表格式護理文書書寫規(guī)范課件

表格式護理文書書寫規(guī)范

表格式護理文書書寫規(guī)范護理文書的概念是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱。是病歷的重要組成部份，是護理過程的原始記錄。表格式護理文書書寫規(guī)范為減輕臨床護士書寫護理文書的負擔，使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務，提高護理質量。衛(wèi)生部下發(fā)《關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》（2010.7.23）表格式護理文書書寫規(guī)范推行表格式護理文書背景2010年全國護理工作會議（2010.1.27）衛(wèi)生部辦公廳關于印發(fā)《2010年“優(yōu)質護理服務示范工程”活動方案》的通知（2010.1.27）衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知

（簡化護理文件書寫，促進護士貼近患者。醫(yī)院要取消不必要的護理書寫，簡化護理文書。護士需要填寫或書寫的護理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危、病重患者護理記錄。醫(yī)院要使護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務，把時間還給護士，把護士還給患者，增進護患溝通，促進醫(yī)患和諧。）表格式護理文書書寫規(guī)范衛(wèi)生部關于印發(fā)《住院患者基礎護理服務項目（試行）》等三個文件的通知

1、住院患者基礎護理服務項目2、基礎護理服務工作規(guī)范3、常用臨床護理技術服務規(guī)范表格式護理文書書寫規(guī)范衛(wèi)生部規(guī)定護理文書類別體溫單醫(yī)囑單（長期、臨時）

手術清點記錄

病重（病危）患者護理記錄

黑龍江省增加了“患者特殊情況記錄單”表格式護理文書書寫規(guī)范2010年8月6日黑龍江省衛(wèi)生廳下發(fā)《關于在醫(yī)療機構推行表格式護理文書的通知》中規(guī)定：《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》繼續(xù)使用，對其中護理的部分內容作如下修訂。取消各類長期醫(yī)囑執(zhí)行單。相關的醫(yī)囑內容直接下達到長期醫(yī)囑單上，護士簽署執(zhí)行時間及姓名，并由另一名護士核對、簽名。表格式護理文書書寫規(guī)范護理文書內容及要求：護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。表格式護理文書書寫規(guī)范護理文書書寫的基本原則

有5個方面十個字客觀及時規(guī)范真實準確基本原則表格式護理文書書寫規(guī)范體溫單體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。

表格式護理文書書寫規(guī)范體溫單修訂內容楣欄與其他護理表格的楣欄順序一致、內容規(guī)范。楣欄中的“入院日期”記錄“年-月-日”，表格中的“日期”只記錄“月-日”?！笆中g后天數(shù)”一欄改為與原黑龍江省體溫單一致（增加產(chǎn)后日數(shù)）。體溫單的體溫、呼吸記錄頻率按原《黑龍江省病歷書寫規(guī)范》要求執(zhí)行。底欄增加“尿量（ml、次/日）”、“其他排出量（ml）”、“藥敏試驗”、“備注”欄。關于42度欄上面多出一個小格，不用管。表格式護理文書書寫規(guī)范表格式護理文書書寫規(guī)范表格式護理文書書寫規(guī)范體溫單修訂內容入量、出量怎么記錄：出、入量：如果記24小時出入量的病人和病危病人三班將統(tǒng)計的24小時出、入量總數(shù)記錄在出、入量欄內。記24小時出入量的病人要記錄在護理記錄單上，護理記錄中要有出入量明細及各班總結。入量：不記錄24小時出入量的病人，此欄不用填寫。出量：導尿的病人記尿量，不導尿的病人記錄尿次。記錄時間以普溫時間為準。下面空格欄內記錄：管路及引出量（統(tǒng)一時間記錄24小時總量）。表格式護理文書書寫規(guī)范長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、性別、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、執(zhí)行時間、核對者簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間。表格式護理文書書寫規(guī)范長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、核對者簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。表格式護理文書書寫規(guī)范長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷中。醫(yī)囑單增加的核對者簽名：長期醫(yī)囑，同一時間下的醫(yī)囑執(zhí)行后由另外一名護士核對，簽名。關于執(zhí)行時間：需下一班的靜點、注射等重要處置誰執(zhí)行誰簽字，主班護士一定在記事班提示。輔助檢查及標本采集，由主班護士執(zhí)行時簽名即可。表格式護理文書書寫規(guī)范表格式護理文書書寫規(guī)范表格式護理文書書寫規(guī)范長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單增加的核對者簽名：同一時間下的醫(yī)囑執(zhí)行后由另外一名護士核對，簽名。表格式護理文書書寫規(guī)范手術清點記錄手術清點記錄內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽名。表格式護理文書書寫規(guī)范手術清點記錄科別

