留守兒童信息采集和調(diào)查問卷

——-1-—留守兒童信息采集和調(diào)查問卷留守兒童和困境兒童信息采集表被訪人：信息采集人員：填表時(shí)間：年月日兒童信息姓名性別年齡民族是否獨(dú)生子女是、否戶籍性質(zhì)健康狀況健康、殘疾、患病是否學(xué)齡期兒童是、否身份證號(hào)學(xué)齡期兒童信息學(xué)校名稱所在年級(jí)是否住校是、否學(xué)習(xí)成績(jī)優(yōu)異、中等、一般家庭基本信息父親信息姓名年齡是否外出務(wù)工是、否外出務(wù)工城市是否常年務(wù)工是、否民族聯(lián)系電話健康狀況健康、殘疾、患病從事行業(yè)自主創(chuàng)業(yè)是、否母親信息姓名年齡是否外出務(wù)工是、否外出務(wù)工城市是否常年務(wù)工是、否民族聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人信息健康狀況健康、殘疾、患病從事行業(yè)自主創(chuàng)業(yè)是、否姓名年齡關(guān)系民族健康狀況健康、殘疾、患病文化程度聯(lián)系電話家庭信息家庭住址家庭收入來源父母雙方外出打工是、否父母一方外出打工是、否父母是否離異是、否是否再婚組成家庭是、否自建住房是、否家庭年收入家庭成員人數(shù)是否低保是、否是否享受其他保障政策事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童信息采集表序

號(hào)街道（社區(qū)）或鄉(xiāng)鎮(zhèn)事實(shí)

無人撫養(yǎng)兒童姓名性

別出生

年月

兒童身份證號(hào)碼父親情況母親情況目前

由誰

撫養(yǎng)與孤兒的關(guān)系備注死亡失蹤

或棄養(yǎng)服刑重殘死亡失蹤

或棄養(yǎng)服刑重殘12345678鈔派勃脊寢惹政懈陵悍力坐笨丁蒼粉衙矮答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√”號(hào)，填空題將結(jié)果填在題后的（

）內(nèi)農(nóng)村留守兒童-調(diào)

性別

年齡

年級(jí)

農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:第一部分

兒童生活狀況農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上一、家庭生活狀況：農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√”號(hào)，粉衙矮1、家庭年人均純收入（

）元農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在力坐笨丁蒼2、主要收入來源：A農(nóng)業(yè)

B經(jīng)商

C外出打工

D其他農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留惹政懈陵悍力二、監(jiān)護(hù)人情況：農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√”號(hào)，填空題將結(jié)1、監(jiān)護(hù)類別：（1）單親監(jiān)護(hù)：A母親

B父親農(nóng)村（2）隔代監(jiān)護(hù)：A祖父母

B外祖父母（3）親戚監(jiān)護(hù)（4）同輩監(jiān)護(hù)（5）其他寄養(yǎng)監(jiān)護(hù)（6）獨(dú)立生活農(nóng)拍砍2、監(jiān)護(hù)人文化程度：A文盲B粗識(shí)字C小學(xué)D初中E高中以上農(nóng)村留守兒童-調(diào)查3、監(jiān)護(hù)人主要責(zé)任：A照顧日常生活

B督促輔導(dǎo)學(xué)習(xí)

C負(fù)責(zé)人身安全

農(nóng)村留守兒童-調(diào)D進(jìn)行思想品德教育

E其他農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說4、對(duì)被監(jiān)護(hù)人的態(tài)度：A關(guān)愛

B沒辦法推托

C冷淡

D其他農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村矮三、被監(jiān)護(hù)人生活環(huán)境：農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號(hào)丁蒼粉衙矮1、現(xiàn)居住衛(wèi)生狀況：

A比父母在家時(shí)好

B與父母在家時(shí)一樣

C比父母在家時(shí)差航拍房椅砍2、生理衛(wèi)生知識(shí)指導(dǎo)：A有

B無農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定3、幫監(jiān)護(hù)人干家務(wù)情況：A常做

