冠狀動脈造影及支架植入基礎知識

關于冠狀動脈造影及支架植入基礎知識冠狀動脈造影術的發(fā)展史第一階段：非選擇性冠狀動脈造影術用豬尾導管采用主動脈根部造影，使左、右冠狀動脈同時顯影；目前在特殊情況下臨床上仍然應用；其局限是造影劑不能充分充盈整個冠狀動脈血管樹使之清晰顯影；

第2頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第二階段：半選擇性冠狀動脈造影術改進為主動脈竇（Valsalva）內(nèi)造影,分別顯示左、右冠狀動脈；造影結果優(yōu)于非選擇性造影，目前臨床上仍然應用；該方法容易損傷到主動脈根部及瓣膜結構第3頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第三階段：選擇性冠狀動脈造影術

1959年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影導管，經(jīng)肱動脈逆行送入主動脈根部進行主動脈造影，無意中將造影劑直接注入右冠狀動脈內(nèi)使其清晰顯影；這一偶然事件開創(chuàng)了冠脈介入技術的新紀元。第4頁,共142頁，2024年2月25日，星期天1966年Amplatz、1967年Judkins進一步改進了導管頂端形狀、弧度和導管插入技術，結合經(jīng)皮股動脈穿刺技術（Seldinger法，1953年），使選擇性冠狀動脈造影術得到廣泛應用。第5頁,共142頁，2024年2月25日，星期天國際介入心臟病學的發(fā)展史第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones

第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等；第一次支架植入術：1986年3月Puels等；第6頁,共142頁，2024年2月25日，星期天冠心病介入治療3個主要發(fā)展階段階段一：單純球囊擴張術單純球囊擴張取得良好的臨床效果的同時，也存在許多尚未解決的問題。

1992年以前，冠心病介入治療僅局限于單純球囊擴張尚待解決問題：球囊擴張后的急性血管閉塞，術后靶血管再狹窄率高達30%-50%，彌漫性血管病變、慢性完全閉塞病變、纖維化、鈣化病變手術成功率低。第7頁,共142頁，2024年2月25日，星期天

階段二：冠狀動脈支架術支架置入術拓寬了冠心病介入治療的適應證，但不能從根本上防治再狹窄。使靶血管中遠期再狹窄率比單純球囊擴張術下降了15%階段三：藥物洗脫支架（DES）的臨床應用

DES的臨床應用成為冠心病介入治療的新的里程碑。藥物洗脫支架的臨床應用取得了顯著效果第8頁,共142頁，2024年2月25日，星期天

冠狀動脈造影術是利用造影導管對冠狀動脈解剖即左、右冠狀動脈及其主要分支進行的放射性影像學檢查，屬介入性診斷技術定義第9頁,共142頁，2024年2月25日，星期天

目前，診斷性冠狀動脈造影術已成為心導管檢查術中一種既常用又安全的臨床檢查方法，是冠狀動脈疾患明確診斷的金標準！然而，診斷性冠狀動脈造影術也有其嚴格的適應證和禁忌證；在評估冠狀動脈病變時，做好充分的術前準備至關重要！第10頁,共142頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影的適應癥和禁忌癥第11頁,共142頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影的適應癥以確立冠狀動脈疾患診斷為目的以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的第12頁,共142頁，2024年2月25日，星期天1、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀包括胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞痛進行鑒別，為明確診斷者；2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如運動平板試驗、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；3、無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運動平板試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；確立冠狀動脈疾患診斷為目的第13頁,共142頁，2024年2月25日，星期天4、不明原因的心律失常，如頑固性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導阻滯；5、不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病，進行鑒別；6、冠狀動脈腔內(nèi)成形術（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術后反復發(fā)作的難以控制的心絞痛；7、無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機、警察、運動員及消防隊員等或醫(yī)保需要；第14頁,共142頁，2024年2月25日，星期天

8、非冠狀動脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術前，其易合并有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術的同時進行干預：

