表格式護理文書課件

解析————2010表格式護理文書洛陽市中心醫(yī)院護理部李黎E-mail:lyszxyyhl

表格式護理文書病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》3月1日起執(zhí)行衛(wèi)生部于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)自2010年3月1日起廢止。表格式護理文書病歷書寫基本規(guī)范衛(wèi)生部指導(dǎo)思想：

臨床護士每天書寫護理文書時間原則上不超過半小時。表格式護理文書

主要內(nèi)容一、衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范二、表格式護理文書書寫基本規(guī)范三、我院記錄方式參考借鑒病

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范表格式護理文書病歷書寫基本規(guī)范第一章：第三條病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。表格式護理文書病歷書寫基本規(guī)范第一章：第五條病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。表格式護理文書病歷書寫基本規(guī)范第一章：第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)護人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責任。表格式護理文書病歷書寫基本規(guī)范

第一章：第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

表格式護理文書病歷書寫基本規(guī)范第一章：第十條因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。

近親屬：父母配偶子女（查清楚與病人關(guān)系）表格式護理文書病歷書寫基本規(guī)范第三章：第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知本、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

表格式護理文書病歷書寫基本規(guī)范第三章：第十八條病程記錄要求及內(nèi)容:(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。

巡回護士不能代簽手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師表格式護理文書病歷書寫基本規(guī)范第三章：第十八條病程記錄要求及內(nèi)容:(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。表格式護理文書病歷書寫基本規(guī)范第三章：第十八條病程記錄要求及內(nèi)容:(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。表格式護理文書病

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楣欄、一般項目欄、特殊項目欄:

均使用藍色、藍黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用拉伯數(shù)字表達，不寫計量單位。日期：

住院日期首頁第1日及跨年度第1日須填寫年-月-日（如：2010-03-26）。每頁體溫單的第1日及跨年度的第1日須填寫月-日（如：03-26），其余只填寫日期。手術(shù)后天數(shù)：

自手術(shù)次日開始計數(shù)，連續(xù)書寫14天，若在14天內(nèi)進行第2次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)作為分母，第2次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫。表格式護理文書病歷書寫基本規(guī)范第三章：第十八條病程記錄要求及內(nèi)容:第三十條內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。表格式護理文書病歷書寫基本規(guī)范第三章：第十八條病程記錄要求及內(nèi)容:第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。表格式護理文書護

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寫簡化護理文書書寫是護理改革的重要內(nèi)容，讓護士有更多時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)，在密切護患關(guān)系，提高護理質(zhì)量方面具有顯著的現(xiàn)實意義。8月4日衛(wèi)生部辦公廳根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號；《衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號，決定在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書，并下發(fā)《關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知》。表格式護理文書護

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一、表格式護理文書類別根據(jù)兩個《通知》要求；護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點記錄單、病重（病危）患者護理記錄單、護理文書均可以采用表格式。表格式護理文書護

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楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。（取消診斷）一般項目欄包括：日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)等。表格式護理文書護

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體溫單。

內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)（無小便記錄）、體重、身高、頁碼等。表格式護理文書

體溫單相關(guān)標記符號口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示物理降溫30分鐘后的體溫以“○”表示脈搏“●”心率“○”呼吸符號用阿拉伯數(shù)字表示使用呼吸機患者的呼吸以表示“☆”表示人工肛門。R護

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寫表格式護理文書護

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寫脈搏（1）脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次每分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。（2）脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。表格式護理文書護

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寫呼吸（1）用紅色筆以阿拉伯數(shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。（2）如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第1次呼吸應(yīng)當記錄在上方。（3）使用呼吸機患者的呼吸以表示，在體溫單相應(yīng)時間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑筆畫。RR表格式護理文書體溫單護

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寫特殊項目欄包括：

血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。體重（1）記錄頻次：新入院患者當日測量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記。（2）特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內(nèi)可填上“臥床”。單位：㎏。（3）身高：新入院患者當日應(yīng)當測量身高并記錄，單位：厘米（㎝）。表格式護理文書護

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長期醫(yī)囑單?；颊咝彰⒖苿e、床號、住院病歷號（或病案號）開始日期及時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期及時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。表格式護理文書護

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表格式護理文書護

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臨時醫(yī)囑單。包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)生填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。表格式護理文書護

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手術(shù)清點記錄單?；颊呖苿e、姓名、性別、年齡、住院病歷號、手術(shù)日期（年、月、日）、手術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成分名稱、血量ml）。術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護士和巡回護士簽名等。清點數(shù)必須使用數(shù)字說明，不得用“√”表示。空格處可以填寫其他手術(shù)物品。手術(shù)清點記錄應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后及時完成，由手術(shù)器械護士和巡回護士簽名。表格式護理文書鼠齒鉗血管夾刀柄穿刺針鑷子紗布剝離球剪刀鉆頭拉鉤針頭吸引器頭阻斷管長血管鉗阻斷帶壓腸板頭皮夾加器械術(shù)前關(guān)體腔前關(guān)體腔后備注器械護士巡回護士護