B偶然做一些

C不做農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)第二部分

兒童心理狀況農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√”一、性格：A開朗B內(nèi)向

C任性

D暴躁

E柔弱

F其他農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村二、

情感溝通情況：農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√”號(hào)1、父親的文化程度：A文盲

B小學(xué)

C初中

D高中以上農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問2、母親的文化程度：A文盲

B小學(xué)

C初中

D高中以上農(nóng)村房桌挺很沉廓候磨3、父親在外務(wù)工時(shí)間：A1年以內(nèi)

B1-3年

C3-5年

D5年以上農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問4、母親在外務(wù)工時(shí)間：A1年以內(nèi)

B1-3年

C3-5年

D5年以上農(nóng)村留守兒童-調(diào)5、父母一般多長(zhǎng)時(shí)間回來一次?

A一到三個(gè)月B三個(gè)月至半年農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)C半年至一年D一年以上農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童6、和外出父母聯(lián)系方式：

A電話

B書信

C不聯(lián)系農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童7、通常父母隔多久和你聯(lián)系一次?

A一周以內(nèi)B一周到一個(gè)月C不固定D不聯(lián)系農(nóng)村撿匯8、你多長(zhǎng)時(shí)間沒有見到父母了？

A一個(gè)月

B近半年

C一年多

D兩年以上農(nóng)村9、你希望父母多久和你聯(lián)系一次?

A每天B一周以內(nèi)C一周到一個(gè)月D無所撿匯溫敞10、是否想念外出打工的父母？A經(jīng)常想念

B有時(shí)想念

C不想念農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)11、愿意父母出去打工嗎？A愿意B愿意，但希望常回家C不愿意農(nóng)村留12、你有心理話最想對(duì)誰說？A父親

B母親

C臨時(shí)監(jiān)護(hù)人

D老師

E同學(xué)

F朋友農(nóng)撿13、與臨時(shí)監(jiān)護(hù)人說心里話嗎？A常說

B有時(shí)說

C不愿說農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

桌14、愿意和老師說心里話嗎？A愿意

B說一點(diǎn)

C不愿意農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)很15、你最希望和誰住在一起？

A父母

B爺爺奶奶C兄弟姐妹

D親戚

E同學(xué)朋友

農(nóng)村16、父母外出打工期間，你有沒有受到過欺負(fù)或人身傷害？

A時(shí)常有

B有時(shí)有

C沒有17、被別人欺負(fù)或被傷害的原因是：A父母不在，缺乏保護(hù)

B自己膽小怕事

農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題C別人故意挑釁

D其他原因（

）農(nóng)村18、你喜歡班集體嗎？A喜歡

B比較喜歡

C不喜歡農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)19、你內(nèi)心有壓力嗎？

A比較大

B一般

C沒有農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問20、你喜歡交朋友嗎？A喜歡

B一般

C不喜歡農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查21、你喜歡與哪種人交往？

A愛和同學(xué)交往

B與不良青少年交往

C不愛交往，孤僻農(nóng)村三、理想：你將來最想干什么？（

）農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查題說第三部分

兒童學(xué)習(xí)狀況農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√”一、學(xué)習(xí)成績(jī)

A優(yōu)

B良

C一般

D差農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇二、學(xué)習(xí)態(tài)度

農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√”號(hào)，填空題將結(jié)果1、你喜歡上學(xué)嗎？A喜歡

C一般

D不喜歡

農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答明2、不喜歡上學(xué)的原因是（

）農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題3、父母外出打工對(duì)你的學(xué)習(xí)有什么影響？A起好作用

B沒有影響

C起壞作用農(nóng)村4、起壞作用體現(xiàn)在：A缺少監(jiān)督

B因思念父母精力分散

C其他農(nóng)村留守兒童-三、學(xué)習(xí)滿意度農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√”號(hào)，填空題將結(jié)果1、對(duì)自己目前的學(xué)習(xí)狀況：A滿意

B比較滿意

C不滿意農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)2、對(duì)學(xué)習(xí)成績(jī)不滿意的原因是：

A成績(jī)不理想

B可以更好C不如別人或未達(dá)到父母的期望3、父母對(duì)你的學(xué)習(xí)狀況：A滿意

B比較滿意

C不滿意農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答4、父母對(duì)你學(xué)習(xí)狀況不滿意的原因是（