1）風濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術前，且年齡

>40歲或有胸痛癥狀者；

2）老年性心瓣膜病換瓣手術前；

3）心室壁瘤手術前；

4）特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄術前；第15頁,共142頁，2024年2月25日，星期天

5）先天性心臟病行矯正手術前，尤其法洛氏四聯(lián)癥、大血管轉位等可能合并先天性冠狀動脈畸形者；

6）其它非心血管疾病、腫瘤或胸腹部大手術前須排外冠狀動脈病變，了解冠狀動脈病變情況以及評價左心室功能。第16頁,共142頁，2024年2月25日，星期天以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的1、穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學習、工作及生活2、不穩(wěn)定型心絞痛3、原發(fā)性心臟驟停復蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評價，盡早干預第17頁,共142頁，2024年2月25日，星期天4、急性心肌梗死：1）發(fā)作12小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術2）急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無好轉，需行急診手術治療3）梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制第18頁,共142頁，2024年2月25日，星期天4）冠脈內(nèi)溶栓治療者5）靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解6）溶栓治療有禁忌癥者7）靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復發(fā)者。第19頁,共142頁，2024年2月25日，星期天5、陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無效者OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者第20頁,共142頁，2024年2月25日，星期天OMI伴乳頭肌功能障礙者OMI無創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無關的缺血改變者OMI為進一步明確冠狀動脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度第21頁,共142頁，2024年2月25日，星期天6、其它高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動脈疾患及選擇治療方案時第22頁,共142頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影的禁忌癥嚴重碘過敏或造影劑過敏有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者嚴重的肝腎功能不全者嚴重出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者發(fā)熱及重度感染性疾病其它原因第23頁,共142頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影術前準備1、術前必需設備放射性影像系統(tǒng)心電和壓力監(jiān)護系統(tǒng)造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng)

第24頁,共142頁，2024年2月25日，星期天急救設備除顫器術前接通電源處于工作狀態(tài)呼吸復蘇設備供氧系統(tǒng)主動脈內(nèi)球囊反搏裝置和導管

第25頁,共142頁，2024年2月25日，星期天

臨時人工心臟起搏器特別術前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動過緩、房室傳導阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準備心臟臨時起搏器。

各種急救藥品和輸液泵第26頁,共142頁，2024年2月25日，星期天2、工作人員至少4名工作人員即術者和助手各1名、護士1名、放射線技術員1名3、完善術前各種輔助檢查血、尿常規(guī)檢查和血型；血生化全項了解肝功能、腎功能、血糖及電解質(zhì)測定出凝血時間、凝血酶原時間及活動度第27頁,共142頁，2024年2月25日，星期天4、術前討論

依據(jù)病人臨床和輔助檢查結果，對冠脈病變作出評價，同時對造影劑的選擇、用量、術中可能出現(xiàn)問題及術前藥物準備等予以評估和落實5、術前應認真詢問病人過敏史

包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史6、術前行碘過敏試驗7、備齊術前和術中用藥第28頁,共142頁，2024年2月25日，星期天8、術前一日行雙側手腕、腹股溝和會陰部備皮9、經(jīng)橈動脈穿刺者行ALLEN試驗10、術前檢查股動脈、雙側足背動脈搏動情況，以助手術并與術后對照11、術前應糾正病人電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)12、穩(wěn)定血壓、控制血糖等第29頁,共142頁，2024年2月25日，星期天13、對既往有過敏史者、碘過敏試驗陽性、心功能差及腎功能受損等病人選用非離子型造影劑術前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mgiv盡量減少造影劑用量14、疑有冠狀動脈痙攣者，術前服用鈣拮抗劑第30頁,共142頁，2024年2月25日，星期天15、對于精神緊張者，術前給予少量鎮(zhèn)靜劑如安定等16、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除其顧慮，以配合手術17、詳細了解病人病情，術前初步預測冠狀動脈的病變情況，以幫助術中選擇投照體位18、術前囑病人行平臥位排尿訓練19、訓練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動作20、簽訂術前協(xié)議書第31頁,共142頁，2024年2月25日，星期天小結

