上海腫瘤醫(yī)院病例分享-華東施展170611

一例曾罹患DLBCL的PTCL患者轉(zhuǎn)化型？組合型？華東醫(yī)院腫瘤內(nèi)科施展086患者基本信息性別男年齡76職業(yè)無肝炎，結(jié)核及自身免疫性疾病身高163cm體重60kgBSA1.69m2ECOG-PS1分病情介紹：上篇起病2011年9月“咽痛”外院PET-CT口咽、鼻咽、舌根不規(guī)則軟組織影，代謝增高，雙頸、左腋下淋巴結(jié)腫大代謝增高，提示淋巴瘤可能舌根組織病理診斷傾向彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤，CD20+，CD79a+，MUM1+，CD10局灶+，CD3-，CD4-,CD8-,BCL-6-,Ki67+約60%基因檢測IgH基因重排在一些反應(yīng)性T細(xì)胞的背景下，大B細(xì)胞淋巴細(xì)胞浸潤(H&E染色,×200)(H&E染色,×400)

抗CD20抗體(×200):（+）

抗CD79α抗體(×200):（+）

抗CD3抗體(×200):（-）

抗CD4抗體(×200):（-）

抗CD8抗體(×200):（-）

Ki67(×100):約60%

EBER原位雜交(×100)：（-）

舌根病理活檢：傾向彌漫大B細(xì)胞性淋巴瘤，CD20+，CD79a+，MUM1+，CD10局灶+，CD3-，CD4-,CD8-,BCL-6-,Ki67+約60%DLBCL，ABC型，IVA期,IPI：4分，高危組LDH：升高骨髓學(xué)細(xì)胞檢查：正常IgH基因重排PET-CT提示：口咽、鼻咽、舌根不規(guī)則軟組織影，代謝增高，雙頸、左腋下淋巴結(jié)腫大代謝增高71歲ECOG1分DLBCL，ABC型，IVA期IPI：4分，高危組CRRCHOP*4+RCOEP*2咽喉局部放療BSA：1.69m2R375mg/m2d0C750mg/m2d1HH:50m/m2E:60mg/m2O2mgd1P80mgd1-5EF降低5-10%病情介紹：下篇起病2015年11月“左側(cè)腹股溝淋巴結(jié)無痛性腫大”腹股溝LN活檢病理外周T細(xì)胞性淋巴瘤，伴局部漿細(xì)胞寡克隆性增生IHCCD3+，CD4+，CD20-，PAX5-，CD8-，CD10-，BCL-2-，BCL-6-，MUM1-，Ki67+40-60%；CD30灶區(qū)+；漿細(xì)胞κ（部分+）/λ（部分+），其中寡克隆增生區(qū)域κ（-）/λ（+）；濾泡樹突細(xì)胞CD21+TCR基因：克隆性重排在一些反應(yīng)性B細(xì)胞背景下，小到中等大小的T淋巴細(xì)胞在樹狀內(nèi)皮微靜脈中的排列(H&E染色,×400)

抗CD20抗體(×200)：（-）

EBER原位雜交(×100)：（-）

抗CD3抗體(×200):（+）

抗CD4抗體(×200):（+）

腹股溝淋巴結(jié)病理活檢：外周T細(xì)胞性淋巴瘤，伴局部漿細(xì)胞寡克隆性增生CD3+，CD4+，CD20-，PAX5-，CD8-，CD10-，BCL-2-，BCL-6-，MUM1-，Ki67+40-60%PTCL，IIIA期，IPI3分，PIT2分，中高危骨髓學(xué)細(xì)胞檢查：正常TCR基因：克隆性重排CT：兩側(cè)頸部、頜下、縱隔內(nèi)、后腹膜多發(fā)小淋巴結(jié)76歲ECOG1分LDH：升高PTCL（病理自腹股溝淋巴結(jié)），IIIA期，IPI：3分，中高危組SD減量ESHAP*2EF再降5%SDDLBCL(病理自舌根），ABC型，IVA期,IPI：4分，高危組CRRCHOP*4+RCOEP*2+咽喉局部放療減量ESHAP*2Vp1635mg/m260mgd1-4甲強龍300mg/m2500mgd1-4Ara-C36mg/m2600mgd6CDDP15mg/m225mgd1-4BSA：1.69m25年

