門螺旋桿

菌檢測。

（七）治療方案和藥物選擇。

1.建立快速靜脈通道，補(bǔ)充晶體液（生理鹽水、

葡萄糖、等滲液)，出血量較大的患者可適當(dāng)補(bǔ)充膠

體液(血漿、血漿代用品)。

2.必要時置入胃管、心電監(jiān)護(hù)。

3.下列患者應(yīng)考慮輸血治療：

(1)收縮壓＜90mmHg,或較基礎(chǔ)收縮壓降低2

30mmHg；

(2)血紅蛋白〈70g/L,高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病

者輸血指征可適當(dāng)放寬；

(3)心率＞120次/分。

4.抑酸藥物。

(1)質(zhì)子泵抑制劑(PPD是最重要的治療藥物，

有利于止血和預(yù)防出血。

(2)H2受體拮抗劑(H2RA)類藥物僅用于出血量不

大，病情穩(wěn)定的患者。

(3)必要時生長抑素及其類似物靜脈輸入。

5.內(nèi)鏡檢查。

(1)經(jīng)過積極內(nèi)科治療72小時仍有活動性出血

者，根據(jù)病情復(fù)查胃鏡，必要時轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)路

徑。

(2)積極糾正循環(huán)衰竭，為內(nèi)鏡檢查創(chuàng)造條件，

檢查過程中應(yīng)酌情監(jiān)測心電、血壓和血氧飽和度。

6.住院期間止血后處理。

（1）幽門螺桿菌感染者應(yīng)抗幽門螺桿菌治療。

（2）血止后24-48小時可逐步恢復(fù)進(jìn)食。

7.出院后處理。

（1）所有患者服用標(biāo)準(zhǔn)劑量質(zhì)子泵抑制劑達(dá)6

-8周，或H2受體阻斷劑8周。

（2）幽門螺桿菌感染者須完成標(biāo)準(zhǔn)方案的抗幽

門螺桿菌治療（10-14天）。

（3）黏膜保護(hù)。

（4）門診隨訪，鼓勵改變生活方式，戒煙酒，健康飲

食。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.活動性出血已止。

2.已經(jīng)開始進(jìn)食，一般情況良好。

3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。

（九）變異及原因分析。

1.根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和

血紅蛋白變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度。對于生命體

征不穩(wěn)定、休克、意識障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高

?；颊?，應(yīng)轉(zhuǎn)其他路徑。

2.需要藥物以外的其他治療方式，如內(nèi)鏡、介入

或手術(shù)治療者應(yīng)轉(zhuǎn)相應(yīng)路徑。

3.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變，例如吸入

性肺炎、腎功能衰竭，缺血性心臟病等，建議進(jìn)入相

關(guān)疾病的臨床路徑。

4.收治十二指腸潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備：設(shè)施

完備的內(nèi)鏡室和有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；可提供24小時

服務(wù)的血庫；具備中心靜脈插管和氣管插管技術(shù)

的急救人員。

（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：2500-5000元。

二、十二指腸潰瘍出血臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為十二指腸潰瘍出血的患者（ICDTO：K26.001/K26.401）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-8日

日期住院第1天住院第2天

主□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房

要□完成病歷書寫□完成入院常規(guī)檢查

診□安排入院常規(guī)檢查□根據(jù)病情決定是否輸血

療□上級醫(yī)師查房及病情評估□完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫

工□根據(jù)病情決定是否輸血

作□簽署輸血同意書、搶救同意書

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□一級/特級護(hù)理□一級/特級護(hù)理

□病重/病危□病重

□禁食水，記出入量□禁食水，記出入量

□靜脈輸液（方案視患者情況而定）□靜脈輸液（方案視患者情況而定）

□靜脈抑酸藥□靜脈抑酸藥

臨時醫(yī)囑：

重

□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血臨時醫(yī)囑：

點(diǎn)

□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能□靜脈生長抑素及其類似物（必要時）

醫(yī)