詳細詢問病情，認真篩選，嚴格把握冠狀動脈造影術的適應證和禁忌證結合病情和輔助檢查，認真進行術前討論初步評估冠狀動脈病變的情況評價術中可能出現(xiàn)的問題，落實造影劑的選擇和用量、及術前術中藥物準備等

第32頁,共142頁，2024年2月25日，星期天完善的術前檢查和準備，可以減少手術風險和術后并發(fā)癥充分的術前準備是冠狀動脈造影手術成功的關鍵和前提第33頁,共142頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影術的操作技

巧及一些注意問題第34頁,共142頁，2024年2月25日，星期天目的1診斷：檢查冠狀動脈血管樹的全部分支，了解其解剖的詳細情況－雖然有一定局限，但是仍然是目前診斷冠心病的金標準

2確定下一步如何治療：為介入治療或冠狀動脈搭橋術方案的選擇奠定科學依據(jù)

第35頁,共142頁，2024年2月25日，星期天穿刺途徑橈動脈穿刺（最常用，逐漸增多）股動脈穿刺（傳統(tǒng)方法）第36頁,共142頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)股動脈穿刺第37頁,共142頁，2024年2月25日，星期天穿刺方法穿刺點的選擇

穿刺點多選在股橫紋下方約1－2厘米，股動脈搏動的正下方；穿刺點過于靠近股橫紋可能使穿刺針越過腹股溝韌帶，術后無法止血。穿刺點過低，則因股動脈位置較深，且有動脈分支，不易成功；另有股靜脈走行于股動脈下方，易造成動靜脈瘺第38頁,共142頁，2024年2月25日，星期天股動脈穿刺

充分局麻后，以左手三個手指（注意：三個手指應在一條直線上）在穿刺點上方尋找股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成30～45

角，穿刺針斜面向上進針，當針尖有明顯動脈搏動感時，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當調(diào)整穿刺針多可成功。導絲到位后，即可退出穿刺針第39頁,共142頁，2024年2月25日，星期天置入動脈鞘

輸送動脈鞘管時應緩慢、輕柔，若遇阻力可適當旋轉輸送以減輕皮下組織的阻力，特別是對已經(jīng)進行過冠脈介入檢查或治療的患者，穿刺部位形成硬結往往增加送入動脈鞘管的阻力，此時切忌粗暴操作，避免使動脈鞘管打折、斷裂第40頁,共142頁，2024年2月25日，星期天改良Seldinger’s穿刺法第41頁,共142頁，2024年2月25日，星期天穿刺鞘管的一些知識標準穿刺鞘：11cm套管長度；(中等長CSI:23cm)用于小兒，肱動脈的短鞘：5.5cm和7.5cm4F-11Fsize；可使用is.035”

和.038”的導絲6F直徑為2mm第42頁,共142頁，2024年2月25日，星期天穿刺注意事項和要點術前一定要看病人，了解股動脈搏動切口前一定要仔細尋找動脈搏動最強點，力爭做到一針見血腹股溝韌帶不是腹股溝皮紋，切忌過低過高穿刺到靜脈不要著急拔針沖水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一針禁止穿刺不順利時候穿刺針在真皮下作扇面運動尋找動脈第43頁,共142頁，2024年2月25日，星期天針尖一定斜面向上鋼絲盡量向遠端送如果不能確定是否為動脈，建議用長鋼絲一直送到升主動脈，明確位置鋼絲上行不順利，并可見明顯外周動脈硬化，應用泥鰍導絲如果近段血管極度扭曲，可在長鋼絲引導下更換長鞘，如果髂動脈水平上扭曲，建議穿刺對側第44頁,共142頁，2024年2月25日，星期天穿刺時保持心態(tài)穩(wěn)定，多（建議三針）針穿刺不到動脈，有比較熟練的助手，可換手，沒有助手可試穿刺對側穿刺回血時候避免任何不能確定因素（如回血不暢，血液顏色比較深等等）如果不能確實確定在動脈內(nèi)則重新穿刺靜脈動脈瘺多能壓迫閉合，但是增加栓塞機會，動脈靜脈瘺一般需外科手術第45頁,共142頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)橈動脈穿刺

