口腔內科醫(yī)療文件書寫

關于口腔內科醫(yī)療文件書寫1.掌握口腔內科病歷基本內容和正確書寫2.掌握牙記錄格式的符號法和FDI記錄法3.熟悉知情同意書簽署的重要性課堂目標第2頁,共70頁，2024年2月25日，星期天問診：1.主訴

2.現病史

3.既往史

4.家族史一般檢查法第3頁,共70頁，2024年2月25日，星期天頜面部口內視診第4頁,共70頁，2024年2月25日，星期天探診項目齲病牙周袋竇道工具5號廉形探針尖頭探針牙周探針尖探針內容1）范圍、深度、洞底軟硬及牙髓暴露的情況2）邊緣密合度，懸突和繼發(fā)齲1）齦下牙石的位置和數量2）牙周袋的深淺和范圈方向深度確定來源要點順序、支點使用、記錄支點、方法移動、位點順勢推進，忌猛力探診第5頁,共70頁，2024年2月25日，星期天叩診：1.工具

2.方法（方向）

3.注意事項（順序、力量）

4.結果記錄第6頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1）根尖部捫診：2）膿腫捫診法：3）唇、頰、舌觸診：雙指雙合診4）口底觸診：雙手雙合診5）淋巴結觸診：6）顳下頜關節(jié)觸（捫）診第7頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1.依松動幅度分Ⅰ度松動：松動幅度在1mm以內。Ⅱ度松動：松動幅度為1-2mmⅢ度松動：松動幅度大于2mm2.依松動方向分Ⅰ度松動：唇（頰）舌向松動Ⅱ度松動：唇（頰）舌向松動，伴近遠中向松動Ⅲ度松動：唇（頰）舌向松動，伴近遠中向與垂直向松動牙齒松動度檢查第8頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（一）溫度測試利用低于10℃或高于60℃的溫度刺激測驗牙髓反應，以判斷牙髓情況。

牙髓炎癥時，對溫度耐受性降低，較為敏感；

牙髓退變或壞死時，則對溫度刺激反應遲鈍或消失。

測驗時需與對側同名牙或鄰牙對比。

特殊檢查法第9頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（1）方法步驟1）醫(yī)囑說明說明可能出現的感覺，并請患者在有感覺時舉手示意。2）測試牙隔離隔離測試牙區(qū)域，棉球擦干待測牙面。3）選擇工具冷測：小冰棒、氯乙烷。熱測：牙膠棒。4）測試位置刺激源放置在牙齒的正常唇（頰）面頸1/3處。（注：燒熱牙膠棒時使之變軟，但不要冒煙燃燒）

5）對照牙選擇及測試順序選擇同頜同名牙作為對照牙，先測對照牙，再測測試牙。第10頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（2）結果的描述1）正常：牙髓有反應，但不疼痛，與對照牙相同，表示牙髓活力正常；2）敏感：①測試牙對溫度刺激（尤其冷刺激）反應迅速，有疼痛感覺，持續(xù)時間極短暫，一般為可復性牙髓炎。

②測試牙對溫度刺激反應迅速，疼痛劇烈，且持續(xù)時間長，一般為急性牙髓炎早期。③熱診試驗疼痛，冷診試驗緩解疼痛，一般為化膿性牙髓炎。3）遲鈍：冷熱診試驗遲鈍，表示牙髓有部分壞死；4）無反應：冷熱診試驗均無感覺，表示牙髓壞死；

第12頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（3）常見問題1）檢查前未做必要的醫(yī)囑說明。2）測試時未隔濕。3）未選對照牙或對照牙選擇錯誤，測試順序顛倒。4）測試部位有缺損或充填體。5）測試時用三用槍的水或氣。6）牙膠太熱或燙傷口腔粘膜。7）結果記錄錯誤。不能用（-）、（+）、疼痛、不疼痛表示。8）冷測時，如有多個可疑牙，應從后部向前逐個測驗。

第13頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（二）牙髓活力電測驗

利用不同強度的電流，通過牙硬組織刺激牙髓誘發(fā)反應，使患者感到牙有刺麻感，然后根據電壓強度表所示的數字，推測牙髓敏感度，判斷牙髓活力，但不易辨別牙髓炎癥性質。第14頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（1）操作前要點：掌握操作方法；操作前告訴患者檢查目的，囑患者有刺麻感時舉手示意。（2）操作方法：操作時先隔離唾液，擦干受試牙。醫(yī)師左手持口鏡接觸患者頰唇黏膜，或用手直接接觸黏膜，右手握筆式持測試器。用牙膏放到被測牙面上，將牙髓活力電測儀的工作段放于牙齒唇(頰)面頸/3處，逐漸加大電流強度，當患者有感覺時，將工作端離開牙面并記錄讀數。一般重復2-3次，取平均值。先測正常牙，與被檢牙相比較。第15頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（3）結果及臨床意義：測試牙電流強度與正常牙相同，表示牙髓活力正常；測試牙電流強度低于正常牙，表示牙髓炎；測試牙電流強度高于正常牙，表示牙髓有部分壞死；測試牙電流強度無反應，表示牙髓全部壞死；

