危重癥患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)講課

關(guān)于危重癥患者的安全轉(zhuǎn)運(yùn)講課背景—事件醫(yī)院發(fā)生過……醫(yī)院：門診量大、住院率高，手術(shù)多；急、內(nèi)、外、兒、麻；轉(zhuǎn)送1人/天以上、（急、心內(nèi)、麻）患者秦X,男，65歲，意識(shí)障礙，呼吸減慢，擬診大面積腦梗，轉(zhuǎn)ICU,過程無氣管插管，無心電監(jiān)護(hù)，無搶救藥物，電梯內(nèi)出現(xiàn)呼吸心跳停止，胸外按壓，送ICU,在ICU搶救無效死亡，之后，糾紛，官司?；颊唿SX，男，術(shù)中出血多，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中有簡(jiǎn)易呼吸機(jī)，無心電監(jiān)護(hù)，到ICU，發(fā)現(xiàn)面色肢端紫紺冰冷，室顫，心肺復(fù)蘇成功，但患者未蘇醒，家屬自動(dòng)出院。第2頁,共56頁，2024年2月25日，星期天背景—事件患者藍(lán)X，心衰，在轉(zhuǎn)心內(nèi)過程中心跳停止，電梯內(nèi)緊急氣管插管，急送ICU搶救，發(fā)現(xiàn)氣管插管未在氣管內(nèi)，更換插管…

病人最終死亡。運(yùn)送時(shí)，床太大，出不了電梯……糾紛?！?頁,共56頁，2024年2月25日，星期天危重病患者定義：

危重病患者是指那些有一個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進(jìn)的儀器

，需要監(jiān)測(cè)和治療。第4頁,共56頁，2024年2月25日，星期天危重病患者生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動(dòng)抽搐氣管內(nèi)插管使用鎮(zhèn)靜藥后有意識(shí)抑制等改變帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測(cè)管靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物第5頁,共56頁，2024年2月25日，星期天目錄1.轉(zhuǎn)運(yùn)的目的2.轉(zhuǎn)運(yùn)的并發(fā)癥3.轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)和干預(yù)4.轉(zhuǎn)運(yùn)流程轉(zhuǎn)運(yùn)的目的轉(zhuǎn)運(yùn)的并發(fā)癥轉(zhuǎn)運(yùn)前轉(zhuǎn)運(yùn)中轉(zhuǎn)運(yùn)后第6頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共56頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)中并發(fā)癥1、氣管插管移位2、心率改變3、SPO2下降4、藥物使用延遲5、引流管脫出、管道脫開6、意識(shí)改變7、墜床的危險(xiǎn)重癥醫(yī)學(xué)——2010劉大為，邱海第8頁,共56頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)中并發(fā)癥第9頁,共56頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)外界環(huán)境的改變儀器的改變護(hù)理級(jí)別的降低失去專業(yè)化的醫(yī)療隊(duì)伍轉(zhuǎn)運(yùn)過程存在諸多潛在風(fēng)險(xiǎn)第10頁,共56頁，2024年2月25日，星期天風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越大安全系數(shù)越小風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越小則安全系數(shù)越大安全與風(fēng)險(xiǎn)安全范圍風(fēng)險(xiǎn)安全范圍風(fēng)險(xiǎn)第11頁,共56頁，2024年2月25日，星期天禁止轉(zhuǎn)運(yùn)心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動(dòng)力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。第12頁,共56頁，2024年2月25日，星期天如何評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)病情因素設(shè)備因素環(huán)境因素時(shí)間因素人員因素第13頁,共56頁，2024年2月25日，星期天與病情相關(guān)的危險(xiǎn)事件循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓、心動(dòng)過速或過緩、其他心律失常呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁其他：出血、高熱等第14頁,共56頁，2024年2月25日，星期天與設(shè)備相關(guān)的危險(xiǎn)事件通氣設(shè)備：呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣原不足、電池不足輸注設(shè)備：斷開、電池不足、長(zhǎng)度不足、輸液架出現(xiàn)問題監(jiān)護(hù)儀：功能異常、電池不足、干擾、看不到屏幕數(shù)據(jù)負(fù)壓系統(tǒng)：無負(fù)壓吸引或吸引力不足第15頁,共56頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)病人的首要任務(wù)首要的就是要確保病人的生命，因此，無論是轉(zhuǎn)運(yùn)前或是轉(zhuǎn)運(yùn)中，病情的觀察與處理都應(yīng)集中于保持氣道開放呼吸循環(huán)三個(gè)方面第16頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共56頁，2024年2月25日，星期天氣道和呼吸的評(píng)估判斷氣道是否通暢？途中保持通暢的能力AB