1989年加拿大醫(yī)生Campeau首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈造影；

1992年荷蘭醫(yī)生Kiemenij首次經(jīng)橈動脈進行PCI治療。第46頁,共142頁，2024年2月25日，星期天橈動脈造影的優(yōu)點1.引入了一條介入治療的新途徑2.橈動脈表淺，易壓迫止血3.局部無靜脈和神經(jīng)，并發(fā)癥少；避免了出血、血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥，避免了輸血和外科修復外周血管4.無需強制性臥床，減少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并發(fā)癥5.術后護理觀察任務減輕6.抗凝劑和抗血小板藥物可連續(xù)應用7.縮短了住院時間，降低了住院費用第47頁,共142頁，2024年2月25日，星期天橈動脈穿刺適應癥橈動脈搏動好，Allen試驗陽性腹主動脈以下的血管病變（髂動脈、股動脈），如高度狹窄或閉塞、血管扭曲、夾層等，使經(jīng)股動脈法困難或根本不可能服用華法林等抗凝藥物，經(jīng)橈動脈法可減少出血并發(fā)癥患者不能平臥，或不能很好配合者在門診行冠脈造影或PCI手術，患者當日出院而無需臥床

患者強烈要求的第48頁,共142頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥絕對禁忌癥

：無橈動脈搏動；腎透析的動靜脈短路

相對禁忌癥

：

Allen試驗陰性，提示掌弓側枝循環(huán)不好；橈動脈搏動差或細小，尤其小個老年婦女；

既往有大血管異常的病史（主動脈根部異?；蜴i骨下動脈異常等）；

用6F/7F鞘管不能完成的治療（如旋磨治療或其它需8F鞘管完成的技術）；不能用右橈動脈行左內(nèi)乳動脈的介入治療，也不能用左橈動脈行右內(nèi)乳動脈的介入治療

第49頁,共142頁，2024年2月25日，星期天穿刺方法Allen試驗所有患者于術前均應做Allen試驗穿刺點取腕橫紋近端3厘米左右為穿刺點，橈動脈表淺易觸及麻醉在穿刺點上方用1%利多卡因浸潤麻醉，麻藥不可過多，否則局部脹起不易摸清橈動脈搏動第50頁,共142頁，2024年2月25日，星期天常用器械第51頁,共142頁，2024年2月25日，星期天橈動脈穿刺注意事項術前仔細看病人，觸摸撓動脈搏動情況穿刺時回血一定要順利壓力要足夠送鋼絲不能有較大阻力，如果阻力大建議重新穿刺痙攣后不用慌張，可稍等并再注入抗痙攣藥物如果導管在體內(nèi)而痙攣持續(xù)不緩解，則通過鞘管注入生理鹽水同時撤出鞘管第52頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第54頁,共142頁，2024年2月25日，星期天冠脈解剖和造影常用投照體位第55頁,共142頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈常用縮寫左冠狀動脈（LeftCoronaryArtery,LCA）；左主干（LeftMain,LM）；左前降支（LeftAnteriorDescending,LAD）對角支（Diagonal,D）間隔支（Septal,S）左回旋支（LeftCircumflex,LCX）鈍緣支（ObtuseMarginal,OM）右冠狀動脈（RightCoronaryArtery,RCA）后降支（PosteriorDescending,PD）左室后支（Posteriorbranchesofleftventricular,PL）第56頁,共142頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈血管樹解剖示意圖第57頁,共142頁，2024年2月25日，星期天左冠脈解剖第58頁,共142頁，2024年2月25日，星期天右冠脈解剖第59頁,共142頁，2024年2月25日，星期天1.左主干12.圓錐支2.前降支近段13.右冠狀動脈近段3.前降支中段14.右冠狀動脈中段4.前降支遠段15.右冠狀動脈遠段5.第一對角支16.房室結動脈6.第二對角支17.后降支7.回旋支近段18.左心室支8.回旋支遠段19.右心室支9.鈍緣支20.銳緣支10.后降支21.室間隔穿支11.竇房結動脈22.左心房支第60頁,共142頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影的常用投照體位