□胸片、心電圖、腹部超聲□靜脈或口服給予止血藥（必要時）

囑

□胃鏡檢查，必要時內(nèi)鏡下止血□輸血醫(yī)囑（必要時）

□靜脈生長抑素及其類似物（必要時）□心電監(jiān)護(hù)（必要時）

□靜脈或口服給予止血藥（必要時）□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）

□輸血醫(yī)囑（必要時）□保留胃管記量（必要時）

□血型、輸血前檢查（必要時）□腹部CT（必要時）

□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）□監(jiān)測血色素變化

□保留胃管記量（必要時）

□心電監(jiān)護(hù)（必要時）

主要□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□宣教（潰瘍病的知識）

護(hù)理□入院護(hù)理評估

工作

病情口無口有，原因：□無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

時間住院第3天

□活動性出血已停止?仍有活動性出血，無法控制者，可考慮復(fù)查胃鏡，請相關(guān)科室會

診，必要時轉(zhuǎn)入其他路徑

主

□上級醫(yī)師查房，評估病情，制定后續(xù)治療方案

要

□了解幽門螺桿菌檢查結(jié)果，活動性出血已止且需要抗菌治療者可開始用藥，選擇阿莫

診

西林者須做青霉素皮試

療

□恢復(fù)患者既往基礎(chǔ)用藥

工

□決定能否拔除胃管，允許患者進(jìn)流食

作

□住院醫(yī)師完成病程記錄，繼續(xù)監(jiān)測重要臟器功能

長期醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□一級/特級護(hù)理

□靜脈抑酸藥

□既往用藥

□開始進(jìn)流食（出血已止者）

□靜脈輸液（出血已止者可適當(dāng)減少輸液量）

重

點(diǎn)

臨時醫(yī)囑：

醫(yī)

□抗幽門螺桿菌治療（必要時）

囑

□靜脈生長抑素及其類似物（必要時）

□心電監(jiān)護(hù)（必要時）

□監(jiān)測中心靜脈壓（必要時）

□血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)

□記24小時出入量

□其他醫(yī)囑

□觀察患者病情變化

主要

□心理與生活護(hù)理

護(hù)理

□指導(dǎo)患者飲食

工作

病情口無口有，原因：

變異1.

記錄2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第8天

日期住院第4-7天

（出院日）

□上級醫(yī)師查房，評估病情變化□上級醫(yī)師查房，確定有無并發(fā)癥以及可

主□住院醫(yī)師完成病程記錄否出院

要□觀察生命體征、腹部癥狀/體征及大便顏色□完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

診等，確認(rèn)出血己止，病情穩(wěn)定□向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返

療□病情不穩(wěn)定者必要時復(fù)查胃鏡（家屬談院復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時

工話，簽署同意書），證實(shí)仍有活動性出血的處理等

作者須轉(zhuǎn)入其他路徑

□根據(jù)一般狀況和進(jìn)食情況決定能否出院

長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□口服PPI/H.RA（總療程6-8周）

□二級護(hù)理□治療幽門螺桿菌藥物（必要時，療程10

□流食、半流食-14天）

重□靜脈抑酸藥□粘膜保護(hù)劑

點(diǎn)□定期門診隨訪

醫(yī)臨時醫(yī)囑：□調(diào)整生活方式

囑□抗幽門螺桿菌治療（必要時）

□根據(jù)患者病情復(fù)查：血常規(guī)、尿常規(guī)、大

便常規(guī)+潛血、肝腎功能、電解質(zhì)

□胃鏡檢查（必要時）

□觀察患者情況□指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)

主要

□心理與生活護(hù)理

護(hù)理

工作

病情□無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.

記錄2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

胃潰瘍合并出血臨床路徑

（縣級醫(yī)院2012年版）

一'胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流

程

（一）適用對象。

第一診斷為胃潰瘍合并出血（藥物治療）（ICD-10：

K25.0/K25.4）0

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華

醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》

（人民衛(wèi)生出版社，2009年）o

L慢性、周期性、規(guī)律性上腹疼痛。

2.有嘔血和/或黑便。

3.胃鏡檢查確診為胃潰瘍出血，且僅需藥物治療

者。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華

醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》

（人民衛(wèi)生出版社，2009年）o

1.內(nèi)科基本治療（包括生活方式、飲食、避免應(yīng)