頻率呼吸音呼吸的費(fèi)力程度唇色血氧飽和度意識(shí)狀態(tài)第18頁,共56頁，2024年2月25日，星期天氣道與呼吸的提前干預(yù)吸痰霧化吸入改善體位改善吸氧人工氣道第19頁,共56頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)的評(píng)估與干預(yù)心率心律C血壓皮溫微循環(huán)灌注意識(shí)狀態(tài)擴(kuò)容靜脈通路第20頁,共56頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)的評(píng)估與干預(yù)降顱壓適當(dāng)鎮(zhèn)靜、約束第21頁,共56頁，2024年2月25日，星期天綜合干預(yù)消化系統(tǒng)腸梗阻1）留置胃管；2）抬高床頭，觀察有無嘔吐。3）出現(xiàn)嘔吐立即胃腸減壓（備負(fù)壓吸引器）。第22頁,共56頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)分泌系統(tǒng)評(píng)估血糖RI的使用暫停胃腸營(yíng)養(yǎng)液暫停使用胰島素根據(jù)醫(yī)囑使用胰島素正常欠佳第23頁,共56頁，2024年2月25日，星期天如何移動(dòng)氣管插管的病人檢查導(dǎo)管位置固定吸痰鎮(zhèn)靜氧氣呼吸囊呼吸機(jī)的準(zhǔn)備搬運(yùn)時(shí)保持患者的身體平衡防止頭過度后仰而導(dǎo)致脫管搬運(yùn)前

接呼吸囊或呼吸機(jī)監(jiān)護(hù)重新確定導(dǎo)管位置適當(dāng)固定頭部約束四肢密切注意呼吸機(jī)的工作狀態(tài)搬運(yùn)后第24頁,共56頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)途中你最怕。。。氧氣用完了沒有呼吸囊沒有吸痰器第25頁,共56頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)前工作正確評(píng)估氣道安全性，確保氣道暢通。保持兩條靜脈通道，控制活動(dòng)性出血，積極液體復(fù)蘇，升壓藥物的應(yīng)用，血液動(dòng)力學(xué)基本穩(wěn)定方能轉(zhuǎn)運(yùn)（SBP≧90mmHg、MAP≧65mmHg）。積極原發(fā)疾病的針對(duì)性處理。轉(zhuǎn)運(yùn)開始前盡可能的維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并有針對(duì)性地對(duì)原發(fā)疾病處理。第26頁,共56頁，2024年2月25日，星期天物品的準(zhǔn)備充足的估計(jì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能的情況，準(zhǔn)備必要的物品藥品氣道實(shí)施氣體準(zhǔn)備監(jiān)護(hù)設(shè)備其他第27頁,共56頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備藥品、設(shè)備準(zhǔn)備充分第28頁,共56頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備充足的氧氣第29頁,共56頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備事先充電第30頁,共56頁，2024年2月25日，星期天國(guó)內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)現(xiàn)狀

2009年成人ICU?？苹颊呤蟀踩|(zhì)量目標(biāo)之一------“提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)的安全性”《中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2010）》（草案）中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第31頁,共56頁，2024年2月25日，星期天安全轉(zhuǎn)運(yùn)原則

------安全轉(zhuǎn)運(yùn)而不致引起病情惡化轉(zhuǎn)運(yùn)越快越好？第32頁,共56頁，2024年2月25日，星期天危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)指南步驟

1.

Decision:決定：2.

Planning:計(jì)劃：3.

Implementing:實(shí)施：4.

MonitoringDuringtheTransport：轉(zhuǎn)運(yùn)期間監(jiān)測(cè)：第33頁,共56頁，2024年2月25日，星期天決定—需要轉(zhuǎn)運(yùn)嗎？轉(zhuǎn)運(yùn)指南1：重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運(yùn)決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)。第34頁,共56頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)生病房/檢查科室家屬辦公/管床護(hù)士第35頁,共56頁，2024年2月25日，星期天計(jì)劃—轉(zhuǎn)運(yùn)方案？（一）選擇準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)方法和設(shè)備。

