冠狀動脈旋磨術(shù)

關(guān)于冠狀動脈旋磨術(shù)一背景冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)(rotationalatherectomy，ＲA)是在20世紀80年代初進行研制及開發(fā)的［1］，1988年

Fourrier等［2］完成了首例ＲA。1993年，ＲA獲得美國食品和藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準。此后，ＲA在臨床上得到廣泛應用。ＲA經(jīng)歷過一個先熱［冠狀動脈球囊擴張術(shù)(plainoldballoonangioplasty，POBA)時代］—后冷［裸金屬支架(baremetalstent，BMS)時代］—再熱［藥物洗脫支架(drugelutingstent，DES)時代］)的過程。在早期POBA時代，ＲA是POBA之外不可替代的斑塊消蝕(debulking)技術(shù)，可減少術(shù)后斑塊的彈性回縮。進入BMS時代，由于無法解決術(shù)后支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高的問題，ＲA也一度被忽視。隨著DES的發(fā)展，PCI技術(shù)，高齡化，可降解支架，ＲA被重新定義為斑塊修飾(plaquemodification)的重要工具。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天二原理

冠狀動脈旋磨術(shù)采用呈橄欖型的帶有鉆石顆粒旋磨頭，根據(jù)“差異切割”原理選擇性地祛除纖維化或鈣化的動脈硬化斑塊，而具有彈性的血管組織在高速旋轉(zhuǎn)的旋磨頭通過時會自然彈開，即旋磨頭不切割有彈性的組織和正常冠脈。3第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天被旋磨下的微小顆粒第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三設(shè)備和器材操縱控制臺（主機）推進器腳踏控制板高壓氣體罐旋磨導管旋磨導絲5第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天設(shè)備和器材操縱控制臺（主機）

驅(qū)動旋磨導管

監(jiān)測和控制旋磨頭的轉(zhuǎn)速

為術(shù)者提供旋磨導管的工作狀態(tài)的信息腳踏控制板通過控制操縱器氣壓渦輪的啟動與關(guān)閉來控制旋磨頭的旋轉(zhuǎn)與停止。在腳踏板的右側(cè)有dynaglide開關(guān)，當dynaglide處于啟動狀態(tài)時，旋磨頭以50000～90000rpm低速旋轉(zhuǎn)，用于后退旋磨導管6第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天設(shè)備和器材推進器連接主機與旋磨導管驅(qū)動和控制旋磨導管及旋磨頭的移動旋磨頭控制手柄

光纖轉(zhuǎn)速連接纜線壓縮氣體連接軟管

灌注孔導絲制動器防止導絲的旋轉(zhuǎn)和移動，在旋磨過程中保證導絲位置固定不變7第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天設(shè)備和器材高壓氣體罐壓縮氮氣(Nitrogen)或壓縮空氣禁止用氧氣同時應備有范圍在90psi～110psi(磅/平方英寸)，最小140L/min的氣體罐調(diào)節(jié)裝置9第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天設(shè)備和器材10旋磨導管由旋磨頭、導管及鞘管組成旋磨頭burr與（驅(qū)動軸）相連接，導管的中心腔為0.010英寸，可通過Burr前半部分2-3千顆微鉆石（20um），導管的外部為4F（1.4mm）聚四氟乙烯材料的外鞘管旋磨導絲旋磨導絲主干直徑為0.009英寸，而呈螺旋型纏繞的尖端柔軟部分的直徑為0.014英寸第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天四適應證和禁忌證適應證：在血管內(nèi)膜呈環(huán)形表淺嚴重鈣化、導引鋼絲已通過病變但球囊導管不能跨越，或者在支架置入前預擴張球囊不能對狹窄病變作充分擴張對某些鈣化病變行DES置入術(shù)時，為了使支架均勻貼壁嚴重狹窄病變或CTO病變，球囊導管不能通過病變11第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天適應證和禁忌證禁忌癥：導絲無法通過的病變血栓性冠狀動脈病變或急性心肌梗死：有潰瘍或血栓的病變，旋磨可加重血栓傾向，易發(fā)生慢血流或無血流現(xiàn)象退行性變的大隱靜脈橋病變：旋磨治療易發(fā)生血管栓塞或無復流現(xiàn)象嚴重的成角病變(>90°)：成角病變的旋磨可能會傷及深層管壁，甚至引起冠脈穿孔（既往為60）（2017年共識為90）12第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天適應證和禁忌證禁忌癥：有明顯內(nèi)膜撕裂的病變：內(nèi)膜撕裂明顯，尤其是螺旋性內(nèi)膜撕裂，旋磨可使撕裂加重病變血管為唯一有血流的冠脈血管并伴有左室射血分數(shù)小于30%存在以下情況術(shù)者應給予高度警惕：病變長度大于25mm、靜息心絞痛、嚴重左室功能異常和病變遠端血流較慢