用致潰瘍藥物等）o

2.藥物治療：抑酸治療。

（1）質(zhì)子泵抑制劑（PPI）是最重要的治療藥物，

有利于止血和預(yù)防出血。

（2）對于出血量不大、病情相對平穩(wěn)者，可使用

H2受體拮抗劑（H2RA）o

3.對癥支持治療：液體補(bǔ)充（晶體、膠體），必要

時輸血支持。

4.內(nèi)科保守治療24-72小時評估病情，仍有活動

性出血，根據(jù)情況必要時復(fù)查胃鏡，如需內(nèi)鏡下

止血、外科手術(shù)或介入治療者，進(jìn)入其他路徑。

5.出血停止可恢復(fù)飲食后，合并幽門螺桿菌感

染者，應(yīng)予以根治，參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。

（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W10日。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD-10：K25.0/K25.4胃潰瘍

合并出血疾病編碼。

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期

間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑

流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

（六）住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必需的檢查項(xiàng)目：

(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；

(3)胃鏡檢查、黏膜活檢病理學(xué)檢查、幽門螺桿菌

檢測。

2.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目：

(1)心電圖、胸片及立位腹平片；

(2)血型、輸血前檢查(需要輸血患者)；

(3)腹部超聲或CT；

(4)血淀粉酶、脂肪酶；

(5)必要時復(fù)查胃鏡檢查及粘膜活檢；

(6)腫瘤指標(biāo)篩查CEA、CA724等。

(七)選擇用藥。

1.抑酸藥物：總療程6-8周。

(1)活動性出血期：PPI類藥物(如奧美拉嗖、

蘭索拉嘎、泮托拉嘎)，靜脈滴注，一天2次或靜脈泵入。

(2)出血停止后：PPI類藥物(奧美拉嘎、雷貝拉

嗖)，口服，一天2次。

2.其他治療：

(1)止血藥：如氨甲環(huán)酸等；

(2)腎上腺素稀釋后口服；

(3)必要時生長抑素持續(xù)泵入或靜滴。

3.合并幽門螺桿菌感染者，根除幽門螺桿菌，療

程10-14天。PPI+阿莫西林或克拉霉素或甲硝嗖/替硝

哇中的兩種（使用阿莫西林前需做青霉素皮試）。

4.黏膜保護(hù)劑：可使用硫糖鋁凝膠等口服。

（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.腹痛減輕或消失。

2.血紅蛋白濃度穩(wěn)定，便潛血陰性。

3.基本恢復(fù)正常飲食。

（九）變異及原因分析。

1.消化道出血內(nèi)科保守治療無效，需內(nèi)鏡、介入或

外科治療。

2.活檢病理不除外惡變，轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

3.患者拒絕出院。

4.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅

蛋白變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度。對于生命體征

不穩(wěn)定、休克、意識障礙、血紅蛋白降至70g/L以下的高

?；颊撸瑧?yīng)轉(zhuǎn)其他路徑。

5.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)病變，例如吸

入性肺炎、腎功能衰竭、缺血性心臟病等，建議進(jìn)入

相關(guān)疾病的臨床路徑。

6.收治胃潰瘍出血的醫(yī)院應(yīng)具備：設(shè)施完備的

內(nèi)鏡室和有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師；可提供24小時服務(wù)的

血庫；具備中心靜脈插管和氣管插管技術(shù)的急救人

員。

（十）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：5000-9000元

二'胃潰瘍合并出血（藥物治療）臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為胃潰瘍合并出血（ICD-10：K25.0/K25.4）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：一年一月—日出院日期：—年一月一日標(biāo)準(zhǔn)住院日：W10日

日期住院第1天

主□完成詢問病史及系統(tǒng)體格檢查

要□完成住院病歷和首次病程記錄

□完善入院檢查

診

□評估病情輕重，注意消化道出血量及速度，有休克者監(jiān)測生命體征

療□禁食、抑酸、止血、補(bǔ)液治療，必要時可使用生長抑素，出血量大時可輸血支持

工

作

長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□一級/特級護(hù)理

□病重/病危（根據(jù)病情）

□禁食

□記24小時出入量（根據(jù)病情）

□PPI類藥物（奧美拉口坐、泮托拉噗、蘭索拉嚶）

□止血藥物（根據(jù)病情）

□胃潰瘍伴Hp感染者，行根除Hp治療

□靜脈補(bǔ)液（視患者情況定）

重□對癥治療

點(diǎn)臨時醫(yī)囑：

醫(yī)□可冰鹽水+去甲腎上腺素口服

囑□生長抑素靜脈泵入（必要時）

□血常規(guī)、尿常規(guī)

□大便常規(guī)+潛血

□肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能

□感染指標(biāo)篩查、血型、RH因子

□腫瘤指標(biāo)篩查

□心電圖、胸片及立位腹平片、腹部超聲

□輸血醫(yī)囑（必要時）

□心電監(jiān)護(hù)（必要時）

主要□協(xié)助患者及家屬辦理入院手續(xù)，進(jìn)行入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等）

護(hù)理□入院護(hù)理評估：一級護(hù)理

□靜脈抽血

工作

病情口無口有，原因：

變異1.

