圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范

圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范目的：進一步加強我院各手術(shù)科室的圍手術(shù)期患者安全管理，不斷提高對手術(shù)患者的服務(wù)質(zhì)量，特制定病房系列的圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范及制度。范圍：臨床手術(shù)科室、麻醉科。定義：圍手術(shù)期即從患者決定需要手術(shù)開始至術(shù)后基本恢復(fù)生理功能的一段時間。制定圍手術(shù)期安全管理規(guī)范及制度的目的是：更好地落實術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容、術(shù)中安全措施及術(shù)后康復(fù)措施，保障醫(yī)療安全。手術(shù)醫(yī)師系列1.術(shù)前管理制度凡需手術(shù)治療的患者，各級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準(zhǔn)備和必需的檢查。1.1準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查（肝功能、乙肝標(biāo)志物、HCV、HIV、梅毒抗體）。1.22.病房護士按醫(yī)囑做好術(shù)前準(zhǔn)備，如：備皮、灌腸、術(shù)前用藥等，根據(jù)患者病情及個人情況，進行術(shù)前健康指導(dǎo)，并做好記錄。1.3.擇期手術(shù)病人，術(shù)前必須完善相關(guān)檢查，如發(fā)現(xiàn)檢查有異常，應(yīng)及時匯報上級醫(yī)師或請相關(guān)科室會診，落實會診意見，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。1.4.急診手術(shù)按照《急診手術(shù)管理制度及工作流程》執(zhí)行。1.5.手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師必須親自查看患者，按照《患者知情同意告知制度》規(guī)定執(zhí)行，向患者監(jiān)護人或委托人履行告知義務(wù)，征得其同意并簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，監(jiān)護人或授權(quán)委托人又未在衛(wèi)生院不能及時簽字時，按《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《患者知情同意告知制度》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報告上級主管部門，在病歷上詳細記錄。1.6.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄，如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。并按照《術(shù)前討論制度》《手術(shù)風(fēng)險評估制度》規(guī)定執(zhí)行相應(yīng)術(shù)前討論。1.7.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按《手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度》執(zhí)行。1.8.擇期手術(shù)時間安排提前一天通知手術(shù)室，急診手術(shù)提交手術(shù)通知時需電話告知。術(shù)前檢查護理工作實施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷內(nèi)有記錄。1.9.手術(shù)前應(yīng)固定好患者識別用的腕帶，所標(biāo)得知信息準(zhǔn)確無誤；同時按照《手術(shù)（操作）部位標(biāo)記的操作規(guī)范》執(zhí)行，完成手術(shù)部位的標(biāo)記。1.10.手術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)以制度為準(zhǔn)，嚴(yán)禁擇期手術(shù)在未完成術(shù)前充分準(zhǔn)備及評估前提前手術(shù)。1.11.手術(shù)室有權(quán)拒絕未完成相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備的患者進入手術(shù)室手術(shù)，患者家屬的相關(guān)解釋說明以及溝通工作由臨床手術(shù)醫(yī)師負責(zé)。1.12.醫(yī)護人員在接診時及手術(shù)開始前，根據(jù)《手術(shù)安全核查》規(guī)定，要認真核對患者姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等?；颊哌M手術(shù)室前需摘除與手術(shù)治療無關(guān)的物品，貴重物品由家屬保管。1.13.當(dāng)日參加手術(shù)的團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、洗手護士和巡回護士、其他相關(guān)人員）應(yīng)提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能發(fā)生的意外的對策，嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和《手術(shù)安全核查》的要求進行。1.14.核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及有效期，條形碼應(yīng)貼在手術(shù)護理記錄單背面。1.15.擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。1.16.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由術(shù)者醫(yī)師或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。1.17.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥物按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。