）農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:四、學(xué)習(xí)上的困難及求助對(duì)象農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“1、你在學(xué)習(xí)方面遇到的最大的困難是（

）農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題2、家里有人輔導(dǎo)你學(xué)習(xí)嗎？A有，能全面輔導(dǎo)

B有，但是只能輔導(dǎo)一部分C沒有人農(nóng)村撿、3、你對(duì)他（她）們的輔導(dǎo)滿意嗎？A滿意

B比較滿意C不滿意農(nóng)村留守兒童-調(diào)4、父母未外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰幫你解決？農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童A父母B老師C爺爺奶奶D同學(xué)和朋友

E其他人農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守5、父母外出打工時(shí)，學(xué)習(xí)中遇到困難時(shí)你最希望誰幫你解決？農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)A父母

B老師C爺爺奶奶D同學(xué)和朋友

E其他人農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留兒第四部分

兒童教育狀況農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√”一、家庭教育：農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√”號(hào)，填空題將1、你平均每天看電視時(shí)間：A1小時(shí)

B2小時(shí)

C3小時(shí)農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守2、有人監(jiān)管你看電視嗎？A有人管

B有時(shí)有人管

C沒有農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童3、家里有人督促你的學(xué)習(xí)嗎？

A有

B沒有農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選4、監(jiān)護(hù)人監(jiān)管你學(xué)習(xí)的情況：A要求嚴(yán)格

B有時(shí)過問C基本不管農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)5、監(jiān)護(hù)人對(duì)你遲到、曠課甚至逃學(xué)所持態(tài)度：A堅(jiān)決反對(duì)

B放任自流

C包容支持農(nóng)村6、監(jiān)護(hù)人參加學(xué)校家長(zhǎng)會(huì)情況：A積極參加B有時(shí)參加

C不參加農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村7、監(jiān)護(hù)人主動(dòng)與老師聯(lián)系情況：A經(jīng)常聯(lián)系

B有時(shí)聯(lián)系C不聯(lián)系

農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問8、你所在的學(xué)校有沒有舉辦過家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A有

B沒有

C不清楚農(nóng)村留守兒9、你的監(jiān)護(hù)人是否愿意參加家庭教育知識(shí)培訓(xùn)？A愿意

B不知道

C不愿意

農(nóng)村留10、除學(xué)習(xí)外，你還有哪些困難和問題希望得到誰幫助解決？（）農(nóng)村留11、你的道德行為習(xí)慣：

A好

B較好

D較差農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷12、你的不良道德行為習(xí)慣主要有：A

經(jīng)常有課堂違紀(jì)行為

B有抽煙等不良行為農(nóng)村留守兒C很少參加集體活動(dòng)

D經(jīng)常撒謊欺騙老師和監(jiān)護(hù)人農(nóng)村留守兒E其它不良行為（

）農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童13、你的不良生活行為習(xí)慣主要是：A懶散

B不講衛(wèi)生C愛講臟話

D小偷小摸

農(nóng)村留留守兒庭樓撿匯溫敞寸竅航拍房桌丁E早戀Ｆ其他農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答:二、學(xué)校教育農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童調(diào)查問卷答題說明:選擇題在選定的題號(hào)上打“√”號(hào)，填空題將1、你所在的學(xué)校是否有關(guān)愛農(nóng)村留守兒童的機(jī)構(gòu)？Ａ有Ｂ沒有農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問2、你的老師做家訪的情況：A隨時(shí)有B至少一學(xué)期1次

C一年或幾年1次

D沒有農(nóng)村留３、你所在的學(xué)校開家長(zhǎng)會(huì)的情況：A每學(xué)期1—2次

B每年1次C不清楚農(nóng)村４、你是否有逃學(xué)或輟學(xué)后復(fù)學(xué)的情況?A有B沒有農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童５、你在剛過去的這一學(xué)年是否是留級(jí)生？A是B不是農(nóng)村留守兒童-調(diào)查問卷

農(nóng)村留守兒童6、你在接