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姓名

性別□男□女年齡

歲體重

Kg手術(shù)間

手術(shù)類別:□擇期□急診術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

手術(shù)日期

年

月

日麻醉方式：主刀醫(yī)師

手術(shù)開始時間

手術(shù)結(jié)束時間

手術(shù)物品滅菌標識是否達標□是□否患者出室時間

去向：□麻醉恢復(fù)室□重癥醫(yī)學(xué)科□病房器械物品查對登記物品名稱器械物品數(shù)目物品名稱器械物品數(shù)目術(shù)前關(guān)前關(guān)后術(shù)前關(guān)前關(guān)后布巾鉗縫針卵圓鉗刀片持針器大紗布墊直血管鉗小紗布墊彎血管鉗紗布蚊式鉗棉片組織鉗電刀頭洛陽市中心醫(yī)院手術(shù)護理記錄單病區(qū)

床號

住院號

表格式護理文書洛陽市中心醫(yī)院手術(shù)護理記錄單：Kpammhg術(shù)前訪視術(shù)前意識□清醒□嗜睡□意識模糊□昏睡□淺昏迷□深昏迷藥物過敏史□無□有

感染性疾病情況□是□否處理：□常規(guī)□標準預(yù)防HBsAg：□陰性□陽性抗-HCV-：□陰性□陽性抗HIV：□陰性□陽性□結(jié)核□梅毒□其他：皮膚情況手術(shù)前：癤腫:□有□無破潰：□有□無部位：健康教育□是□否心理狀況：□平靜□焦慮□恐懼訪視者簽名：術(shù)中護理患者信息查對手術(shù)部位核對麻醉前核對確認、無誤→時間：

；手術(shù)開始前核對確認、無誤→時間：

巡回護士：麻醉醫(yī)師：手術(shù)醫(yī)師：靜脈穿刺種類:□留置針□頭皮針□深靜脈置管部位：留置尿管□病房帶來□手術(shù)室□無留置胃管□病房帶來□手術(shù)室□無手術(shù)體位受壓部位術(shù)中按摩：

□無

□有

止血帶□驅(qū)血橡膠帶□氣壓止血儀□無部位：壓力：充氣時間：

充氣時間：

充氣時間：

放松時間：

放松時間：

放松時間：

置入物□是□否詳細說明：使用電刀□是□否負極板放置位置：□大腿(左側(cè)/右側(cè))□小腿(左側(cè)/右側(cè))□上臂(左側(cè)/右側(cè))□前臂(左側(cè)/右側(cè))□臀部(左側(cè)/右側(cè))□背部(左側(cè)/右側(cè))其他：術(shù)前負極板部位皮膚:□完好□損傷術(shù)后負極板部位皮膚:□完好□損傷輸入血液制品□有□無輸血反應(yīng)：□有□無全血

ml紅細胞懸液

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血漿

ml血小板

個治療量其它

巡回護士：護

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術(shù)后交接術(shù)中出入液量術(shù)中輸入總液量

ml手術(shù)出血量

ml術(shù)中尿量

ml標本送檢□有□無□常規(guī)病理檢查□冰凍切片□細菌培養(yǎng)□其它：切口以外皮膚狀況□同術(shù)前□有變化部位：特征：面積：cm2靜脈通道□通暢□帶回液體

ml□帶回血液

ml引流管放置情況□有□腹腔管□T型管□尿管□其它□無□胸腔管□腦室引流管□腦科壓不閉總數(shù)：

根物品交接□病歷□患者服□X光片□血液□其它：簽名手術(shù)室護士：病房護士：表格式護理文書護

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病重（病危）患者護理記錄適用于所有病重、病?；颊撸约安∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點設(shè)計并書寫，以簡化、實用為原則。表格式護理文書護

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寫護理記錄單記錄范圍（一）病重、病?；颊?。（二）病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄單楣欄部分

楣蘭項目包括：科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號、入院日期、診斷。表格式護理文書首次護理記錄要點概念：首次護理記錄是責任護士對新入院患者進行的首次全面評估和提出護理重點的護理記錄。?？疲喊凑諏？七x用不同的首次護理記錄單。護

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寫（一）意識。根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏迷、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。（二）體溫。

單位為℃，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單。（三）脈搏。單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。（四）呼吸。單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。表格式護理文書護