2.術(shù)中管理制度2.1.術(shù)中查對制度：嚴(yán)格按照《手術(shù)安全核查制度》執(zhí)行。手術(shù)相關(guān)人員在麻醉前、術(shù)前、離手術(shù)室前要查對病人姓名、性別、住院號、床號、診斷、手術(shù)方式、手術(shù)部位等，并完成手術(shù)三方核查表；凡進行體腔或深部組織手術(shù)，術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)；術(shù)前查對特殊植入材料、器材標(biāo)示上的信息及有效期，條形碼貼在麻醉記錄單的背面。2.2.術(shù)中請示制度：各級醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各級人員的手術(shù)準(zhǔn)入范圍進行手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有超準(zhǔn)入范圍項目或遇到困難，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師或臺上請相關(guān)科室會診處理，不得擅自進行手術(shù)，以免造成異常醫(yī)療后果，違者出現(xiàn)的醫(yī)療差錯事故應(yīng)由本人承擔(dān)。上級醫(yī)師或會診醫(yī)師接到請示后必須15分鐘內(nèi)親自到場查看手術(shù)情況，參加或指導(dǎo)手術(shù)及相應(yīng)處理，違者承擔(dān)異常醫(yī)療后果的責(zé)任。術(shù)中若確定需行器官切除者，電話向醫(yī)務(wù)科匯報，獲批準(zhǔn)后施行手術(shù)，術(shù)后再補報文字匯報材料。2.3.術(shù)中醫(yī)患溝通制度：手術(shù)中如遇到疑難問題或需更改原手術(shù)方案，要及時請示上級醫(yī)師或科主任，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后才能實施。2.4.標(biāo)本送檢制度：術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示，并在病案中記錄。標(biāo)本按要求及時處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。3.術(shù)后管理及流程3.1.巡回護士術(shù)畢或麻醉復(fù)蘇結(jié)束前15分鐘通知相關(guān)科室做好接受患者準(zhǔn)備，由麻醉醫(yī)生、經(jīng)治醫(yī)師將患者送返病房，麻醉醫(yī)師向經(jīng)治醫(yī)生交接術(shù)中用藥，輸血輸液量及生命體征變化等情況。3.2.術(shù)后醫(yī)囑應(yīng)由主刀醫(yī)生開具或按主刀醫(yī)生意見經(jīng)治醫(yī)生開具。3.3.破壞性較大手術(shù)患者，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定或術(shù)前評估合并臟器功能不全患者，原則上術(shù)后先送監(jiān)護病房，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房。3.4.麻醉師與病房護士應(yīng)床頭交接患者，檢查患者身體各種束縛帶是否已解除，各種管道是否通暢，引流情況要記錄。3.5.手術(shù)當(dāng)晚值班醫(yī)生要主動巡視手術(shù)患者，主動詢問患者鎮(zhèn)痛，不能坐等患者哭鬧、煩躁。三、四類手術(shù)，術(shù)后生命體征不穩(wěn)定患者，主刀醫(yī)師及主任要親自查房。3.6.每位患者手術(shù)后的生命指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。3.7.手術(shù)記錄應(yīng)由主刀醫(yī)生按《病歷書寫規(guī)范》格式書寫，必須及時、真實、客觀、詳細描述手術(shù)過程、病灶情況、術(shù)中病情變化及處理情況（包括術(shù)中會診及與家屬談話內(nèi)容），特殊情況可以授權(quán)第一助手完成。3.8.術(shù)中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。3.9.在術(shù)后適當(dāng)時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)或隨訪等方案。3.10.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)室麻醉系列圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范4.術(shù)前安全管理4.1手術(shù)醫(yī)生必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理制度、嚴(yán)格掌握手術(shù)指針、及時完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，除急診手術(shù)可當(dāng)天電腦申請手術(shù)和電話通知手術(shù)室外。擇期手術(shù)應(yīng)提前l(fā)天申請手術(shù)至手術(shù)室。1.2.術(shù)前訪視：除急診急救手術(shù)外，手術(shù)室麻醉師及護士應(yīng)按手術(shù)通知單提前到病區(qū)做術(shù)前訪視，了解患者病情及輔助檢查結(jié)果，向患者介紹手術(shù)室環(huán)境和參加手術(shù)的人員、進行麻醉風(fēng)險及安全告知等，并認真填寫麻醉術(shù)前訪視記錄和手術(shù)室護理訪視記錄。特殊情況須及時與主管醫(yī)生或手術(shù)科室主任或護士長聯(lián)系，并及時向麻醉科主任或手術(shù)室護士長匯報。4.3.術(shù)前物品準(zhǔn)備：麻醉科、手術(shù)室須根據(jù)日常手術(shù)開展的種類，準(zhǔn)備手術(shù)用物、設(shè)備、藥品等，并保證其隨時處于安全適用狀態(tài)。特殊手術(shù)，應(yīng)按手術(shù)通知單提前做好準(zhǔn)備。4.4.人員準(zhǔn)備：手術(shù)科室主任、麻醉科主任及手術(shù)室護士長須嚴(yán)格執(zhí)行依法執(zhí)業(yè)制度、手術(shù)分級管理制度，依據(jù)手術(shù)風(fēng)險性和難易程度不同合理安排參加手術(shù)人員。4.5.手術(shù)間的安排：手術(shù)室護士須按照手術(shù)切口種類安排手術(shù)間，根據(jù)患者病情合理安排手術(shù)時間順序。