臨床明確診斷與鑒別診斷優(yōu)先原則、序貫性治療原則、射頻治療時(shí)優(yōu)先選擇顱外射頻原則、治療選擇個(gè)體化原則、確?；颊咧橥庠瓌t等三叉神經(jīng)痛診療五項(xiàng)基本原則要點(diǎn)

臨床明確診斷與鑒別診斷優(yōu)先原則

、序貫性治療原則

、射頻治療時(shí)優(yōu)先選擇顱外射頻原則

、治療選擇個(gè)體化原則

、確?；颊咧橥庠瓌t

等三叉神經(jīng)痛診療五項(xiàng)基本原則圖片號(hào)稱“天下第一痛”的三叉神經(jīng)痛是一種常見的神經(jīng)病理性頭面痛，也是疼痛科的核心病種之一，在診療過(guò)程中應(yīng)遵循五項(xiàng)基本原則，以期得到滿意結(jié)果。

明確診斷與鑒別診斷優(yōu)先原則

三叉神經(jīng)痛的疼痛性質(zhì)（短暫、劇烈）、發(fā)作部位（面部一側(cè)的三叉神經(jīng)一支或多支支配區(qū),如眶上、額頭；鼻旁、臉頰、上唇；下唇、下頜區(qū)、舌側(cè)。其疼痛范圍絕對(duì)不超越面部中線，亦不超過(guò)三叉神經(jīng)分布區(qū)域。偶爾有雙側(cè)三叉神經(jīng)痛者，只占3%左右）、年齡與性別（40歲以上的中老年人，女性多于男性）、誘發(fā)（講話、刷牙、進(jìn)食或觸碰扳機(jī)點(diǎn)）和緩解（口服抗驚厥藥卡馬西平等）因素特征鮮明，因而診斷并不困難。最新的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：突然發(fā)作的疼痛持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，伴或不伴有發(fā)作間歇的持續(xù)性疼痛，波及三叉神經(jīng)某單支或多支分布區(qū)，并符合標(biāo)準(zhǔn)(2)和標(biāo)準(zhǔn)(3)；疼痛至少具有以下一項(xiàng)特征：①劇烈、尖銳、淺表或針刺樣、刀割樣，②存在扳機(jī)點(diǎn)；在患者單側(cè)頭面部刻板發(fā)作；沒有明顯的神經(jīng)病變體征；?？茩z查或后顱窩影像學(xué)檢查排除腫瘤等其他原發(fā)性疾病，但三叉神經(jīng)根受血管壓迫除外。

嚴(yán)格對(duì)照三叉神經(jīng)痛的這一診斷標(biāo)準(zhǔn)，基本可明確診斷，誤診率會(huì)大大下降。但還有很多頭面痛，也會(huì)表現(xiàn)出與原發(fā)性三叉神經(jīng)痛類似的癥狀，如橋前池上皮樣囊腫或顱后窩腫瘤、血管畸形，三叉神經(jīng)炎、蛛網(wǎng)膜炎、頜面部腫瘤等，必須有頭顱MRI和顱面部CT等影像學(xué)檢查以排除頜面顱底腫瘤、多發(fā)性硬化以及腦血管畸形等器質(zhì)性病變所導(dǎo)致的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛，原發(fā)性、繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛的治療原則迥異。正確診斷是治療的基礎(chǔ)，診斷和鑒別診斷永遠(yuǎn)優(yōu)先于治療。特別是遇到不太典型的三叉神經(jīng)痛時(shí)，要開展多學(xué)科會(huì)診以明確診斷，切勿草率實(shí)施有創(chuàng)治療。

對(duì)因治療優(yōu)先的序貫性治療原則

三叉神經(jīng)痛的治療選擇應(yīng)遵循對(duì)因治療優(yōu)先，兼顧由無(wú)創(chuàng)到有創(chuàng)、由低風(fēng)險(xiǎn)到高風(fēng)險(xiǎn)、由低費(fèi)用到高花費(fèi)、患者意愿優(yōu)先的序貫性治療原則。對(duì)于確診為繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛和有明確伴行血管壓迫的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，首選對(duì)因治療。腫瘤壓迫或侵及三叉神經(jīng)的，給予腫瘤切除或放化療，三叉神經(jīng)炎癥則抗炎治療，伴行血管壓迫者采取開顱微血管減壓治療（MVD）。