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寫（五）血壓。

在血壓欄內(nèi)填寫測得數(shù)值，不需要填寫（mmHg)。（六）血氧飽和度。根據(jù)實際填寫數(shù)字。（七）吸氧。單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)字，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如；鼻導(dǎo)管、面罩等。（八）出入量。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量項目包括：

尿、便、嘔吐物、引流物等，單位為毫升（ml），需要時，寫明顏色、性狀。表格式護理文書護

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(九）皮膚情況。

根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。（十）管路管理。

根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。（十一）病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。表格式護理文書

我院記錄模式介紹參

考

借

鑒表格式護理文書護

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1、一級（非病危、病重）、二、三級護理病人：

①記入院評估（表格式首次）；②發(fā)生病情變化或意外情況時隨時記錄；

(昏迷、休克、自殺、墜床等，隨后醫(yī)囑開具病重或病危）；③臨時醫(yī)囑：吸氧、口服藥、檢查、化驗（包括急查）均不再記錄。

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1、一級（非病危、病重）、二、三級護理病人：

④發(fā)熱患者的體溫及降溫后體溫顯示于體溫單；如在體溫單不能顯示時需記錄于護理記錄單上。

⑤Bid及Qd血壓記錄于體溫單;Q2h、Q4h、Q6h、Q8h等血壓記錄于護理記錄單。表格式護理文書護

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1、一級（非病危、病重）、二、三級護理病人：

⑥以表格式顯示內(nèi)容，不再文字重復(fù)描述；⑦電腦血糖測定、套管針（包括封管）、更改護理級別、胃管、引流量均不再記錄。停病重、病危均不再記錄；

表格式護理文書護

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1、一級（非病危、病重）、二、三級護理病人：

⑧常規(guī)治療，如20%甘露醇、尼莫地平、EACA，不再記錄（包括泵入）；⑨化療藥物、丙種球蛋白、白蛋白如無反應(yīng)，均不再記錄，出現(xiàn)反應(yīng)時隨時記錄；⑩出院時填寫出院護理記錄單（或出院小結(jié)）。表格式護理文書護

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2、病危、病重病人：

①記入院評估（表格式首次）；②病情變化時隨時記錄；③常規(guī)情況下病危病人1小時記錄一次；④常規(guī)情況下病重病人每班記錄一次；

記錄強調(diào)：并非全面評估（體現(xiàn)?？铺攸c）表格式護理文書護

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2、病危、病重病人：

⑤吸痰、翻身、生活護理、皮膚護理等，在表格中體現(xiàn)；⑥常規(guī)靜脈滴注液體不再記錄；⑦特殊藥品泵入時記錄藥品名稱、泵入速度，用藥計量方法變化時，需記錄；⑧出院小結(jié)或死亡小結(jié)必須記錄。表格式護理文書護

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3、手術(shù)患者:

依據(jù)術(shù)后護理常規(guī)，監(jiān)測生命體征4—6小時平穩(wěn)后不再記錄（新鄉(xiāng)記錄24小時）。（術(shù)后描述：麻醉方式、患者意識、回病房時間、各種管道、切口敷料、病人情況）。表格式護理文書護

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4、手術(shù)護理記錄單按現(xiàn)有表格填寫。（河南省第二周期評審標準附件32）表格式護理文書鼠齒鉗血管夾刀柄穿刺針鑷子紗布剝離球剪刀鉆頭拉鉤針頭吸引器頭阻斷管長血管鉗阻斷帶壓腸板頭皮夾加器械術(shù)前關(guān)體腔前關(guān)體腔后備注器械護士巡回護士護

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姓名

性別□男□女年齡

歲體重

Kg手術(shù)間

手術(shù)類別:□擇期□急診術(shù)前診斷

手術(shù)名稱

手術(shù)日期

年

月

日麻醉方式：主刀醫(yī)師

手術(shù)開始時間

手術(shù)結(jié)束時間

手術(shù)物品滅菌標識是否達標□是□否患者出室時間

去向：□麻醉恢復(fù)室□重癥醫(yī)學(xué)科□病房器械物品查對登記物品名稱器械物品數(shù)目物品名稱器械物品數(shù)目術(shù)前關(guān)前關(guān)后術(shù)前關(guān)前關(guān)后布巾鉗縫針卵圓鉗刀片持針器大紗布墊直血管鉗小紗布墊彎血管鉗紗布蚊式鉗棉片組織鉗電刀頭洛陽市中心醫(yī)院手術(shù)護理記錄單病區(qū)

床號

住院號

表格式護理文書洛陽市中心醫(yī)院手術(shù)護理記錄單：Kpammhg術(shù)前訪視術(shù)前意識□清醒□嗜睡□意識模糊□昏睡□淺昏迷□深昏迷藥物過敏史□無□有