2.

記錄

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

日期住院第2天住院第3-4天住院第5-7天

□上級醫(yī)師查房□觀察腹部癥狀及體征，監(jiān)測□觀察腹部體征、監(jiān)測血

□明確下一步診療計(jì)劃血色素及大便潛血變化色素和大便潛血

□完成上級醫(yī)師查房記錄□等待胃鏡粘膜活檢結(jié)果□觀察藥物療效和不良反

主□監(jiān)測糞便顏色及便潛血、血□上級醫(yī)師查房應(yīng)

要

色素、血清尿素氮，注意生□完成上級醫(yī)師查房記錄□上級醫(yī)師查房及診療評

診

命體征及腹部體征，警惕活□進(jìn)行治療評估，仍有活動性估

療

動性出血出血，保守治療無法控制，□完成查房記錄

工

□如有活動性大出血，考慮請可考慮復(fù)查胃鏡，請相關(guān)科□對患者飲食、堅(jiān)持治療

作

相應(yīng)科室會診，或轉(zhuǎn)出路徑室（外科、介入科、ICU）會和預(yù)防復(fù)發(fā)等方面進(jìn)行

診，必要時轉(zhuǎn)入其他路徑宣教

□若出血停止，可逐步恢復(fù)飲

食

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

□一級/特級護(hù)理□二級護(hù)理□二級護(hù)理

□病重/病危（根據(jù)病情）□流食□半流食

□禁食

類藥物（奧美拉喋、泮托□藥物治療同前

□A續(xù)吸氧（根據(jù)病情）□PPI

拉喋、蘭索拉理）

□記24小時出入量（根據(jù)病情）□胃潰瘍伴即感染者，行根除

□PPI類藥物（奧美拉哇、泮托Hp治療

拉哇、蘭索拉嚶）□胃粘膜保護(hù)劑

重□止血藥而（根據(jù)病情）

臨時醫(yī)囑：

點(diǎn)□胃潰瘍伴Hp感染者，行根除

□血常規(guī)

醫(yī)Hp治療

□大便常規(guī)+潛血

囑□靜脈補(bǔ)液（視患者情況定）

□肝腎功能、電解質(zhì)（必要時）

□對癥治療

□生長抑素靜脈泵入（必要時）

臨時醫(yī)囑：

□胃鏡檢查（必要時）

□血常規(guī)（根據(jù)病情）

□心電監(jiān)護(hù)（必要時）

□生長抑素靜脈泵入（必要時）

□冰鹽水+去甲腎上腺素口服

（必要時）

主

要□基本生活和心理護(hù)理□基本生活和心理護(hù)理□基本生活和心理護(hù)理

護(hù)

理□觀察生命體征和臨床癥狀□監(jiān)督患者用藥□監(jiān)督患者用藥

工

作□對患者進(jìn)行疾病宣教、飲食指

導(dǎo)

病情口無口有，原因：□無口有，原因：口無口有，原因：

變異1.1.1.

記錄2.2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

住院第10天

日期住院第8-9天

（出院日）

□逐步恢復(fù)飲食，繼續(xù)用藥，觀察腹部癥如果患者可以出院

狀體征及大便情況

□通知出院處

□上級醫(yī)師查房及診療評估□通知患者及家屬今日出院

□完成查房記錄

□向患者及家屬交代出院后注意事項(xiàng)，

如：堅(jiān)持服藥、復(fù)診時間、發(fā)生緊急情

況處理等

主

□交待藥物治療療程及觀察事宜

要□合并幽門螺桿菌感染者停藥3個月復(fù)查胃

診鏡，明確幽門螺桿菌是否已根除

療□完成出院記錄、出院證明書、病案首頁

工等，并將出院記錄的副本交給患者

□準(zhǔn)備出院帶藥

作

長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：

□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□今日出院

重□二級護(hù)理□出院帶藥：參見標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案

點(diǎn)□軟食□抑酸治療6-8周，合并幽門螺桿菌感染

醫(yī)□藥物治療同前者抗幽門螺桿菌治療7-14天

囑臨時醫(yī)囑：

□血常規(guī)

□大便常規(guī)+潛血

主要□基本生活和心理護(hù)理□幫助患者辦理出院手續(xù)、交費(fèi)等事宜

護(hù)理□監(jiān)督患者用藥□出院指導(dǎo)

工作

病情口無□有，原因：口無口有，原因：

變異

1.1.