冠狀動脈造影時，投照體位以圖象增強器的位置而定，即從圖象增強器位置來觀察心臟，而不是根據(jù)X線束的方位來定位。第61頁,共142頁，2024年2月25日，星期天正位(AP)：圖象增強器直接對著胸骨；左、右側位：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側，其X線與正位垂直；左、右前斜位(LAO,RAO)：圖象增強器分別位于受檢者左側或右側且斜向觀測心臟；第62頁,共142頁，2024年2月25日，星期天頭、足位：圖象增強器分別位于受檢者的頭部或足部；右前斜+頭位（右肩位）：從受檢者右肩觀測心臟；左前斜+頭位（左肩位）：從受檢者左肩觀測心臟；右前斜+足位（肝位）：從受檢者肝區(qū)觀測心臟；左前斜+足位（脾位、蜘蛛位）：從受檢者脾區(qū)觀測心臟；第63頁,共142頁，2024年2月25日，星期天左冠常用體位LCALAO45°第64頁,共142頁，2024年2月25日，星期天LCARAO30°第65頁,共142頁，2024年2月25日，星期天

右前斜（RAO）30o+足位（Cau）20o（肝位）：觀察LAD、LCX起始部、LCX全程、鈍緣支（OM）全程第66頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第67頁,共142頁，2024年2月25日，星期天LAO45o+Cau20o（脾位、蜘蛛位）：觀察LM、LAD、LCX開口病變（三分叉），LCX體部、鈍緣支（OM）開口和體部第68頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第69頁,共142頁，2024年2月25日，星期天正位（AP）+頭位（Cra）觀察LAD近、中段，LAD與對角支分叉處觀察LM開口用于支架定位第70頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第71頁,共142頁，2024年2月25日，星期天左前斜（LAO）45o+頭位（Cra）20o

觀察LAD中、遠段和對角支開口和全程第72頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第73頁,共142頁，2024年2月25日，星期天右前斜（RAO）30o+頭位（Cra）20o（右肩位）觀察LAD中、遠段第74頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第75頁,共142頁，2024年2月25日，星期天后前位（AP）+足位（Cau）20o

觀察LM、LAD、LCX開口、近端，LCX體部和OM開口第76頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第77頁,共142頁，2024年2月25日，星期天左側位

LAD，LCX近、中段第78頁,共142頁，2024年2月25日，星期天左冠狀動脈常用投照體位第79頁,共142頁，2024年2月25日，星期天右冠常用體位RCALAO45°第80頁,共142頁，2024年2月25日，星期天左前斜（LAO）45o

右冠狀動脈呈“C”型，觀察RCA開口、起始部至后降支第81頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第82頁,共142頁，2024年2月25日，星期天后前位（AP）+頭位（Cra）20o

右冠狀動脈呈“L”型，觀察RCA遠端分支及其開口情況第83頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第84頁,共142頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈造影結果的分析

血管及病變部位的確定狹窄程度的測定冠脈病變形態(tài)學分類冠狀動脈血流分級第85頁,共142頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮冠狀動脈介入治療第86頁,共142頁，2024年2月25日，星期天PTCA的創(chuàng)史人德國醫(yī)生AndreasGrüntzig,于1977年9月15日在瑞士蘇黎士，經(jīng)股動脈穿刺，采用自制的球囊導管成功擴張了一例冠狀動脈狹窄病變．由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈球囊成形術得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學由此開始！第87頁,共142頁，2024年2月25日，星期天球囊導管的結構第88頁,共142頁，2024年2月25日，星期天球囊尖端與球囊連接結構錐形設計球囊與尖端連接球囊中心桿導絲通過腔球囊第89頁,共142頁，2024年2月25日，星期天PTCA球囊用于機械性打開阻塞病變