抗CD20抗體(×200):（+）

抗CD20抗體(×200):（-）

抗CD3抗體(×200):（-）

抗CD3抗體(×200):（+）

5年討論組合性淋巴瘤？轉(zhuǎn)化性淋巴瘤？討論組合性淋巴瘤？轉(zhuǎn)化性淋巴瘤？出現(xiàn)兩種組織學(xué)類型不同的NHL低度惡性淋巴瘤向高度惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化同一解剖部位組合性淋巴瘤compositelymphoma不同解剖部位相異性淋巴瘤discordantlymphomaHoppeRT.Histologicvariationinnon-Hodgkin’slymphomas[J].CancerTreatRep,1981,65(11-12):935-939.FarinhaP,KyleAH,MinchintonAl,etal.Vascularizationpredictsoverallsurvivalandriskoftransformationinfollicularlymphoma.Haematologica,2010,95：2157組合性淋巴瘤？stemcelllymphoidprogenitorprogenitor-Bpre-BimmatureB-cellmemoryB-cellplasmacellDLBCL,FL,HLALLCLLMMgerminalcenterB-cellmaturenaiveB-cellB-cell分化及發(fā)育骨髓淋巴結(jié)T、NK細(xì)胞分化及發(fā)育全T活化T細(xì)胞微環(huán)境B淋巴細(xì)胞討論皮質(zhì)皮質(zhì)區(qū)副皮質(zhì)區(qū)初級濾泡次級濾泡淋巴濾泡濾泡間質(zhì)T細(xì)胞毛細(xì)血管后靜脈外周區(qū)中心區(qū)：T細(xì)胞組成生發(fā)中心套區(qū)邊緣帶：邊緣帶細(xì)胞中心細(xì)胞中心母細(xì)胞其他（巨噬細(xì)胞、間質(zhì)細(xì)胞）小淋巴細(xì)胞套細(xì)胞T淋巴細(xì)胞討論組合性淋巴瘤？出現(xiàn)兩種組織學(xué)類型不同的NHL同一解剖部位組合性淋巴瘤compositelymphoma不同解剖部位相異性淋巴瘤discordantlymphomaDLBCL(病理自舌根），ABC型IVA期,IPI：4分，高危組PTCL（病理自腹股溝淋巴結(jié)）IIIA期，IPI：3分，中高危組討論1954年Custer將“患者發(fā)生一種以上組織學(xué)形態(tài)的淋巴瘤”命名為組合性淋巴瘤（CL）1977年Kim等將CL定義為“在同一器官或腫塊內(nèi)的兩種組織學(xué)類型不同的NHL或NHL和HD的組合”。1982年NHL工作方案也將CL定義為“在單一器官或組織內(nèi)的兩種完全不同類型NHL或少見的某種NHL和HD的組合”“twodistinctlydemarcatedtypesofnon-HodgkinlymphomaortherareassociationofHodgkindiseasewithaformofnon-Hodgkinlymphomawithinasingleorganortissue”)討論隨著免疫組織化學(xué)和分子遺傳學(xué)技術(shù)進(jìn)展，淋巴瘤中兩種形態(tài)學(xué)圖像和表型不同的成分有時并不總是代表兩種克隆性不相關(guān)的成分大多數(shù)CL的兩種腫瘤成分在形態(tài)學(xué)上和免疫表型上不同但在克隆性上相關(guān)或證實起自同一前體細(xì)胞“遺傳學(xué)上，B細(xì)胞和T細(xì)胞組合的淋巴瘤分別可檢測IgH基因和TcR基因的重排——朱雄增”討論無論是免疫組化或基因重排的結(jié)果：前后兩次不同解剖部位發(fā)病的淋巴細(xì)胞可能來源于不同的克隆均不支持他們來自相同的祖細(xì)胞故我們認(rèn)為本例患者為組合性淋巴瘤中的相異性淋巴瘤可能性較大PTCLDLBCL

