表格式護(hù)理文件書(shū)寫課件

護(hù)理文件書(shū)寫規(guī)范

內(nèi)江市第一人民醫(yī)院護(hù)理部廖蘭表格式護(hù)理文件書(shū)寫體溫單

基本要求

423護(hù)理文件長(zhǎng)期醫(yī)囑單臨時(shí)醫(yī)囑單1表格式護(hù)理文件書(shū)寫

8567護(hù)理文件護(hù)理記錄首頁(yè)護(hù)理記錄單續(xù)頁(yè)手術(shù)護(hù)理記錄單醫(yī)囑執(zhí)行單表格式護(hù)理文件書(shū)寫基本要求1、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用藍(lán)黑墨筆書(shū)寫。2、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用中文書(shū)寫，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。表格式護(hù)理文件書(shū)寫基本要求3、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、書(shū)寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名；修改三處不整潔。不得刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。表格式護(hù)理文件書(shū)寫基本要求5、護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。6、實(shí)習(xí)、試用期護(hù)士書(shū)寫的護(hù)理文書(shū)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士閱讀、修改并簽名。表格式護(hù)理文件書(shū)寫基本要求7、進(jìn)修護(hù)士應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫護(hù)理文件。8、無(wú)體溫單單否丙級(jí),缺頁(yè)或缺記錄單單否乙級(jí)。表格式護(hù)理文件書(shū)寫表格式護(hù)理文件填寫表格式護(hù)理文件書(shū)寫

123表格式護(hù)理文件護(hù)理記錄單續(xù)頁(yè)體溫單

醫(yī)囑單護(hù)理記錄首頁(yè)4表格式護(hù)理文件書(shū)寫表格式護(hù)理文件書(shū)寫表格式護(hù)理文件書(shū)寫體溫單1、楣欄：2、手術(shù)/分娩后日數(shù)”：①、以手術(shù)/分娩次日為手術(shù)/分娩后第1日，連續(xù)填寫14天。

②、若在14天內(nèi)患者做第二次手術(shù)，第2次手術(shù)日數(shù)/第1次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，填寫至14天。多次手術(shù)以此類推。表格式護(hù)理文件書(shū)寫體溫單3、40℃～42℃之間：

①、用紅筆縱行頂格填寫“入院、轉(zhuǎn)入、出院、手術(shù)、死亡”時(shí)間，精確到分。

②、手術(shù)、分娩不填寫時(shí)間。③、轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。④、轉(zhuǎn)出時(shí)間體溫單不填寫。⑤、“請(qǐng)假、外出、拒測(cè)”用藍(lán)墨色筆縱行頂格填寫。體溫、脈搏、呼吸前后不連線。表格式護(hù)理文件書(shū)寫體溫單4、體溫的繪制：

⑴、體溫符號(hào)：⑵、測(cè)量體溫的頻率：①、一般病人每日測(cè)量2次生命體征。②、新入、轉(zhuǎn)入、分娩、手術(shù)、體≧37.5℃每日測(cè)量4次生命體征，連續(xù)測(cè)量3天后改為每日2次。

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③、病重、Ⅰ護(hù)等病人，每日測(cè)4次生命體征。④、病危病人、體溫≧39℃的高熱病人每日至少測(cè)量6次生命體征，體溫正常后連續(xù)3天改為每日2次。⑤、手術(shù)病人術(shù)前晚8時(shí)和手術(shù)晨8時(shí)要測(cè)量生命體征。⑥、物理及藥物降溫半小時(shí)后的體溫用紅圈“○”表示，以紅虛線與物理降溫前的體溫相連。體溫?zé)o改變及多次物理降溫時(shí)，將體溫變化情況記錄于護(hù)理記錄單上。

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⑦、

體溫≦35℃，在35℃線處“●”，向下劃一“↓”表示，長(zhǎng)度不超過(guò)2小格。體溫≧42℃，在42℃線下填寫藍(lán)色測(cè)定值，與相鄰的溫度相連。⑧、體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)復(fù)測(cè)；無(wú)誤者在原溫度符號(hào)上方以“V”表示核實(shí)。表格式護(hù)理文件書(shū)寫體溫單5、脈搏、心率曲線的繪制：①、脈搏用“●”表示，紅線相連，同一平行線上不連線。②、脈搏與體溫相重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃“○”表示。③、脈搏短絀時(shí)，心率以“○”表示，相鄰的心率用紅線相連，脈搏與心率之間用紅線填滿。脈搏短絀時(shí)記錄心率／脈率。表格式護(hù)理文件書(shū)寫體溫單