＊為患者提供一種新的治療方式

＊

15～17年來，再狹窄率居高不下達30％～50％第90頁,共142頁，2024年2月25日，星期天支架問世之前無法超越PTCA的療效再狹窄率技術PTCA 32-57%定向旋切導管 47%Excimer激光+球囊 55%Rotoblator球囊 55%抽吸導管 51%第91頁,共142頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈支架◆1993～1994

美國開創(chuàng)冠狀動脈支架介入治療●提供永久治療可能性●再狹窄率降低至13%～21％第92頁,共142頁，2024年2月25日，星期天199119972003197919851994198820001982PTCADebulking

設備支架藥物釋放支架及放射治療回顧介入治療的歷史第93頁,共142頁，2024年2月25日，星期天為什么需要支架？★突破PTCA的局限●急性閉塞●再狹窄率高★可預測的操作結果●減少復雜病變并發(fā)癥的發(fā)生率第94頁,共142頁，2024年2月25日，星期天支架如何防止再狹窄★避免血管管腔回縮“血管重建”★獲得LAG(LargeAcuteGain)包括增生的可能性然而支架不能防止內(nèi)皮增生第95頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第一代球囊擴張支架Giunturco-Roubin(Cook)第96頁,共142頁，2024年2月25日，星期天－靈活性－可視性差－支撐力差－完全開放的結構－再狹窄率高，較單純球囊擴張沒區(qū)別纏繞型支架第97頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第一代球囊擴張支架＊穩(wěn)固的支撐力與擴張范圍＊除了連接部分，總體架構較好＊較單純球擴明顯降低再狹窄率＊推送性差＊外徑大且靈活性差＊支架支撐部分扭曲＊連接部分易產(chǎn)生血栓脫落第98頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第一代球囊擴張支架開放式連接部分設計易產(chǎn)生血栓脫落支撐部分扭曲導致邊緣效應第99頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第二代支架設計特性－支撐部分均采用之字形結構設計－均采用支撐部分的連接結構－支架的柔順性取決于支撐部分之間的連接方式－柔順性的獲得同時限制支撐部分間的連接數(shù)目－均有開放性設計部分－大多一步到位第100頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第二代支架支撐部分設計Palmaz-SchatzAVE,MultilinkNIRSINUSOIDSQUAREZIG-ZAG置入前形態(tài)置入后形態(tài)第101頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第二代支架連接部分

支架置入前

支架置入后為了增加設計上的柔順性連接點減少從而增加了單元的尺寸。這種稱開放式單元設計。

開放式單元第102頁,共142頁，2024年2月25日，星期天環(huán)面積開環(huán)支架，環(huán)面積大對斑塊覆蓋受限，對邊支有益閉環(huán)支架最大限度達到完全覆蓋斑塊，不利于保護邊支Openvs.ClosedCellStentDeployedonaBend第103頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第二代支架當支架置于迂曲血管時，開放式單元設計無法提供足夠的金屬覆蓋率（架構上的缺陷），但對邊支血管有益

OpenCell

第104頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第三代支架特性★支撐部分均采用之字形結構設計★均采用支撐部分的連接結構★支架的柔順性取決于支撐部分之間的連接方式★柔順性的獲得同時限制支撐部分間的連接數(shù)目★采用封閉性結構設計第105頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第三代支架支撐部分間連接處的設計