13第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天五操作流程患者準備：術(shù)前一日及術(shù)日晨給予阿司匹林300mg。若擬進行支架置入術(shù)則按常規(guī)加用ADP受體拮抗劑。為減少冠脈痙攣等并發(fā)癥，可在術(shù)前酌情給予鈣拮抗劑。可適當?shù)匮a充液體，保證有效和足夠的血容量，以避免術(shù)中使用血管擴張劑時發(fā)生低血壓并發(fā)癥。如果病情允許，術(shù)日晨可將β阻斷劑停用或減量，以避免低血壓和心動過緩等并發(fā)癥的發(fā)生。14第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天操作流程手術(shù)入路及指引導管的選擇：

指引導管與普通PCI術(shù)相似，但應注意保證導管

與冠狀動脈開口的同軸性，旋磨頭直徑（mm）指引導管（F）手術(shù)路徑≤1.75mm6橈（股）動脈1.75mm～2.15mm7股動脈2.15mm～2.50mm8股動脈15第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天操作流程旋磨頭（burr）的選擇：根據(jù)血管的直徑、病變的形態(tài)、遠端血管床情況、左心室功能及其他血管的狀態(tài)選擇旋磨頭：多數(shù)患者1.25mm、1.5mm即可從小的旋磨頭開始（burr/artery為0.5～0.6）酌情增大旋磨頭，最終burr/artery不應超過0.7第一個旋磨頭應較最終所需旋磨頭小0.5mm16第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天操作流程術(shù)中用藥：手術(shù)開始時給予肝素60u-100u/kg每小時追加1000u～2000u，維持ACT＞350秒聯(lián)合血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑時，應該適當減少肝素用量旋磨前/后酌情給予

硝酸甘油50μg～200μg維拉帕米（100μg～200μg，總量可達1.0mg～1.5mg）地爾硫卓（0.5mg～2.5mg，總量可達5mg～10mg）17第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天操作流程生理鹽水500ml（10u～20u/ml）肝素10,000U（10u～20u/ml）（2500-5000u）異搏定5mg（10ug/ml）硝酸甘油2mg（4ug/ml）旋磨雞尾酒“RotaCocktail”旋磨沖刷（灌注）液18第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天操作流程術(shù)中保駕措施：病變在臨時起搏IABP19優(yōu)勢型右冠狀動脈優(yōu)勢型左回旋支前降支開口使用2.25mm以上的旋磨頭時左心室功能明顯減退病變血管供血范圍大第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天操作流程（要點）旋磨導絲的操作：使導絲先通過病變，然后用微導管交換旋磨導絲，將旋磨導絲通過病變后放置在需要旋磨的主支血管遠端并遠離病變，盡量避免放置在分支血管或主支血管最遠端的小血管中，以減少旋磨導絲被血管抱死或出現(xiàn)血管痙攣的狀況、甚至穿孔。20旋磨導絲（操控性較差）OTW球囊微導管病變血管遠端第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天旋磨導管與推進器連接：將推進器旋鈕向前推動，并鎖定在適當位置手指輕輕夾住傳動軸連接處。（在此步驟中，請勿夾住或拉動柔軟的管鞘，且避免夾住棕色滑動管）將連接處向一起推動，直至對接在一起沿著傳動軸連接處拉動棕色滑動

管，直至無法移動并完全覆蓋連

接處21操作流程（要點）第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天旋磨導管與推進器連接：抓住傳動桿連接并輕輕拉動連接，測試連接是否成功將推進器旋鈕完全旋回，完成導管連接，同時確保導管可自由地向推進器移動。鎖定推進器旋鈕將導管主體穩(wěn)穩(wěn)地推進到推進器內(nèi)，直至卡進其固定位置為止22操作流程（要點）第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天推進器與主機連接推進器與旋磨灌注液連接在每次踏下腳踏開關(guān)之前，確認灌注液流過推進器和管鞘，且由管鞘末端流出的灌注液無氣泡

23操作流程（要點）禁止在無灌注液灌注的情況下操作推進器第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天操作流程（要點）體外測試：術(shù)者確認磨頭和導絲沒有與任何物體接觸。術(shù)者松開推進器頂部的推進器旋鈕，并將其滑至完全撤回的位置。由臺下人員順時針方向旋磨渦輪壓力旋鈕，以

獲得相當于渦輪壓力計上0psi(2.8bar)的壓力。術(shù)者完全踩下開關(guān)，同時請臺下人員調(diào)節(jié)渦輪氣壓旋鈕至磨頭可以以適當?shù)乃俣刃D(zhuǎn)。24第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天操作流程（要點）體外測試：踏下按鈕數(shù)次。注意主機面板上的綠色指示燈DYNAGLIDE是否交替亮起和熄滅完全踩下腳踏開關(guān)，確認推進器的旋磨速度約在6-9萬轉(zhuǎn)／分鐘之間調(diào)節(jié)旋磨頭的轉(zhuǎn)速，一般直徑≤2.0mm的旋磨頭，轉(zhuǎn)速可調(diào)節(jié)在130000-180000rpm，直徑≥2.15mm的旋磨頭轉(zhuǎn)速應稍慢，在160000～180000rpm左右25第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天操作流程（要點）旋磨過程：將旋磨導管沿導絲經(jīng)指引導管送至距靶病變

