婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查整改報(bào)告

婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查整改報(bào)告202*年年底**市衛(wèi)計(jì)委組織專家對(duì)我院醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行了全面細(xì)致的督導(dǎo)檢查，并提出了寶貴的意見與建議。202*年5月**衛(wèi)健委隨文下發(fā)了對(duì)我院進(jìn)行的醫(yī)療質(zhì)量與安全督查反饋通報(bào)。我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，針對(duì)存在的問題，并結(jié)合我院實(shí)際，制定了以下整改措施：一、組織實(shí)施1、成立了**市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組。組長(zhǎng)：副組長(zhǎng)：成員：下設(shè)辦公室在質(zhì)控科，處理辦公室日常事務(wù)。2、召開會(huì)議，就此次檢查存在的問題進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)。3、組織討論，制定措施并落實(shí)責(zé)任和人員。二、整改措施1、醫(yī)院管理方面。醫(yī)務(wù)科組織全院臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，增強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)；202*我院擬加大人才引進(jìn)力度，進(jìn)一步提高醫(yī)療專業(yè)技術(shù)人員與開放床位、占職工數(shù)的比例，合理安排醫(yī)務(wù)人員崗位，逐步取締跨類別職業(yè)與超范圍職業(yè)現(xiàn)象；醫(yī)務(wù)科對(duì)我院衛(wèi)生業(yè)技術(shù)人員技術(shù)考評(píng)檔案進(jìn)行自查，查漏補(bǔ)缺，健全規(guī)范；醫(yī)院信息管理環(huán)節(jié)，院領(lǐng)導(dǎo)正著手積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門，分階段有條件推進(jìn)實(shí)施；醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步加強(qiáng)“三好一滿意”的宣傳，細(xì)化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)考評(píng)量化制度和改進(jìn)措施，并定期向領(lǐng)導(dǎo)班子匯報(bào)，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與晉級(jí)、評(píng)優(yōu)等掛鉤。2、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全方面我院質(zhì)控科制定了《**市婦幼保健院醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案》，建立了科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控小組，每月開展一次科室質(zhì)控自查，質(zhì)控科采用定期查和隨時(shí)查的方式，以維護(hù)醫(yī)療質(zhì)量安全；醫(yī)務(wù)科完善門急診工作，并固定1-2名人員開展急診急救業(yè)務(wù)員知識(shí)學(xué)習(xí)及技術(shù)培訓(xùn)，嘗試開展多學(xué)科會(huì)診建設(shè)工作；醫(yī)務(wù)科對(duì)患者糾紛投訴進(jìn)行總結(jié)分析并整改；加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，積極推進(jìn)我院與陜西省腫瘤醫(yī)院、西北婦女兒童醫(yī)院的合作項(xiàng)目，開拓我院新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，并爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)我院重點(diǎn)學(xué)科零的突破；我院領(lǐng)導(dǎo)先后考察了幾家兄弟醫(yī)院，質(zhì)量控制工作與績(jī)效掛鉤的工作正在有條不紊的研究階段；醫(yī)務(wù)科建立麻醉不良事件登記制度，開展手術(shù)、麻醉分級(jí)動(dòng)態(tài)授權(quán)管理，并督導(dǎo)手術(shù)麻醉科建立麻醉后復(fù)蘇室；手術(shù)、麻醉醫(yī)師進(jìn)行分級(jí)管理，明確二三級(jí)手術(shù)目錄，建立高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)目錄。3、檢驗(yàn)質(zhì)量與安全管理方面我院檢驗(yàn)科進(jìn)一步完善危急值管理制度，落實(shí)檢驗(yàn)報(bào)告雙人簽字制度，規(guī)范實(shí)驗(yàn)室安全管理與檢驗(yàn)質(zhì)量，充分利用LIS的監(jiān)管功能。4、影像質(zhì)量與安全管理方面我院放射診療許可證正在積極辦理之中，將有條件的開展影像的量化與質(zhì)控工作。5、護(hù)理質(zhì)量與安全管理方面護(hù)理部制定《**市婦幼保健院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》，組織學(xué)習(xí)護(hù)理操作規(guī)范，全面提高護(hù)士綜合素質(zhì)；質(zhì)控科對(duì)護(hù)理部質(zhì)控管理發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)。6、藥事質(zhì)量與安全管理方面醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)麻醉藥品管理，規(guī)范精神藥品處方；組織全院醫(yī)師學(xué)習(xí)了臨床抗菌藥物使用基本原則，正確掌握抗菌藥物給藥方法，嚴(yán)格抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指標(biāo)，制定圍手術(shù)期抗菌藥物給藥方案，不定期抽查處方，并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，制定了獎(jiǎng)懲制度；檢驗(yàn)科有條件的開展細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物；質(zhì)控科加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)管措施；有條件逐步建立臨床藥師制。7、醫(yī)院感染質(zhì)量與安全管理方面進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員的院感知識(shí)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院感染控制重要性的認(rèn)識(shí)；已與**市疾病預(yù)防控制中心聯(lián)系，根據(jù)2012版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，出具環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測(cè)報(bào)告單。8、醫(yī)療廢物管理院感科已制定《**市婦幼保健院突發(fā)環(huán)境事件應(yīng)急預(yù)案》，并在環(huán)保局備案，規(guī)范完善了醫(yī)療廢物管理制度。三、監(jiān)督落實(shí)就整改方面逐一落實(shí)到相關(guān)科室，由科室負(fù)責(zé)人落實(shí)整改完成，醫(yī)療質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)小組參照相關(guān)制度負(fù)責(zé)監(jiān)督落實(shí)情況。四、今后工作方向我院要通過規(guī)范醫(yī)療行為、狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的建設(shè)，使醫(yī)院整體面貌得到改善，全院工作秩序規(guī)范，全體職工的工作熱情和服務(wù)態(tài)度明顯提高，職工法制觀念增強(qiáng)，醫(yī)療安全意識(shí)增加，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)，醫(yī)療核心制度執(zhí)行嚴(yán)格。我們一定以此次市衛(wèi)計(jì)委督查和整改為契機(jī)，在市衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)下，認(rèn)真學(xué)習(xí)各項(xiàng)法律法規(guī)，強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開拓創(chuàng)新。依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范執(zhí)業(yè)，將規(guī)范醫(yī)療行為同狠抓醫(yī)療質(zhì)量有機(jī)的結(jié)合起來，作為一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作任務(wù)。領(lǐng)導(dǎo)小組定期和不定期進(jìn)