支架置入前

支架置入后支撐部分波浪式連接單元第106頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第三代支架設計BeIrisPSJPura-VarioVflexSaint-Come所有連接部分的波浪式設計決定了輸送系統(tǒng)的總體柔順性第107頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第三代支架設計波浪式設計增強了柔順性，最大減小魚嘴現(xiàn)象。這種設計稱為封閉式單元設計閉合環(huán)第108頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第三代支架封閉式設計提供了完整單元防止血栓，組織等脫落然而這種設計不能提供足夠的柔順性以保證通過性閉環(huán)第109頁,共142頁，2024年2月25日，星期天支架邊緣翹起，常見于支架支撐部分與波浪性連接設計造成柔順性欠缺邊緣翹起引起支架附著力弱，影響支架通過病變及導引導管的能力遠端翹起第三代支架第110頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第三代支架封閉單元與波浪連接的設計，影響了支架的柔順性從而通過性能稍差。在通過一特定彎曲時導致支架扭曲NIRStandardNIRElite第111頁,共142頁，2024年2月25日，星期天第三代支架鑲嵌處為多波浪連接設計以增加柔順性。這種設計傾向為開放式單元，易產(chǎn)生魚嘴現(xiàn)象ACSPenta第112頁,共142頁，2024年2月25日，星期天PCI適應癥穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛（UAP)急性心肌梗死（AMI）（STMI\NSTMI）單支病變多支病變分叉病變左主干病變冠狀動脈旁路移植（CABG)術后第113頁,共142頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮冠狀動脈球囊成型術、支架術術前準備術后處理圍手術期抗血栓治療主要器械：指引導管，指引導絲，球囊導管，支架基本操作技術第114頁,共142頁，2024年2月25日，星期天基本操作技術插指引導管（GC）入冠脈沿指引導管插指引導絲（GW）入冠脈，通過病變至遠端沿導絲送入球囊導管（BC）至病變處，準確定位后加壓擴張沿導絲送入載支架（Stent）球囊導管至病變處，準確定位后加壓擴張第115頁,共142頁，2024年2月25日，星期天冠脈支架介入手術第116頁,共142頁，2024年2月25日，星期天1．消毒、局部麻醉冠脈支架植入路徑多是選擇右手橈動脈，手術前需要對手臂進行全面的消毒處理，然后鋪巾，保證手術臺面處于無菌狀態(tài)；第117頁,共142頁，2024年2月25日，星期天注入適量麻醉劑，進行局部麻醉第118頁,共142頁，2024年2月25日，星期天2．穿刺找準穿刺位置，先用破皮刀開個小口，然后使用穿刺針穿刺第119頁,共142頁，2024年2月25日，星期天

見回血后，穿刺成功，送入穿刺導絲。第120頁,共142頁，2024年2月25日，星期天3．建立通道拔出穿刺針，沿著穿刺導絲，置入鞘管（包括內(nèi)鞘與外鞘）；之后拔出穿刺導絲及內(nèi)鞘，留外鞘在血管，為后續(xù)導絲及導管的進入建立通道第121頁,共142頁，2024年2月25日，星期天4．開始造影將造影導絲及造影導管通過外鞘送進血管，這里的導絲不是一般的金屬絲，而是可以由醫(yī)生操作進行靈活彎曲和轉向的導絲，穿越復雜的血管路徑，從橈動脈逆行到大血管。導管則能順著導絲的路徑在血管中蜿蜒穿梭，直到冠脈口第122頁,共142頁，2024年2月25日，星期天造影導管到達冠脈口后，連接造影導管與三聯(lián)三通，三聯(lián)三通分別連接壓力傳感器、肝素鹽水（用于抗凝）及造影劑（用于造影）第123頁,共142頁，2024年2月25日，星期天使用環(huán)柄注射器推入造影劑，通過X光透視可在電腦屏幕上顯示血管形狀；第124頁,共142頁，2024年2月25日，星期天在一路抵達目的地的過程中，醫(yī)生需要通過X光透視來掌握情況，通過導管推入造影劑，這種特殊的液體可以在X光下清楚的顯示血管粗細及走向，從而找到閉塞病變部位，也就是常說的導致血管堵塞的“罪犯血管”第125頁,共142頁，2024年2月25日，星期天5．球囊擴張造影完成，確定罪犯血管后，拔出造影導絲及造影導管，送入導引導管及導引導絲。導引導管與造影導管的主要區(qū)別是腔大，便于球囊與支架的進入第126頁,共142頁，2024年2月25日，星期天上圖為剛拆封的球囊尚未張開，中間是空的，需要沿著導