遠端1～2cm的正常血管段處，松開旋磨器控

制手柄的調(diào)節(jié)鎖踩踏腳閘并確認轉(zhuǎn)速達到要求的速度后，緩

慢推進控制手柄，旋磨頭即可隨之向前移動旋磨過程中由于旋磨頭與病變組織的摩擦，

其轉(zhuǎn)速較無負荷（測試）時略低，但下降幅度不應超過5000-10000rpm旋磨時旋磨頭不可一直放置在同一個位置，而應“前進”與“撤后”交替，并間斷注入少量造影劑，以了解旋磨頭的位置及血流情況，同時可分次沖掉組織碎屑（微顆粒）26第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天操作流程（要點）旋磨過程：每次旋磨時間應控制在15～30秒，間隔時間大約30秒～2分鐘造影確認旋磨的結(jié)果，了解有無并發(fā)癥發(fā)生旋磨滿意后，開啟dynaglide模式，將旋磨

速度降至70000rpm后緩慢

退出旋磨頭最后根據(jù)需要換用較大的

旋磨頭或聯(lián)合使用球囊及/或

冠狀動脈內(nèi)支架27第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果評價：造影確認旋磨效果：硬化斑塊祛除情況；球囊試擴張病變是否能完全打開；預計支架能完全釋放2.造影了解有無并發(fā)癥：血管痙攣；慢血流／無血流；內(nèi)膜撕裂；冠脈穿孔3.必要時使用IVUS評價28操作流程（要點）第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天六并發(fā)癥的預防及處理1.冠狀動脈痙攣（1）術(shù)前給患者口服鈣拮抗劑。（2）旋磨時從較小的旋磨頭開始，旋磨頭與血管直徑的比例≤0.70。（3）每次旋磨的時間不宜過長，一般應短于30秒。（4）旋磨前及每次旋磨后酌情冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油50μg～

200μg。（5）在加壓灌注液袋的生理鹽水中加入維拉帕米及/或硝酸甘油。（6）旋磨后輔以球囊低壓力擴張。（7）如硝酸甘油不能緩解冠狀動脈血管痙攣，必要時可經(jīng)靜脈或

冠脈給予維拉帕米或硫氮唑酮，但需要密切注意患者的血壓

及心率，避免發(fā)生低血壓及心動過緩。29第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天六并發(fā)癥的預防及處理2.無血流/慢血流現(xiàn)象左心功能明顯減退及病變遠端血管床較差者不宜行冠狀動脈旋磨術(shù)。多支血管病變者，如罪犯病變是唯一開放的冠狀動脈或其供血范圍較大，對患者血流動力學影響較大者不宜選擇冠狀動脈旋磨術(shù)。從較小的旋磨頭開始，逐漸增大，旋磨頭與血管直徑的比例≤0.70；緩慢推進旋磨導管，以避免轉(zhuǎn)速的快速跌落，血管的熱損傷及產(chǎn)生較大的微顆粒；在復雜病變及長節(jié)段病變的旋磨中，每次的旋磨時間不宜過長；另外在旋磨時不要一直推進旋磨頭前進，而宜采用“進三退一”的手法，即向前推進旋磨頭數(shù)秒鐘（數(shù)毫米）后，向后退一點，然后再前進。30第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天六并發(fā)癥的預防及處理2.無血流/慢血流現(xiàn)象旋磨過程中間斷推注少量造影劑，一方面可有助于微粒的沖刷，另一方面可及早地發(fā)現(xiàn)無血流/緩慢血流現(xiàn)象無血流/緩慢血流現(xiàn)象發(fā)生時可采取如下方法處理：冠狀動脈內(nèi)給予硝酸甘油或其他血管擴張劑（鈣離子拮抗劑或腺苷類藥物）從病變血管遠端開始低壓力短時間球囊擴張從指引導管中加壓推注血液必要時應置入主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）在整個治療過程中均應維持有效的冠狀動脈灌注壓31第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天3.冠狀動脈夾層的處理ＲA導致冠狀動脈夾層的可能原因有:選擇的旋磨頭直徑過大、推進速度過快、旋磨導絲偏倚等。發(fā)生嚴重夾層時應停止ＲA，否則將引起更嚴重的夾層，甚至導致血管壁破裂。夾層的處理方法同常規(guī)PCI一樣，發(fā)生夾層后應確保旋磨導絲仍在血管中，并在真腔的情況下，使用球囊擴張，置入支架后，夾層會明顯改善或消失;如果不能置入支架，需轉(zhuǎn)至心外科進行冠狀動脈旁路移植術(shù)治療。第32頁,共34頁，2024年2月25日，星期天4.旋磨頭嵌頓的處理

旋磨頭嵌頓是ＲA術(shù)中非常嚴重的并發(fā)癥，通常是由于操作不規(guī)范引起的:(1)操作手法不正確;(2)單次旋磨時間過長;(3)旋磨頭在病變中間停頓;(4)轉(zhuǎn)速過低;(5)推送旋磨頭用力過猛;(6)在已發(fā)生明顯夾層的病變中進行ＲA;(7