④、安置心臟起博器的病人，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。⑤、脈搏、心率≧220次／分時(shí)，在220線下用紅筆填寫脈搏或心率。表格式護(hù)理文件書(shū)寫體溫單6、呼吸欄：①、上下交錯(cuò)填寫呼吸值，第一次填寫在上，第二次填寫在下，以此類推填寫。②、使用機(jī)械輔助呼吸病人，在相應(yīng)時(shí)間的呼吸欄內(nèi)頂格填寫

“

R”

。表格式護(hù)理文件書(shū)寫體溫單

7、呼吸欄以下：⑴、血壓：①、根據(jù)醫(yī)囑和護(hù)理常規(guī)測(cè)量。②、1次/周，入院當(dāng)天應(yīng)有血壓記錄。③、醫(yī)囑qd、q12h測(cè)量血壓者，記錄在相應(yīng)日期的血壓欄內(nèi)。④、醫(yī)囑q8h及以下時(shí)間測(cè)量血壓者，1次/天填寫,其余記錄于護(hù)理記錄單。表格式護(hù)理文件書(shū)寫體溫單

⑤、手術(shù)日早晨測(cè)量血壓并記錄。⑵、入量：記錄前一日24小時(shí)的液體及固體進(jìn)入總量，填寫于前一日。⑶、出量：記錄前一日24小時(shí)的總出量，填寫于前一日相應(yīng)項(xiàng)目欄內(nèi)。表格式護(hù)理文件書(shū)寫體溫單

⑷、大便：①、每24小時(shí)記錄一次，填寫在當(dāng)日大便欄內(nèi)。②、無(wú)大便用“0”表示，大便失禁、人工肛門以“*”表示。③、灌腸符號(hào)用“E”表示?！?／E”表示灌腸后無(wú)大便，“1／E”表示灌腸后大便1次，“11／E

”表示灌腸前自解大便1次，灌腸后又大便1次，“*／E”表示灌腸后大便多次。表格式護(hù)理文件書(shū)寫體溫單

④、記錄大便量時(shí)，用“大便次數(shù)/大便量”。⑤、三天無(wú)大便時(shí)應(yīng)向醫(yī)生匯報(bào)。⑸、小便：記錄前一日7：00時(shí)—當(dāng)日7：00時(shí)的小便總量，小便量記錄于前一日小便欄內(nèi)。⑹、體重、身高：①、入院當(dāng)天有體重、身高記錄，②、體重常規(guī)每周至少測(cè)量一次。⑺、空格欄：

表格式護(hù)理文件書(shū)寫醫(yī)囑單二、醫(yī)囑單1、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士簽名。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。①、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。表格式護(hù)理文件書(shū)寫醫(yī)囑單

②、長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后醫(yī)師開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑，并簽全名。③、臨時(shí)備用醫(yī)囑。3、護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重病人需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述一遍無(wú)誤后執(zhí)行。表格式護(hù)理文件書(shū)寫醫(yī)囑執(zhí)行單三、醫(yī)囑執(zhí)行單

1、醫(yī)囑執(zhí)行單：執(zhí)行后護(hù)士簽名。

2、醫(yī)囑執(zhí)行科室保存兩年。

3、“手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或重整醫(yī)囑”，應(yīng)在最后一次醫(yī)囑面用紅筆劃?rùn)M線，表示以前的醫(yī)囑作廢；線下紅筆填寫“轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑、重整醫(yī)囑”。表格式護(hù)理文件書(shū)寫醫(yī)囑執(zhí)行單

4、特殊原因（欠費(fèi)、外出檢查等）未按時(shí)執(zhí)行的醫(yī)囑，在執(zhí)行欄上注明未按時(shí)執(zhí)行的原因，并在護(hù)理記錄單上記錄。

5、執(zhí)行簽字欄填寫完后，但該醫(yī)囑仍然有效，在最后一欄處用藍(lán)“↓”表示該醫(yī)囑已轉(zhuǎn)抄到下一醫(yī)囑欄內(nèi)。表格式護(hù)理文件書(shū)寫醫(yī)囑執(zhí)行單的簽字表格式護(hù)理文件書(shū)寫表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄首頁(yè)

1、新入病人均要評(píng)估，首頁(yè)不編碼。2、入院時(shí)間和記錄時(shí)間不能是同一時(shí)間，記錄時(shí)間應(yīng)晚于入院時(shí)間。首次記錄應(yīng)在當(dāng)班完成。3、有方框的項(xiàng)目：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)項(xiàng)目前的方框內(nèi)“∨”，沒(méi)有的項(xiàng)目不填寫。

4、異常和其它項(xiàng)目：請(qǐng)根據(jù)病人具體情況，用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)填寫。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄首頁(yè)