而對(duì)于確診為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的新發(fā)病患者，理應(yīng)先給予正規(guī)口服藥保守治療?？诜幰矐?yīng)以價(jià)格低廉的卡馬西平或類似抗驚厥藥起始，即有鑒別診斷作用，也能有效鎮(zhèn)痛。有條件的應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行卡馬西平過(guò)敏易感基因HLAb?1502檢測(cè)，以防過(guò)敏引發(fā)剝脫性皮炎。只有口服藥保守治療無(wú)效，或雖有效但患者不能耐受藥物不良反應(yīng)才能考慮選擇射頻消融（RFA）、經(jīng)皮微球囊壓迫（PBC）或MVD等有創(chuàng)治療。射頻治療時(shí)優(yōu)先選擇顱外射頻原則

三叉神經(jīng)痛往往不是所有的3個(gè)分支支配區(qū)都痛，最常見于第Ⅲ支或/和第Ⅱ支支配區(qū)疼痛。在實(shí)施有創(chuàng)治療，特別是顱外射頻治療前，一定要分清疼痛所在的責(zé)任支。一般來(lái)講，扳機(jī)點(diǎn)所在區(qū)域的神經(jīng)支配屬支一定為責(zé)任支，而疼痛部位所在支配區(qū)的屬支不一定是責(zé)任支。患者的上唇為扳機(jī)點(diǎn)，輕觸上唇誘發(fā)額頂疼痛，則責(zé)任支為三叉神經(jīng)第Ⅱ支，而非第Ⅰ支。此時(shí)如果按疼痛部位將責(zé)任支定為第Ⅰ支進(jìn)行顱外高選擇性射頻治療，并不能緩解疼痛。只有對(duì)責(zé)任支（第Ⅱ支）實(shí)施射頻治療，才能取得滿意療效。對(duì)于沒有扳機(jī)點(diǎn)的三叉神經(jīng)痛患者，則支配該疼痛區(qū)的神經(jīng)屬支即為責(zé)任支。對(duì)于一時(shí)難于區(qū)分責(zé)任支到底是三叉神經(jīng)第Ⅱ支還是第Ⅲ支時(shí)，RFA的靶神經(jīng)首選第Ⅱ支，以盡可能保證咀嚼肌功能不受影響。為實(shí)現(xiàn)對(duì)三叉神經(jīng)各責(zé)任支的高選擇性射頻治療，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)眶上孔、圓孔或卵圓孔實(shí)施各責(zé)任支顱外RFA，因該技術(shù)操作無(wú)需進(jìn)入顱內(nèi)，比傳統(tǒng)的半月神經(jīng)節(jié)射頻安全性更高

。在RFA和PBC都可選的情況下，單個(gè)責(zé)任支疼痛的患者優(yōu)先選擇RFA治療，兩個(gè)責(zé)任支或三支均疼痛的患者首選PBC。盡管一般認(rèn)為PBC對(duì)三叉神經(jīng)的分支無(wú)選擇性，通過(guò)調(diào)整球囊導(dǎo)管放置的深淺，可實(shí)現(xiàn)對(duì)第Ⅰ、Ⅱ或Ⅱ、Ⅲ支的部分選擇性治療。

治療選擇個(gè)體化原則

患者所面對(duì)的醫(yī)生對(duì)三叉神經(jīng)痛認(rèn)知和所掌握診療技術(shù)也不可能完全同質(zhì)化，這也決定醫(yī)生一定會(huì)優(yōu)先考慮自己擅長(zhǎng)診療技術(shù)。

確保患者知情同意原則

RFA和PBC，治療原理都是毀損三叉神經(jīng)責(zé)任支或半月神經(jīng)節(jié)，因此，在為患者進(jìn)行神經(jīng)毀損治療前，必須確?；颊咧橥狻?/p>

這里的知情不僅限于讓患者知道三叉神經(jīng)痛目前已有的各種治療方法，更需詳細(xì)告知每種治療方法的原理、優(yōu)勢(shì)和不足之處，特別是各種治療方法的安全性、費(fèi)用和可