兒童合理用藥

1關(guān)于兒童合理用藥課件兒童不是成人的縮影?。?！第2頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天兒童在不斷生長(zhǎng)發(fā)育中生長(zhǎng)（growth）----小兒整體和各器官的長(zhǎng)大，可測(cè)出其量的增加（形體的增加）發(fā)育（development）----細(xì)胞、組織、器官功能的成熟（功能的演進(jìn)）兒科學(xué)與成人醫(yī)學(xué)有差別，——年齡越小，差別越大第3頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

體重計(jì)算公式1-6月：體重(kg)=出生體重+月齡×0.77-12月：體重(kg)=出生體重+6×0.7+(月齡－6)×0.42歲-12歲：體重(kg)=年齡×2+8身長(zhǎng)計(jì)算公式1歲身長(zhǎng)(cm)=752-12歲身長(zhǎng)(cm)=年齡×7+70（新）第4頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天體表面積計(jì)算方法2

<30Kg:體表面積（米2）=體重×0.035＋0.1>30Kg:體表面積（米2）=（體重-30）×0.02＋1.05第5頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天血壓，收縮壓（mmHg）=80+(年齡×2)

舒張壓=2/3舒張壓

各年齡小兒呼吸脈搏次數(shù)呼吸脈搏新生兒40-45120-140<1歲30-40110-1302-3歲25-30100-1204-7歲20-2580-1008-14歲2070-90第6頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天每日需要熱卡能量Kcal/Kg水量ml/Kg<1歲115-105110-1501-3歲100100-1504-6歲9090-1107-12歲8070-85>14歲6050-60第7頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天兒童用藥特點(diǎn)兒童是一個(gè)特殊的群體,處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，許多臟器、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完全。其解剖、生理和生化功能,尤其是肝、腎、神經(jīng)和內(nèi)分泌功能與成人差異較大，藥物的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)有其自身規(guī)律。不同發(fā)育階段有不同的生理生化功能特點(diǎn)，對(duì)藥物的吸收、分布和轉(zhuǎn)化等過(guò)程和藥物敏感性均有影響。第8頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天兒童用藥特點(diǎn)藥物吸收率高藥物清除排泄慢，易出現(xiàn)毒副作用存在先天異常反應(yīng)藥物作用年齡差異大注意先天異常反應(yīng)新生兒：體表面積相對(duì)大，皮膚角化層薄，皮膚粘膜給藥容易中毒嬰幼兒吞咽功能差，肌肉注射局部循環(huán)差，故適宜靜脈給藥兒童期處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，激素影響骨骼發(fā)育第9頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天兒童不合理用藥現(xiàn)狀美國(guó)南加州大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，美國(guó)12家兒童醫(yī)院中，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為11.1%，其中22%是可以預(yù)防的，17.8%是可以被灶發(fā)現(xiàn)的，16.8%時(shí)間的嚴(yán)重程度屬于可以減輕的。造成危害的兒童用藥錯(cuò)誤中，最常見的是劑量錯(cuò)誤。英國(guó)發(fā)布的研究結(jié)果顯示造成服用感冒藥兒童死亡的時(shí)偽麻黃堿超量資料顯示，我國(guó)兒童服藥不良反應(yīng)率達(dá)12.9%，新生兒達(dá)24.4%，承認(rèn)6.9%上海、北京、重慶等地聾啞學(xué)校中，70%的兒童是由于小時(shí)候藥物使用不當(dāng)造成的，更可怕的是每年仍以3萬(wàn)余人的速度增加第10頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天促進(jìn)安全用藥措施世衛(wèi)組織正在行動(dòng)中兒童基本藥物示范目錄（2007）2009年第十一屆國(guó)際治療藥物監(jiān)測(cè)與臨床毒理學(xué)大會(huì)在加拿大蒙特利爾召開強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，兒童治療藥物監(jiān)測(cè)受到前所未有的重視第11頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)患病兒童占總患病人數(shù)的20%左右，燒傷科患者中兒童占40%左右每個(gè)與兒童醫(yī)療相關(guān)的義務(wù)工作者有義務(wù)和責(zé)任了解和掌握兒童的用藥特點(diǎn)，使兒童用藥更加合理安全有效第12頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天小兒基本用藥原則診斷要正確：用藥要合理：劑量要準(zhǔn)確：用法要合適：隨時(shí)調(diào)整治療：切忌濫用藥：兒童用藥的主要依據(jù)是小兒年齡、體重、病種和病情，同時(shí)也要考慮小兒對(duì)藥物的特殊反應(yīng)和毒副作用。