抗CD20抗體(×200):（+）

抗CD20抗體(×200):（-）

抗CD3抗體(×200):（-）

抗CD3抗體(×200):（+）

IgH基因重排TCR基因克隆性重排討論1.Al-TourahAJ,GillKK,ChhanabhaiM,etal.Population-basedanalysisofincidenceandoutcomeoftransformednon-Hodgkin'slymphoma.JClinOncol,2008,26：5165-51692.FarinhaP,KyleAH,MinchintonAl,etal.Vascularizationpredictsoverallsurvivalandriskoftransformationinfollicularlymphoma.Haematologica,2010,95：2157轉(zhuǎn)化型淋巴瘤（transformedlymphoma，TL）最早是由Gall于1942年提出其定義為低度惡性淋巴瘤向高度惡性淋巴瘤轉(zhuǎn)化如FL轉(zhuǎn)化為DLBCL或Burkitt淋巴瘤，MZL、SLL轉(zhuǎn)化為DLBCL等1-2然而，DLBCL向PTCL的轉(zhuǎn)化，實屬罕見現(xiàn)象討論腫瘤細(xì)胞與微環(huán)境中其他免疫效應(yīng)細(xì)胞的相互作用CarlottiE，WrenchD，MatthewsJ，eta1．TransformationoffollicularlymphomatodiffuselargeB—celllymphomamayoccurbydivergentevolutionfromacommonprogenitorcellorbydirectevolutionfromthefollicularlymphomaclone．Blood，2009，l13：3553．3557TL常與生發(fā)中心來源的DLBCL相似可能轉(zhuǎn)化前后的腫瘤細(xì)胞源于共同的前體細(xì)胞可能是原腫瘤細(xì)胞的直接轉(zhuǎn)化發(fā)生機制討論基因改變最常見：t（14；18）染色體異位，myc基因重排，8q23(myc)易位與增殖相關(guān)的基因表達(dá)上調(diào)高度增殖的細(xì)胞常合并TP53，CDKN2A等基因缺失Wong在2007年首次報道了t(2;3),t(8;14)和t(14;18)同時存在于TL中討論無論是免疫組化或基因重排的結(jié)果：前后兩次不同解剖部位發(fā)病的淋巴細(xì)胞可能來源于不同的克隆均不支持他們來自相同的祖細(xì)胞故我們認(rèn)為本例患者為轉(zhuǎn)化型淋巴瘤可能性較小PTCLDLBCL

抗CD20抗體(×200):（+）

抗CD20抗體(×200):（-）

抗CD3抗體(×200):（-）

抗CD3抗體(×200):（+）

IgH基因重排TCR基因克隆性重排討論還有一種可能性是因之前DLBCL的治療引起的繼發(fā)第二T細(xì)胞淋巴瘤遺傳易感因素免疫抑制劑致免疫識別功能減退放療細(xì)胞毒藥物（烷化劑）利妥昔單抗DyJA,ChenSW,ChangCH,etal.CompositelymphomaafterchemotherapywithregresseddiffuselargeB-celllymphomaandtransformedcytotoxicT-cellLymphoma.LeukLymphoma2013;54(5):1101-4.JohnsonNA，AI-TourahA，BrownCJ，etal．Prognosticsignificanceofsecondarycytogenetiealterationsinfollicularlymphomas．GenesChromosomesCancer，2008.47：1038-1048．討論但是，還有一種可能性是因之前DLBCL的含利妥昔單抗的免疫化療引起的免疫缺陷，導(dǎo)致患者出現(xiàn)第二原發(fā)T細(xì)胞淋巴瘤目前公認(rèn)許多化療藥物的致癌性是依賴于他們能夠誘導(dǎo)DNA雙鏈斷裂，DNA錯配修復(fù)功能和隨之而來的基因不穩(wěn)定性1,3當(dāng)使用大劑量化療治療B細(xì)胞淋巴瘤時，第二原發(fā)實體瘤的發(fā)病率在5、10、15年的累積發(fā)生率分別為2.83%、7.52%、9.52%2且多因素分析表明，有三個因素與第二原發(fā)腫瘤發(fā)生有相關(guān)性：高齡、加上利妥昔單抗的大劑量化療和聯(lián)合放療2這三個因素在本例患者中都有表現(xiàn)，因此我們可以認(rèn)為不排除本例PTCL是因之前DLBCL的含利妥昔單抗的免疫化療引起第二原發(fā)淋巴瘤1.DyJA,ChenSW,ChangCH,etal.CompositelymphomaafterchemotherapywithregresseddiffuselargeB-celllymphomaandtransformedcytotoxicT-cellLymphoma.LeukLymphoma2013;54(5):1101-4.2.SuefujiN,NiinoD,ArakawaF,etal.ClinicpathologicalanalysisofacompositelymphomacontainingbothT-andB-celllymphomas.Pat