記錄

2.2.

護(hù)士

簽名

醫(yī)師

簽名

胃十二指腸潰瘍臨床路徑

（縣級醫(yī)院2012年版）

一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象。

第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICEH10:

K25.7/K26.7/K27.7）（無并發(fā)癥患者）。

（二）診斷依據(jù)。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華

醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第

12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等

國內(nèi)、外臨床診療指南：

1.臨床癥狀：反酸、慢性上腹疼痛等；

2.胃鏡檢查提示存在潰瘍或X線領(lǐng)餐檢查提示龕

影。

（三）治療方案的選擇。

根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊》（中華

醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第

12版）》（復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院編著，人民衛(wèi)生出版社）等

國內(nèi)、外臨床診療指南：

1.基本治療：包括調(diào)整生活方式、注意飲食、避免

應(yīng)用致潰瘍藥物等；

2.藥物治療：根據(jù)病情選擇降低胃酸藥物(質(zhì)子

泵抑制劑和H2受體拮抗劑)、胃粘膜保護(hù)藥物、根

除Hp(幽門螺桿菌)藥物、對癥治療藥物。

(四)標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。

(五)進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

1.第一診斷必須符合ICD~10：K25.7/K26.7/K27.7胃十

二指腸潰瘍疾病編碼；

2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期

間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑

流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。

(六)住院期間檢查項(xiàng)目。

1.必須完成的檢查：

(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；

(2)肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；

(3)胃鏡檢查及粘膜活檢(包括Hp檢測)；

2.診斷有疑問者可查：

(1)血淀粉酶、血漿胃泌素水平、腫瘤標(biāo)記物篩

查；

(2)%―或"c-呼氣試驗(yàn)；

(3)腹部超聲、立位腹平片、X線領(lǐng)餐、上腹部CT

O

（4）血型、輸血前檢查（需要輸血患者）；

（5）心電圖、胸片。

（七）胃鏡檢查。

1.入院前未行胃鏡檢查者，應(yīng)盡早進(jìn)行，對胃

潰瘍病灶常規(guī)作活檢。

2.檢查前禁食、禁水、禁止口服藥物6-8小時。

3.如選擇無痛內(nèi)鏡，術(shù)中需監(jiān)測生命體征，術(shù)后

要在內(nèi)鏡室觀察至清醒，并經(jīng)麻醉醫(yī)師同意后返

回病房。

4.胃鏡檢查2小時后再進(jìn)食（大量活檢者或容易

出血者可延長禁食時間）。

（八）標(biāo)準(zhǔn)藥物治療方案。

1.合并Hp感染者進(jìn)行根除Hp治療：

（1）質(zhì)子泵抑制劑PPI聯(lián)合2種相關(guān)抗菌藥物

三聯(lián)療法，或加用鉞劑的四聯(lián)療法（療程為1—2周）;

（2）抗Hp治療后繼續(xù)使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受

體拮抗劑抑酸治療（療程十二指腸潰瘍4-6周，胃潰

瘍6-8周）。

2.未合并即感染者進(jìn)行抑酸治療（療程同上）。

3.癥狀無改善者可給予胃粘膜保護(hù)劑治療。

4.中醫(yī)中藥治療。如氣滯胃痛顆粒、附子理中丸

、三九胃泰顆粒等。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。

腹痛減輕或消失。

（十）變異及原因分析。

1.臨床癥狀改善不明顯，調(diào)整藥物治療，導(dǎo)致住

院時間延長；

2.難治性或頑固性潰瘍，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住

院時間延長；

3.胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)并發(fā)癥（出血、穿孔、幽

門梗阻、癌變等），退出本路徑，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

（十一）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：3000-4000元。

二、胃十二指腸潰瘍臨床路徑表單

適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（無并發(fā)癥患者）

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：.年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-7天

時間住院第1天住院第2天住院第3天