5、入院原因：記錄患者主觀（主訴）和客觀（護(hù)理人員觀察）資料，即患病時(shí)出現(xiàn)的癥狀、體征、護(hù)理查體及異常的檢查結(jié)果、與患者疾病相關(guān)的資料。記錄內(nèi)容與醫(yī)囑、病情一致。6、護(hù)理措施欄：記錄監(jiān)測(cè)醫(yī)囑、特殊檢查、特殊治療、特殊用藥、藥物過(guò)敏、ST醫(yī)囑、護(hù)理措施、健康宣教及安全防范措施等內(nèi)容。7、執(zhí)業(yè)護(hù)士簽全名。表格式護(hù)理文件書(shū)寫表格式護(hù)理文件書(shū)寫表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄單續(xù)頁(yè)㈠、總體要求1、記錄時(shí)間應(yīng)晚于入院時(shí)間，首次記錄應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)完成，醫(yī)師醫(yī)囑不能提前記錄。2、多個(gè)診斷時(shí)只寫主要診斷；患者診斷發(fā)生變更時(shí)，在診斷后填寫修正診斷如“修正診斷：闌尾炎”。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)3、護(hù)理記錄單續(xù)頁(yè)：①、每頁(yè)第一行記錄均填寫月、日和時(shí)間。②、遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日和時(shí)間。③、每日（24:00以后）第一次記錄填寫月、日和時(shí)間，同一天書(shū)寫記錄只填寫時(shí)間。④、連續(xù)記錄如上頁(yè)未寫完，更換頁(yè)第一行要填寫日期和時(shí)間。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)

4、生命體征：根據(jù)病人病情、醫(yī)囑、護(hù)理級(jí)別監(jiān)測(cè)和記錄。

5、護(hù)理記錄頻次①、病危及須嚴(yán)密觀察病情的病人：日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次，病情變化隨時(shí)記錄。②、病重Ⅰ級(jí)護(hù)理、Ⅰ級(jí)護(hù)理病人：入院時(shí)護(hù)理記錄單續(xù)頁(yè)要有記錄，入院當(dāng)天每班記錄一次，病情穩(wěn)定后每天記錄一次。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)

③、病重Ⅱ級(jí)護(hù)理病人：入院時(shí)護(hù)理記錄單續(xù)頁(yè)要有記錄，入院當(dāng)天每班記錄一次，病情穩(wěn)定后隔日記錄一次，病情變化隨時(shí)記錄。④、Ⅱ級(jí)、Ⅲ護(hù)理病人：填寫入院護(hù)理評(píng)估單首頁(yè)，病情變化隨時(shí)記錄。6、病情變化記錄：①、護(hù)士須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并做好通知醫(yī)生的報(bào)告記錄和病情觀察記錄。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)

②、病人有癥狀醫(yī)生未給予處理意見(jiàn)，遵醫(yī)囑“觀察”，并記錄醫(yī)生的全名和囑觀察的內(nèi)容。③、病情變化時(shí)（或住院期間）的特殊檢查、特殊治療、特殊用藥（st醫(yī)囑）等情況，均要記錄。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)7、定時(shí)翻身病人：①、家屬或病人拒絕翻身的病人，應(yīng)再次向家屬或病人講清楚翻身的重要性及不翻身可能出現(xiàn)的后果，若仍拒絕翻身，則請(qǐng)家屬或病人在護(hù)理記錄單上簽名。②、如果家屬或病人拒絕簽名，可以請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)人員簽字作證。且在護(hù)理記錄單上記錄，做好交接班和上報(bào)科室負(fù)責(zé)人的相關(guān)和記錄。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)

8、搶救病人隨時(shí)記錄，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。9、急診120入院病人：120直接送入手術(shù)室的病人，手術(shù)室在體溫單上填寫入院手術(shù)時(shí)間和手術(shù)護(hù)理記錄。其它由接收科室填寫。10、病人轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、出院均要書(shū)寫護(hù)理觀察記錄。11、醫(yī)囑起停病危、病重、等級(jí)護(hù)理、監(jiān)測(cè)項(xiàng)目等均要記錄。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)

12、多重耐藥菌感染，按規(guī)定要作特殊標(biāo)識(shí)，并記錄。13、拒絕治療的病人：①、醫(yī)生、護(hù)士反復(fù)向病人交待而仍拒絕執(zhí)行的醫(yī)囑和護(hù)理措施。②、患者本人或親屬仍拒絕簽字認(rèn)可時(shí)，護(hù)士作好相關(guān)情況記錄。同時(shí)報(bào)告主管醫(yī)生、科主任及護(hù)士長(zhǎng)。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)14、心電監(jiān)護(hù)記錄：①、首次心電監(jiān)護(hù)應(yīng)記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄內(nèi)填寫心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)。②、遵醫(yī)囑及病人病情及時(shí)記錄心電監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)。15、輸血記錄：①、輸血時(shí)、輸血中、輸血畢均要記錄。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)