（二）預(yù)測(cè)可能的并發(fā)癥。

（三）攜帶的藥物和器械。

（四）按照可用性和病人的特征選擇轉(zhuǎn)運(yùn)工具。

第36頁,共56頁，2024年2月25日，星期天實(shí)施—如何轉(zhuǎn)運(yùn)？院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)第37頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共56頁，2024年2月25日，星期天院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)--隨從人員至少由兩人陪同。轉(zhuǎn)運(yùn)指南2：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成第39頁,共56頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)工具性能完好，保護(hù)設(shè)施可靠，病床能去的地方盡量不用推車，減少搬運(yùn)次數(shù)，搬運(yùn)患者時(shí)應(yīng)采取正確有效的方法轉(zhuǎn)運(yùn)指南3：重癥患者的轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運(yùn)工具。第40頁,共56頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)車：第41頁,共56頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)床：重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)應(yīng)使用符合標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)運(yùn)床。需配備監(jiān)護(hù)治療設(shè)備及搶救藥品。第42頁,共56頁，2024年2月25日，星期天院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)--所需器材（一）血壓監(jiān)護(hù)儀（或測(cè)血壓袖帶）（二）血氧儀（三）心電監(jiān)護(hù)／除顫器（四）尺寸合適的氣道管理器材（五）氧氣供應(yīng)足夠全程所需并富余30min以上第43頁,共56頁，2024年2月25日，星期天院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)--所需器材（六）負(fù)壓吸引器（七）急救藥品，即腎上腺素、阿托品、多巴胺、胺碘酮、利多卡因和碳酸氫鈉等（八）靜脈輸注液體和藥物，充電功能的輸液泵（九）其他藥物根據(jù)病人情況備用，如：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑

第44頁,共56頁，2024年2月25日，星期天最低要求的轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備

必備設(shè)備便攜監(jiān)護(hù)儀(或標(biāo)準(zhǔn)血壓計(jì))、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣源、除顫儀、面罩、鼻/咽通氣道、各種型號(hào)氣管導(dǎo)管、吸氧管、吸痰管等有條件應(yīng)具備設(shè)備呼氣末CO2監(jiān)測(cè)、便攜式呼吸機(jī)、輸注泵、動(dòng)脈導(dǎo)管、加壓輸液器、同步起搏系統(tǒng)、血糖儀及試紙、血?dú)夥治鰞x等第45頁,共56頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共56頁，2024年2月25日，星期天設(shè)備和藥物第47頁,共56頁，2024年2月25日，星期天部門協(xié)作第48頁,共56頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測(cè)—如何監(jiān)測(cè)？轉(zhuǎn)運(yùn)患者或患者檢查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)始終留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄患者生命體征及病情變化。對(duì)監(jiān)測(cè)水平劃分為如下

1級(jí)

必需2級(jí)

強(qiáng)烈推薦

3級(jí)

理想

第49頁,共56頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)記錄

心電圖（1級(jí)）

脈搏血氧飽和度（1級(jí)）

非侵入性血壓（1級(jí)）

心率（1級(jí)）

呼吸頻率（1級(jí)）機(jī)械通氣患者測(cè)量氣道壓力（1級(jí)）第50頁,共56頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)中監(jiān)測(cè)二氧化碳描記術(shù)（

2級(jí)）

連續(xù)測(cè)量血壓（3級(jí)）

測(cè)量肺動(dòng)脈壓（3級(jí)）

測(cè)量顱內(nèi)壓力（3級(jí)）

測(cè)量中心靜脈壓（3級(jí)）

第51頁,共56頁，2024年2月25日，星期天轉(zhuǎn)運(yùn)后--交接醫(yī)--醫(yī)或護(hù)--護(hù)交接交接的內(nèi)容包括：患者病史、重要體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療經(jīng)過，以及轉(zhuǎn)運(yùn)中有意義的臨床事件，交接后應(yīng)書面簽字確認(rèn)第52頁,共56頁，2024年2月25日，星期天

中國(guó)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)指南（2010）（草案）重癥患者院際流程圖評(píng)估患者病情是否穩(wěn)定評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的必要性，現(xiàn)有的醫(yī)療條件是否能滿足患者的需要權(quán)衡轉(zhuǎn)運(yùn)的利弊，患者是否適合轉(zhuǎn)運(yùn)選擇接受機(jī)構(gòu)，是否接受轉(zhuǎn)運(yùn)維持目前治療維持心肺功能穩(wěn)定，治療原發(fā)病通知家屬/獲得知情同意，選擇轉(zhuǎn)運(yùn)模式，通知轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)人員，準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備及藥品轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施后效評(píng)價(jià)及改進(jìn)是否是是是否否否第53頁,共56