神經(jīng)內(nèi)科入院評(píng)估

關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科入院評(píng)估入院評(píng)估

護(hù)士對(duì)新入院患者進(jìn)行綜合、全面評(píng)估的過程，其客觀性對(duì)患者入院后能否得到及時(shí)、有效的護(hù)理服務(wù)起著至關(guān)重要的作用。但在臨床實(shí)踐中，正確的入院評(píng)估可以真實(shí)、客觀地反映患者的健康狀況；但是如果評(píng)估失誤，則帶來潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。第2頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估要求

全面、細(xì)致：用自己的感官或傳統(tǒng)工具細(xì)致的觀察、系統(tǒng)檢查找出正?；虍惓Ｕ飨蟆５?頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天評(píng)估目的

了解熟悉病人，為分析判斷和正確作出護(hù)理診斷提供依據(jù)。加強(qiáng)護(hù)患溝通、改善醫(yī)患關(guān)系、減少糾紛。

。第4頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)內(nèi)科患者入院評(píng)估

一、把握危及生命的情況發(fā)病時(shí)的癥狀和動(dòng)態(tài)變化生命體征（T、P、R、BP）的情況意識(shí)障礙變化呼吸狀態(tài)、有無痰鳴音顱內(nèi)壓增高癥狀腦膜刺激征：有無頸項(xiàng)強(qiáng)直癲癇發(fā)作第5頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、意識(shí)狀態(tài)：反映病情的輕重，重點(diǎn)護(hù)理觀察項(xiàng)目之一。

(一).確定意識(shí)障礙的程度或類型，常用的方法有：

1．臨床分類法，主要是給予言語(yǔ)和各種刺激，觀察患者反應(yīng)情況加以判斷。如呼吸其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對(duì)話和囑其執(zhí)行有目的的動(dòng)作等。

第6頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.按其深淺程度或特殊表現(xiàn)分為：（1）嗜睡是程度最淺的一種意識(shí)障礙，患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識(shí)活動(dòng)接近正常，但對(duì)周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又恢復(fù)入睡。（2）昏睡（混蝕）較嗜睡更深的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對(duì)較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對(duì)反復(fù)問話僅難作簡(jiǎn)單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。第7頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）昏迷意識(shí)活動(dòng)喪失，對(duì)外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識(shí)的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分二度：淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。深昏迷：隨意活動(dòng)完全消失，對(duì)各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁。

第8頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、瞳孔：正常瞳孔直徑2-5mm，對(duì)光反應(yīng)靈敏。嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)腦疝，表現(xiàn)為一側(cè)瞳孔明顯散大，對(duì)光反應(yīng)消失，同時(shí)出現(xiàn)昏迷；當(dāng)兩側(cè)瞳孔散大伴有病理呼吸和腦強(qiáng)直，表示為腦疝晚期。三.生命體征：重?；蚰X室引流手術(shù)后患者定時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸和體溫。顱內(nèi)壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，此時(shí)要警惕腦疝的發(fā)生。丘腦下部損傷，體溫常明顯升高。

1.正常人在安靜狀態(tài)下，脈搏為60—100次／分(一般為70—80次／分)。當(dāng)心功能不全、休克、高熱、嚴(yán)重的貧血和疼痛、甲狀腺危象、心肌炎，以及阿托品等藥物中毒時(shí)，心率和脈搏顯著加快。當(dāng)顱內(nèi)壓增高、完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，脈搏減慢。

第9頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天2

血壓是衡量血管功能的重要指標(biāo)之一。當(dāng)收縮壓和舒張壓均低于正常值下限(80／60毫米汞柱)時(shí)，應(yīng)考慮可能為急性周圍循環(huán)衰竭、心機(jī)梗塞、心臟衰竭、急性心包填塞等。當(dāng)高血壓腦病或顱內(nèi)壓增高時(shí)，血壓常在200／120毫米汞柱以上。3.