第13頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥要合理：選用安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物；要掌握影響藥物的因素（劑型、途徑、藥物聯(lián)用、相互影響；小兒年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況及精神狀態(tài)等。劑型劑量和方法隨時(shí)調(diào)整第14頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天用藥要合理—?jiǎng)┬瓦x擇劑型：片、口服液、干混懸劑、滴劑、顆粒劑、噴霧劑、栓劑、注射劑、貼劑等6歲前：溶液劑、糖漿劑、顆粒劑6歲以上：片劑、膠囊劑第15頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天劑量要準(zhǔn)確不合理用藥中劑量不正確占一半以上！劑量計(jì)算方式按體重計(jì)算按成人劑量計(jì)算按體表面積計(jì)算第16頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天按成人劑量計(jì)算，小兒劑量=體重×成人劑量/50新生兒成人劑量的1/10~1/86個(gè)月成人劑量的1/8~1/61歲成人劑量的1/6~1/41-4歲成人劑量的1/34-8歲成人劑量的1/28-12歲成人劑量的2/3第17頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天用法要合適途徑：吸入、口服、肌注、靜注、皮下注射、肛門直腸注入等。稍大兒童盡量口服,新生兒大多采用靜滴方式。不同劑型、不同給藥途徑所引起的藥物療效不盡相同。第18頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天服藥時(shí)間催眠藥睡前服;利尿藥和瀉藥宜早餐前服;驅(qū)蟲藥宜空腹服;健胃藥、抗酸藥、收斂藥、利膽藥應(yīng)飯前服;對(duì)胃腸道有刺激性的藥宜飯后服;鐵劑宜在兩餐之間服。腎上腺皮質(zhì)激素,早8點(diǎn)服用可以減輕藥源性腎上腺功能減退。按時(shí)用藥是達(dá)到理想治療效果的重要因素之一第19頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天兒童慎用或禁用的抗菌藥物喹諾酮類,實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)能引起關(guān)節(jié)軟骨損傷,使用會(huì)影響患兒骨骼生長(zhǎng)發(fā)育四環(huán)素族如四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、米諾環(huán)素等能與血液中的磷酸鈣結(jié)合,沉積在生長(zhǎng)階段的骨骼和牙齒上,影響骨骼正常生長(zhǎng),使牙齒變黃。氨基糖苷類如鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素對(duì)聽神經(jīng)和腎臟有一定毒性,可引起耳聾和腎損傷,尤其在長(zhǎng)期大劑量用藥時(shí)更易發(fā)生,年齡越小發(fā)生損傷的可能性越大?；前奉愃幬锶缁前芳讗哼颉⒒前粪奏?由于其主要經(jīng)腎臟排泄,對(duì)腎臟有一定的刺激性和毒性作用,如果在服用此類藥物期間不注意多喝水,可在尿路中形成磺胺結(jié)晶,堵塞腎小管,損傷腎臟。第20頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天大劑量青霉素可致神經(jīng)肌肉阻滯,表現(xiàn)為呼吸抑制；還可致過(guò)敏性休克氯霉素能引起再生障礙性貧血、引起粒細(xì)胞缺乏癥。頭孢菌素類大劑量可致轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酯酶、血膽紅素值升高。抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K的作用，擾亂體內(nèi)凝血機(jī)制而導(dǎo)致出血傾向。紅霉素可引起肝臟損害。呋喃類

誘發(fā)溶血性貧血（新生兒紅細(xì)胞中缺乏G-6-PD）。氟康唑和伊曲康唑不推薦用于6個(gè)月以下嬰兒。兒童患者確有應(yīng)用指征時(shí)，須充分權(quán)衡利弊后決定是否應(yīng)用。第21頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)避免用毒性大的抗菌藥物，包括主要經(jīng)腎排泄的氨基糖苷類、萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素等，以及主要經(jīng)肝代謝的氯霉素。新生兒期避免用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物?？捎绊懶律鷥荷L(zhǎng)發(fā)育的四環(huán)素類、喹諾酮類禁用，可導(dǎo)致腦性核黃疸及溶血性貧血的磺胺類藥和呋喃類藥避免應(yīng)用。新生兒期由于腎功能尚不完善，主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防止藥物在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的發(fā)生。新生兒的體重和組織器官日益成熟，抗菌藥物在新生兒的藥代動(dòng)力學(xué)亦隨日齡增長(zhǎng)而變化，因此使用抗菌藥物時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案。第22頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