感染性疾病情況□是□否處理：□常規(guī)□標準預(yù)防HBsAg：□陰性□陽性抗-HCV-：□陰性□陽性抗HIV：□陰性□陽性□結(jié)核□梅毒□其他：皮膚情況手術(shù)前：癤腫:□有□無破潰：□有□無部位：健康教育□是□否心理狀況：□平靜□焦慮□恐懼訪視者簽名：術(shù)中護理患者信息查對手術(shù)部位核對麻醉前核對確認、無誤→時間：

；手術(shù)開始前核對確認、無誤→時間：

巡回護士：麻醉醫(yī)師：手術(shù)醫(yī)師：靜脈穿刺種類:□留置針□頭皮針□深靜脈置管部位：留置尿管□病房帶來□手術(shù)室□無留置胃管□病房帶來□手術(shù)室□無手術(shù)體位受壓部位術(shù)中按摩：

□無

□有

止血帶□驅(qū)血橡膠帶□氣壓止血儀□無部位：壓力：充氣時間：

充氣時間：

充氣時間：

放松時間：

放松時間：

放松時間：

置入物□是□否詳細說明：使用電刀□是□否負極板放置位置：□大腿(左側(cè)/右側(cè))□小腿(左側(cè)/右側(cè))□上臂(左側(cè)/右側(cè))□前臂(左側(cè)/右側(cè))□臀部(左側(cè)/右側(cè))□背部(左側(cè)/右側(cè))其他：術(shù)前負極板部位皮膚:□完好□損傷術(shù)后負極板部位皮膚:□完好□損傷輸入血液制品□有□無輸血反應(yīng)：□有□無全血

ml紅細胞懸液

U

血漿

ml血小板

個治療量其它

巡回護士：護

理

文

書

書

寫

術(shù)后交接術(shù)中出入液量術(shù)中輸入總液量

ml手術(shù)出血量

ml術(shù)中尿量

ml標本送檢□有□無□常規(guī)病理檢查□冰凍切片□細菌培養(yǎng)□其它：切口以外皮膚狀況□同術(shù)前□有變化部位：特征：面積：cm2靜脈通道□通暢□帶回液體

ml□帶回血液

ml引流管放置情況□有□腹腔管□T型管□尿管□其它□無□胸腔管□腦室引流管□腦科壓不閉總數(shù)：

根物品交接□病歷□患者服□X光片□血液□其它：簽名手術(shù)室護士：病房護士：表格式護理文書護

理

文

書

書

寫

5、轉(zhuǎn)科患者

不再填寫入院護理評估單，轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出患者護士須寫護理記錄單，并作為護理文字交接依據(jù)（重點部門必須由轉(zhuǎn)入科室填寫轉(zhuǎn)科記錄本）。表格式護理文書護

理

文

書

書

寫

6、特殊患者：

①靜推西地蘭藥物：觀察和記錄心率數(shù)據(jù)。②胸穿、腰穿、鞘內(nèi)注射、腹穿以及介入手術(shù)（冠脈造影、支架置入、安裝起搏器等）后，簡要記錄6h內(nèi)的病情。表格式護理文書護

理

文

書

書

寫

7、心電監(jiān)護記錄：

首次監(jiān)護時，記錄監(jiān)護指標數(shù)據(jù)，并描述節(jié)律（如竇性心率，律齊：或竇性心率，頻發(fā)室性早搏呈二聯(lián)律或出現(xiàn)房顫等），以后常規(guī)2-4小時觀察記錄數(shù)據(jù)，沒有節(jié)律改變或病情變化不再文字描述，監(jiān)護數(shù)據(jù)記錄至醫(yī)囑停用監(jiān)護。表格式護理文書護

理

文

書

書

寫

8、輸血：

血庫取血后30分鐘輸入，不放置過久，巡視觀察用血情況，根據(jù)醫(yī)囑或病情調(diào)節(jié)滴速并記錄，輸完的血袋保留24小時，單獨存放，按醫(yī)療廢棄物處理。發(fā)生輸血反應(yīng)，連同輸血袋送血庫，填寫輸血反應(yīng)上報表，護士須及時記錄病情、處理及效果。表格式護理文書解

析

侵

權(quán)

責

任

法第五十九條因藥品、消毒藥劑、醫(yī)療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液造成患者損害的，患者可以向生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)請求賠償，也可以向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償。患者向醫(yī)療機構(gòu)請求賠償，醫(yī)療機構(gòu)賠償后，有權(quán)向負有責任的生產(chǎn)者或者血液提供機構(gòu)追償。表格式護理文書解

析

侵

權(quán)

責

任

法第六十一條醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術(shù)