正常人在安靜時(shí)，呼吸均勻，為16—20次／分。若超過24次／分，即為呼吸過速，如在嚴(yán)重的肺部病變、心力衰竭、高燒、貧血時(shí)。低于10次／分，稱為呼吸過緩，常見于安眠藥中毒和顱內(nèi)壓增高等。人們練氣功時(shí)，呼吸顯著地深長(zhǎng)，有時(shí)竟在10次／分以下，。

第10頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、頭痛（頭痛的分類）1偏頭痛：表現(xiàn)為自發(fā)的、反復(fù)發(fā)作的頭痛，每次發(fā)作持續(xù)4-72小時(shí)，以一側(cè)搏動(dòng)性頭痛為主，屬中度或重度頭痛，發(fā)作時(shí)常伴有惡心、嘔吐、怕光和怕聲音。跟遺傳有點(diǎn)關(guān)系。

2.顱內(nèi)損傷頭痛：屬外傷后引起。

3.顱內(nèi)感染頭痛：發(fā)熱能產(chǎn)生毒素引起腦血管擴(kuò)張而產(chǎn)生頭痛。

第11頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.顱內(nèi)占位病變和顱內(nèi)壓改變：人的頭顱是一個(gè)密閉的容器，不論是東西增加還是減少都可引起頭痛。比如腦里長(zhǎng)瘤子，或者頭顱中的壓力增高或減低等。

5.顱內(nèi)神經(jīng)病變引起的頭痛：如三叉神經(jīng)痛等。

6顱內(nèi)血管病引起的頭痛：如急性缺血性腦血管病，蛛網(wǎng)膜下腔出血等

第12頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、肢體活動(dòng)情況及肌力狀況(如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，往往表示占位病變?cè)谠龃?，或?yàn)樾∧X幕切跡疝的一個(gè)癥狀)。根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力

以下六級(jí)：

0級(jí)完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)。Ⅰ級(jí)可見肌肉輕微收縮。

Ⅱ級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)。

Ⅲ級(jí)肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面

Ⅳ級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)。

Ⅴ級(jí)肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。第13頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、掌握癥狀損害的進(jìn)展1、認(rèn)知、精神障礙：有無記憶力、定向力、思維能力改變。有無焦慮、憂郁等。2、語(yǔ)言障礙:有無構(gòu)音障礙、失語(yǔ)3、眼球異常（有無向上凝視等）4、疼痛性質(zhì)（用數(shù)字評(píng)分法或長(zhǎng)海痛尺）5、聽覺障礙6、感覺障礙（針刺或棉簽）7、運(yùn)動(dòng)障礙（肌力的分級(jí)）8、吞咽障礙（洼田飲水試驗(yàn)和吞咽評(píng)定法）9、有無大小便潴留或失禁。第14頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、潛在的問題：皮膚問題（預(yù)防壓瘡，壓瘡分期）安全問題（防跌倒/墜床、防燙傷、防走失、防計(jì)劃性拔管）深靜脈血栓（踝泵運(yùn)動(dòng)，氣壓泵儀）肺部感染（拍背）第15頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、其他1一般資料收集：如姓名、性別、年齡、職業(yè)、名族、文化程度等。因?yàn)檫@些因素將影響病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、態(tài)度及所采取的措施，從而影響預(yù)后。2.心理和社會(huì)評(píng)估：評(píng)估病人的心理狀態(tài)，了解患者的生活習(xí)慣。了解有無焦慮、憂郁、恐懼、孤獨(dú)、自卑等問題。評(píng)估社會(huì)支持系統(tǒng)，了解病人家庭組成、經(jīng)濟(jì)狀況以及家庭應(yīng)對(duì)等。第16頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.評(píng)估要有預(yù)見性4.注意搶救物品藥品的評(píng)估第17頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、注意事項(xiàng)