小兒應(yīng)根據(jù)年齡、體況、既往用藥史選擇解熱藥物。新生兒體溫調(diào)節(jié)功能不穩(wěn)定,原則上不宜采用解熱藥;3個(gè)月以內(nèi)嬰兒發(fā)熱應(yīng)慎用退熱藥;一般情況下,小兒體溫低于38·5℃不使用退燒藥物。解熱鎮(zhèn)痛藥不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹痛,胃腸道出血和過(guò)敏反應(yīng)，胃潰瘍和過(guò)敏性體質(zhì)患兒應(yīng)慎用。對(duì)乙酰氨基酚是WHO推薦2個(gè)月以上嬰兒和兒童高熱時(shí)首選退熱藥。布洛芬（美林、托恩）適合于6個(gè)月以上嬰兒。正確使用解熱鎮(zhèn)痛藥第23頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天高熱驚厥緊急處理止驚：安定注射液0.3-0.5mg/Kg.次，5%稀釋后靜脈注射或灌腸；8h后可重復(fù)；鎮(zhèn)靜:苯巴比妥鈉5-10mg/Kg.次吸氧第24頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天外科預(yù)防性用抗生素原則劑量要足夠用藥時(shí)機(jī)要恰當(dāng)：細(xì)菌污染發(fā)生前（麻醉誘導(dǎo)期）開始用藥應(yīng)用時(shí)間要短：術(shù)后無(wú)需繼續(xù)給藥：大量臨床對(duì)比研究證明：術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能使術(shù)后感染率進(jìn)一步降低，反而浪費(fèi)資源，誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥菌群失調(diào)第25頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期液體管理各年齡組兒童液體生理需要量計(jì)算方法小兒圍術(shù)期體液管理各年齡組兒童術(shù)中液體治療建議圍術(shù)期血容量評(píng)估及輸血建議第26頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天小兒液體管理體液總量和分布：年齡越小，體液占體重比例越大，主要是間質(zhì)液比例高，血漿和細(xì)胞內(nèi)的液量與成人接近不同年齡體液分布（占體重%）體液分布新生兒1歲2-14歲成人總量80706555-65細(xì)胞內(nèi)液35404040-45細(xì)胞外液45302515-20間質(zhì)液40252010-15血漿5555第27頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天體液成分：小兒與成人相同，僅是新生兒出生數(shù)日內(nèi)略有差異：K+CL-、P、乳酸偏高，Na+、Ca2+、碳酸氫鹽偏低；新生兒、嬰兒期：對(duì)容量過(guò)多的耐受性仍差，易心衰；腎臟對(duì)水、電調(diào)節(jié)能力差。體內(nèi)液體不足時(shí)易出現(xiàn)代酸和高滲脫水幼兒期：維持正常心輸出量的能力以及腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管濃縮功能接近成人，對(duì)液體的管理接近成人；第28頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期輸液：液體治療目的在于提供能量（基礎(chǔ)代謝需要、補(bǔ)充術(shù)前禁食和手術(shù)野的損失），維持電解質(zhì)、血容量、器官灌注和組織氧合正常。術(shù)前評(píng)估：減少禁食時(shí)間，數(shù)前2小時(shí)可飲用清飲料；術(shù)前有嚴(yán)重創(chuàng)傷可有進(jìn)行性血容量丟失；術(shù)前有發(fā)熱，嘔吐等可伴不同程度脫水；嬰幼兒通過(guò)觀察粘膜、囟門、尿量、兒童通過(guò)體重減輕等可粗略評(píng)估脫水程度；生化檢查判斷脫水性質(zhì)第29頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸液量確定維持性輸液：補(bǔ)充生理需要，燒傷、發(fā)熱等需要額外補(bǔ)充10%；每日液體需要量0-10Kg,100ml/Kg10-20Kg,1000ml+(體重-10)*50ml>20Kg,1500ml+(體重-20)*25ml補(bǔ)充性輸液：術(shù)前禁食（生理需要*術(shù)前禁食時(shí)間），術(shù)中丟失（大手術(shù)6ml/Kg.h、中等手術(shù)4ml/Kg.h、小手術(shù)2ml/Kg.h；腹腔大手術(shù)或大面積創(chuàng)傷15ml/Kg.h第30頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天輸液種類：晶體液和膠體液維持性補(bǔ)液可選輕度低滲液（小兒維持液）術(shù)中丟失選等滲液多數(shù)兒童手術(shù)刺激引起高血糖，故盡量不用單純的葡萄糖液第31頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)短小則期手術(shù)不必補(bǔ)液術(shù)中出現(xiàn)尿少、心動(dòng)過(guò)速、血壓降低等低血容量現(xiàn)象要積極補(bǔ)充血容量監(jiān)測(cè)要點(diǎn)尿量>1-2ml/Kg.h表示循環(huán)量正常

注意血容量;前囟、皮膚彈性等血壓電解質(zhì)必要時(shí)血?dú)?、血糖等?2頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍手術(shù)期輸血術(shù)前估計(jì):術(shù)中出血達(dá)血容量10%者，準(zhǔn)備輸血；估計(jì)出血量大，需預(yù)先置入中心靜脈導(dǎo)管；血容量術(shù)中估計(jì)失血量術(shù)中輸血根據(jù)年齡、術(shù)前血紅蛋白、手術(shù)出血量及患兒心血管反應(yīng)決定是否輸血失血操作一開始就必須積極、快速、等量地輸血或適量膠體液。血漿10ml/Kg.次,紅細(xì)胞5ml/Kg.次；速度：30/ml/h年齡新生兒<1歲1-6歲>6歲血容量ml/Kg80-9075-8070-7565-70第33頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈營(yíng)養(yǎng)每