姓名

性別

年齡

住院病歷號

手術日期

年

月

日手術名稱：

輸血：血型

血液成分名稱

血量

ml表格式護理文書書寫規(guī)范手術清點記錄背面：體內植入物條形碼粘貼處：由醫(yī)師粘貼，在上半部分。手術器械消毒滅菌標識粘貼：由手術室護士粘貼，在下半部分。最下面表格橫線上由手術室護士與病房護士交接病人簽字。表格式護理文書書寫規(guī)范

病重（病危）患者護理記錄

（統(tǒng)一修訂為護理記錄單）病重（病危）患者的護理記錄適用于所有病重、病危患者，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據(jù)專科特點需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。表格式護理文書書寫規(guī)范

護理記錄單記錄范圍病重、病?；颊摺２∏榘l(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者具體規(guī)定：1、病?；颊甙凑赵瓉硪?guī)定記錄。一級護理的病人第一個班要記錄。2、手術當班記錄一次。3、輸血、有病情變化的必須記錄（發(fā)燒病人體溫持續(xù)不降、搶救用藥、病人墜床、跌倒等）。4、院外帶入壓瘡、院內發(fā)生壓瘡當班必須記錄。轉歸或惡化必須記錄，出院要記錄當時狀態(tài)。表格式護理文書書寫規(guī)范護理記錄單記錄范圍病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者（血壓升高、發(fā)燒、嘔吐、腹瀉、腹痛等）。病人墜床？輸血、壓瘡、手術后（6小時內？）的患者等情況。表格式護理文書書寫規(guī)范護理記錄填寫內容意識：根據(jù)患者實際意識狀態(tài)選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。(可統(tǒng)一填寫代碼）體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。表格式護理文書書寫規(guī)范護理記錄填寫內容呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。血氧飽和度：根據(jù)實際填寫數(shù)值。表格式護理文書書寫規(guī)范護理記錄填寫內容吸氧：單位為升/分（L/min），可根據(jù)實際情況在相應欄內填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。出入量：入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。表格式護理文書書寫規(guī)范護理記錄填寫內容皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。(可統(tǒng)一填寫代碼）管路護理：根據(jù)患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。病情觀察及措施。簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。表格式護理文書書寫規(guī)范護理記錄單的修訂內容“住院病歷號”修改為“病案號”。脈搏”欄修改為“脈搏/心率”?！肮苈纷o理”修改為“管路護理名稱”。“脈搏、血壓”填充欄內增加“/”。瞳孔等項目可根據(jù)病情需要記錄在空白欄內。欄下增加標注內容：

注：1.意識的填寫代碼為：1清醒2模糊3譫妄4嗜睡5昏睡6淺昏迷7中昏迷8深昏迷2.皮膚情況的填寫代碼為：1正常2壓瘡3出血點4破損5水腫6其他表格式護理文書書寫規(guī)范表格式護理文書書寫規(guī)范表格式護理文書書寫規(guī)范例1時間病情觀察及措施10：40病人于9：30入院，平車推入病房，右小腿開放傷口流血、疼痛，在處置室局麻下行右小腿清創(chuàng)縫合石膏外固定術，10：30術畢回病室，二級護理?；贾┒搜\良好，足背動脈搏動有力，皮溫正常。16：00右下肢末端血運良好，足背動脈搏動有力，皮溫正常。表格式護理文書書寫規(guī)范例2日期時間病情觀察及措施04.3010：30病人8：30入手術室，在硬膜外麻醉下行右脛腓骨切開復位鋼板內固定術，10：30術終回病室。二級護理，去枕平臥禁食水6小時，右下肢末端運良好，足背動脈搏動有力，皮溫正常。22：0020：00遵醫(yī)囑輸2單位“A”型紅細胞，21：40結束過程順利，無輸血反應發(fā)生。表格式護理文書書寫規(guī)范患者特殊情況記錄單適用于所有住院患者，記錄患者住院期間發(fā)生的(除病情以外的，不需要監(jiān)測病情），你認為需要記錄的特殊情況，如夜間護士巡視后發(fā)現(xiàn)患者未在病房且未歸、記錄特殊物品的使用、已配好的藥物患者拒絕應用等等情況。表格式護理文書書寫規(guī)范患者特殊情況記錄單記錄患者住院期間發(fā)生的(除病情以外的），你認為需要記錄的特殊情況。如夜間護士巡視后發(fā)現(xiàn)患者未在病房且未歸、記錄特殊物品的使用、已配好的藥物患者拒絕應用等等情況。特殊護理操作需要向患者及家屬告知的可記錄，有患者或家屬簽名，注明關系。與病情無關，但是想留下相關記錄的可以記在這張單上?；颊咛厥馇闆r記錄單隨病歷走。表格式護理文書書寫規(guī)范患者特殊情況記錄單患者與家屬吵架，血壓升