②、輸血病人應(yīng)記錄生命體征、血型及RH、血液品種、血量、血袋號(hào)、滴速、查對(duì)者及執(zhí)行者、搶救加壓輸血、輸血過(guò)程觀察結(jié)果、等內(nèi)容。③、血漿按醫(yī)囑記錄如“新鮮血漿、冰凍血漿”。④、輸血小板前及輸血小板完畢均要記錄。⑤、取血者、輸血查對(duì)者、輸血執(zhí)行者均要在取血單的相應(yīng)欄內(nèi)簽名。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)16、手術(shù)病人記錄：①、手術(shù)前一日重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、麻醉方式、?？谱o(hù)理、健康宣教。②、手術(shù)晨要有護(hù)理觀察記錄。③、手術(shù)當(dāng)天重點(diǎn)記錄手術(shù)時(shí)間、手術(shù)名稱、麻醉方式、返回病房的時(shí)間、傷口情況、引流情況、鎮(zhèn)痛泵、皮膚、生命體征、病情變化、專科護(hù)理、健康宣教等內(nèi)容，病情變化隨時(shí)記錄，手術(shù)當(dāng)天每班記錄一次。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)

④、大手術(shù)后病人，至少連續(xù)記錄2～3天。⑤、介入手術(shù)按手術(shù)病人記錄。18、記錄24小時(shí)出入量：①、白班交班前于19:00時(shí)行“12小時(shí)小結(jié)”，不足12小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。②、下夜班于7:00時(shí)行“24小時(shí)總結(jié)”，不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。24小時(shí)總結(jié)用紅筆記錄。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)19、特殊?？朴涗泦危焊鶕?jù)病人病情、?？铺攸c(diǎn)制定?？谱o(hù)理記錄單，如：ICU、CCU、產(chǎn)科、新生兒等記錄單。20、用紅筆書(shū)寫的內(nèi)容：①、上級(jí)護(hù)理人員審查修改和補(bǔ)充下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫的護(hù)理病歷時(shí)用紅筆，修改人員在原簽名旁簽名并注明日期，并保持原記錄清晰、可辨。②、早上7：00時(shí)的“24小時(shí)總結(jié)”。21、護(hù)理記錄單續(xù)頁(yè)開(kāi)始編寫。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)㈡、護(hù)理記錄單續(xù)頁(yè)填寫方法1、楣欄：醫(yī)囑停病危改病重時(shí)，在病重欄右側(cè)填寫起的時(shí)間，如“病重口9:25”，并在病重欄內(nèi)畫“∨”。

2、日期：填寫月、日如5月12日填寫為“12／5”。3、時(shí)間：填寫24小時(shí)制如下午2點(diǎn)20分填寫為“14:20”。4、生命體征、SPO2、吸氧流量、入量、出量，填寫測(cè)得的數(shù)字。5、氧氣吸入空白欄：填寫鼻塞給氧以外的吸氧方式。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)6、入量：①、名稱：請(qǐng)?zhí)顚懯澄?、藥物的中文名稱。入量包括靜脈、肌肉輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)胃管、腸管灌注的營(yíng)養(yǎng)液及藥物的名稱等內(nèi)容。②、量：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用填寫實(shí)際入量的數(shù)值，不填寫單位。③、途徑：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)時(shí)間欄內(nèi)，填寫im、iv、ivgtt、po管喂、灌注、沖洗等途徑名稱。④、用規(guī)定顏色筆在名稱欄填寫“12小時(shí)小結(jié)”和“24小時(shí)總結(jié)”。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)7、出量：①、名稱：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)時(shí)間項(xiàng)目欄內(nèi)填寫名稱的數(shù)字序號(hào)；數(shù)字序號(hào)為其它的請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的其它欄填寫觀察內(nèi)容。②、量：請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)時(shí)間欄內(nèi)，用填寫實(shí)際出量的數(shù)值。③、顏色性狀：根據(jù)病人排出物的實(shí)際情況，在相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)填寫具體內(nèi)容。④、用規(guī)定顏色筆在名稱欄填寫“12小時(shí)小結(jié)”和“24小時(shí)總結(jié)”。表格式護(hù)理文件書(shū)寫護(hù)理記錄續(xù)頁(yè)8、以下項(xiàng)目欄：意識(shí)、出量名稱、體位、基礎(chǔ)護(hù)理、管路護(hù)理、飲食護(hù)理，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)時(shí)間項(xiàng)目欄內(nèi)填寫數(shù)字序號(hào)；數(shù)字序號(hào)為其它項(xiàng)目的請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)其它欄處填寫觀察內(nèi)容。9、皮膚情況：完整用“∨”，不完整用“×”；皮膚不完整時(shí)，并在病情觀察欄內(nèi)詳細(xì)記錄。10、空白欄：?？朴^察項(xiàng)目在空白欄填寫，如翻身、排痰、壓瘡護(hù)理等，執(zhí)行后用“∨