根據(jù)患者年齡、病情、手術(shù)需要，調(diào)節(jié)手術(shù)間溫濕度，增加患者的舒適度，防止患者著涼。4.6.麻醉科、手術(shù)室工作人員須嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)室查對制度》．認真落實手術(shù)病人身份核查措施，認真填寫《手術(shù)病人交接記錄單》，杜絕手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤的執(zhí)行情況。5.術(shù)中安全管理5.1.參加手術(shù)人員須認真實施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估程序，認真執(zhí)行《手術(shù)室查對制度》，準(zhǔn)確填寫《手術(shù)風(fēng)險評估表》《手術(shù)安全核查表》和《手術(shù)清點單》。5.2.嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)患者體位管理制度》，正確安置病人的麻醉、手術(shù)體位．防止壓瘡和神經(jīng)損傷。5.3.嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)療護理技術(shù)操作規(guī)程、《口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度》《搶救工作制度》《手術(shù)室輸血查對制度》《院感管理制度》等。5.4.嚴(yán)格執(zhí)行安全防范措施，正確使用約束帶，防止患者墜床或墜車。5.5.術(shù)中所用無菌物品及植入物標(biāo)簽、滅菌指示卡均應(yīng)規(guī)范粘貼于手術(shù)護理記錄單背面。5.6.規(guī)范使用預(yù)防性抗菌藥：術(shù)前30分鐘至2小時進行預(yù)防性使用抗菌藥物一劑，手術(shù)時間超過3小時，須追加使用一劑抗菌藥，由病房護士（病區(qū)內(nèi)），或巡回護士（手術(shù)室內(nèi)）執(zhí)行，并在臨時醫(yī)囑單上簽名簽時。5.7.嚴(yán)格執(zhí)行《手術(shù)標(biāo)本管理制度》，嚴(yán)防手術(shù)標(biāo)本錯誤及丟失。5.8.手術(shù)室麻醉師及巡回護士須嚴(yán)密觀察手術(shù)患者的病情變化，準(zhǔn)確書寫麻醉記錄單和術(shù)中護理記錄，患者病情有特殊變化時，須立即向主刀醫(yī)生報告，并及時處理。5.9.術(shù)中如遇特殊情況，如改變術(shù)式或麻醉方式等，應(yīng)及時告知患者及家屬。術(shù)中如遇參加手術(shù)人員無法解決的問題，須及時報告相關(guān)科室負責(zé)人或醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長或總值班，及時進行處理，切忌盲目自行處理，防止不安全事故發(fā)生。6.術(shù)后安全管理6.1.手術(shù)用后器械：由器械護士交給護工，并填上器械交接卡，放于污物箱內(nèi)．由護工送至供應(yīng)室，供應(yīng)室按《供應(yīng)室器械管理制度》進行清洗、消毒、滅菌，再發(fā)放給手術(shù)室。外來器械按《外來器械管理制度》嚴(yán)格進行管理。6.2.手術(shù)用后污染布類：由手術(shù)室護工負責(zé)打包，放于污染布類桶內(nèi)，由洗漿房人員收回進行清洗消毒，送供應(yīng)室滅菌處理后，再發(fā)放至手術(shù)室。6.3.手術(shù)后區(qū)域環(huán)境：由當(dāng)班保潔人員進行清潔、消毒和環(huán)境準(zhǔn)備，值班護士負責(zé)督促。如為特殊感染手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按照《特殊感染手術(shù)后處理流程》進行處理。6.4.手術(shù)結(jié)束后，麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士、須護送患者進入復(fù)蘇室或搶救室，并與復(fù)蘇室或搶救室醫(yī)生和護士認真進行交接，準(zhǔn)確填寫《手術(shù)病人交接記錄單》。運送途中注意安全、嚴(yán)密觀察病情變化，保證各種管道通暢固定。6.5.病區(qū)醫(yī)護人員須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)病人用藥、輸血管理制度及流程、衛(wèi)生院感染管理制度、手術(shù)病人術(shù)后護理常規(guī)等。6.6.病區(qū)護士針對病人病情，積極開展手術(shù)患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，做好相關(guān)護理記錄，促進患者早日康復(fù)。6.7.麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護士須在術(shù)后3天，對手術(shù)病人進行術(shù)后訪視并記錄，了解患者術(shù)后康復(fù)、切口愈合情況，征求患者意見等，不斷改進麻醉及手術(shù)室護理工作．提高服務(wù)質(zhì)量。7.圍手術(shù)期患者安全管理制度7.1.衛(wèi)生院須按照衛(wèi)生部《衛(wèi)生院手術(shù)室管理規(guī)范》，結(jié)合本院手術(shù)工作需要，合理進行麻醉科、手術(shù)室硬件設(shè)施建設(shè)，合理配置各手術(shù)相關(guān)科室工作人員，建立合理的專業(yè)技術(shù)人才梯隊，積極開展?？婆嘤?xùn)。7.2.圍手術(shù)期安全管理規(guī)范是保障手術(shù)病人圍手術(shù)期安全的重要措施，需各手術(shù)科室、麻醉科、手術(shù)室、供應(yīng)室、洗漿房工作人員高度重視，共同嚴(yán)格執(zhí)行。7.3.醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科負責(zé)《圍手術(shù)期患者安全管理規(guī)范和制度》執(zhí)行情況的督導(dǎo)、考核。7.4.值班麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護士負責(zé)每天的手術(shù)用物、設(shè)備等的安全檢查，并積極配合設(shè)備科等進行每周一次的安全巡檢：安全使用和妥善保管易燃易爆設(shè)備、