1準(zhǔn)確真實(shí)，不要主觀臆斷。

2.記錄及時(shí)，不遺漏一般項(xiàng)目填寫

3.遇有情緒激動(dòng)的患者，注意安撫。

4做到有效溝通，注意保護(hù)病人的隱私。第18頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理措施第19頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天

護(hù)理措施一、臥位：取頭高位15-30度，以利顱腦靜脈回流；昏迷患者取半臥位（昏迷體位）或側(cè)臥位，有利于呼吸道分泌物排出以減少肺炎發(fā)生的機(jī)會(huì)；休克或者取平臥位。二、呼吸道護(hù)理：1、多采用半臥位或側(cè)臥位。2、每2小時(shí)翻身一次，翻身時(shí)要叩背，預(yù)防墜積性肺炎。3、及時(shí)清除呼吸道和口腔分泌物。4、舌后墜阻塞氣道時(shí)，放置咽部通氣管。5、如有缺氧，給予氧氣呼吸，保持呼吸道暢通。6、協(xié)助病人吸出口腔分泌物，如痰多不易吸出時(shí)應(yīng)行氣管切開，并應(yīng)做好相應(yīng)護(hù)理。

第20頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、五官的護(hù)理：1、口腔，昏迷患者用3%過氧化氫或0.1%呋喃西林清洗口腔每天2次，預(yù)防口腔炎或腮腺炎。2、腦脊液鼻漏或耳漏不宜用棉球或紗條緊塞，注意保持鼻腔清潔，外耳道用乙醇棉簽清拭后用無菌敷料覆蓋，并及時(shí)更換。3、眼，昏迷和面神經(jīng)損傷患者眼瞼閉合困難，三叉神經(jīng)損傷患者角膜感覺消失，均易發(fā)生角膜潰瘍，可用眼罩、風(fēng)鏡或凡士林紗布護(hù)眼。每日定時(shí)以抗生素液點(diǎn)眼。必要時(shí)將眼瞼暫時(shí)縫合。

第21頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、泌尿系護(hù)理：昏迷或脊髓傷患者經(jīng)常有尿潴留或尿失禁，安放留置導(dǎo)尿管時(shí)注意無菌操作，每日尿道口消毒兩次，每?jī)芍芨鼡Q導(dǎo)尿管一次。每日評(píng)估，盡早拔除尿管。五、便秘：飲食多含高纖維素，多飲水。腹部按摩等六、防止墜床：意識(shí)朦朧和躁動(dòng)不安患者應(yīng)加置床擋，酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)用保護(hù)帶或束縛肢體。七、精神護(hù)理：對(duì)患者進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，有精神癥狀者，防止自傷或傷人。八、高熱、氣管切開術(shù)、癲癇、褥瘡等按照各自護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

第22頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天九、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予各種藥物，使用脫水劑時(shí)，注意滴速及尿量。對(duì)腦梗塞患者溶栓及使用抗凝治療時(shí)觀察有無出血傾向.十、遵醫(yī)囑給予飲食，進(jìn)食要慢，以防嗆咳。吞咽困難者，給予鼻飼。(神志清楚能進(jìn)食者給予清淡易消化無刺激性營(yíng)養(yǎng)豐富飲食,少量多餐,防止損傷胃黏膜.神志不清,吞咽困難者建立飲食計(jì)劃保證每日水分及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充,選擇易消化的清淡流食[如牛奶蒸雞蛋魚湯菜湯等].(十一)、偏癱肢體保持功能位置，各關(guān)節(jié)防止過伸或過展。應(yīng)早期進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（告知病人及家屬早期康復(fù)鍛煉的重要性，指導(dǎo)病人急性期床上的患肢體位擺放，床上的上下移動(dòng)）第23頁(yè),共26頁(yè)，2024年2月25日，星期天出院護(hù)理1、護(hù)士根據(jù)出院醫(yī)囑，預(yù)先通知病人及家屬做好出院準(zhǔn)備工作。2