差值大于10，才有意義第17頁,共70頁，2024年2月25日，星期天（4）注意事項：1）傷后6周內的牙，牙髓神經呈暫時休克狀態(tài)，出現假陰性結果2）新萌出的牙，根尖未發(fā)育完全，牙髓對電流常無反應3）牙髓壞死液化、患牙有大面積銀汞充填體或全冠時可能出現假陽性結果4）電測儀會干擾心臟起搏器的工作而誘發(fā)心律失常，安裝心臟起搏器者禁用。第18頁,共70頁，2024年2月25日，星期天2024/4/27二、診斷性備洞判斷牙髓活力最有效的方法。第19頁,共70頁，2024年2月25日，星期天三、局部麻醉法急性牙髓炎三叉神經痛（正在疼痛）第20頁,共70頁，2024年2月25日，星期天四、X線檢查重要的輔助檢查方法最常用全景片觀察全口牙和牙槽骨的大致情況，有助于了解全口病變狀況口內片根尖片檢查牙冠和牙根，應用最廣咬合翼片觀察上下牙冠，用于檢查鄰面齲和修復體，但不能照出牙根。咬合片檢查上頜骨、下頜骨病變和埋伏牙第21頁,共70頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1.血液檢查

2.活體組織檢查：可靠，結論性診斷方法主要方法：切取活檢、吸取活檢、切除活檢、冷凍活檢3.口腔微生物涂片和培養(yǎng)4.脫落細胞學檢查五、實驗室檢查第23頁,共70頁，2024年2月25日，星期天六、光纖透照檢查主要用于死髓牙、牙隱裂、牙折的診斷時選用。

第24頁,共70頁，2024年2月25日，星期天七、穿刺了解腫脹或腫塊內容物的性質，診斷或鑒別診斷囊液、膿液、血液囊液—膽固醇結晶或少量炎癥細胞膿液—急性：中性粒細胞為主

慢性：淋巴細胞為主血液—主要是紅細胞第25頁,共70頁，2024年2月25日，星期天病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷、住院病歷。第26頁,共70頁，2024年2月25日，星期天書寫病歷的基本要求病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。書寫病歷應當客觀、真實、準確、及時、完整。第27頁,共70頁，2024年2月25日，星期天書寫病歷的意義和作用法律法規(guī)的要求保證治療的連續(xù)性醫(yī)療質量的控制醫(yī)療資料的積累醫(yī)療措施和效果（糾紛）的證據第28頁,共70頁，2024年2月25日，星期天病歷記錄項目1牙記錄格式2第29頁,共70頁，2024年2月25日，星期天主訴家族史既往史一般項目現病史病歷記錄項目第30頁,共70頁，2024年2月25日，星期天診斷知情同意書治療計劃會診記錄病歷記錄項目治療記錄口腔檢查醫(yī)師簽名第31頁,共70頁，2024年2月25日，星期天青少年性牙周炎好發(fā)于年輕人，而口腔癌多見于老年人例如藏族的患齲率較漢族低。如牙骨質瘤常見于黑種人例如汞中毒、鉛中毒、牙齒酸蝕癥等某些地區(qū)由于飲水及食物種類關系，可以影響牙疾病的發(fā)生。姓名年齡性別白斑多見于男性，而播散性紅斑狼瘡主要是女性患者。每位患者的就診身份民族職業(yè)和勞動條件出生地、成長地一般項目第32頁,共70頁，2024年2月25日，星期天主訴

是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間?；颊叩恼Z言，簡明扼要部位+癥狀+發(fā)病時間（或病程日期）有些主訴可不含癥狀或發(fā)病時間（如要求修復缺失牙或拔除殘根等）。復診：同一患牙或疾病治療后自覺癥狀。注意：不能用專業(yè)術語第33頁,共70頁，2024年2月25日，星期天示例：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天主訴：牙齦出血伴口臭1年余主訴：要求鑲復右側下頜缺失牙復診：患牙遇冷熱疼痛癥狀緩解第34頁,共70頁，2024年2月25日，星期天現病史

圍繞主訴，記錄疾病發(fā)生（病因或誘因）、發(fā)展過程，曾做過的檢查（檢查結果）、曾做過的治療（何種治療，效果如何）、目前的狀況。必要的一些和疾病有關的陰性癥狀也要記錄。有邏輯性。時間應和主訴一致。

第35頁,共70頁，2024年2月25日，星期天示例：現病史：一月前右上后牙出現自發(fā)隱痛，近一周來患牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重（或熱加重，冷緩解），夜間疼痛加劇，向同側面部放散，無咬合痛，自服消炎藥無緩解。未在外院治療。今日來我院求診。第36頁,共70頁，2024年2月25日，星期天既往史和家族史有選擇地記錄與主訴有關的部分。包括既往一般健康狀況、疾病史、手術史、藥物過敏史等。例如個別前牙變色，要了解有無外傷史。氟斑牙要記錄生活史。牙頜畸形要記錄家族史。如沒有，可記錄為“無特殊”

第37頁,共70頁，2024年2月25日，星期天例如：既往史：體鍵。（既往口腔其他治療）家族史：無遺傳性及傳染病病史。（發(fā)育性/牙周病性/口腔腫瘤）例如：既往史：“一年前患過浸潤性肺結核”，“注射鏈霉素時發(fā)生過敏性休克”等。第38頁,共70頁，2024年2月25日，星期天檢查

應當按照系統循序進行書寫。按照檢查順序記錄：視、探、叩、捫、觸、嗅；按照主訴部位、相關部位、其它部位順序檢查；按照系統循序記錄：頜面部、牙體、牙周、粘膜、牙列、咬合關系等。第39頁,共70頁，2024年2月25日，星期天口腔外部檢查：

頜面部檢查：面部對稱。

顳下頜關節(jié)檢查：關節(jié)有無壓痛、彈響；開口度正常；肌肉無緊張、痙攣。第40頁,共70頁，2024年2月25日，星期天口腔內部檢查（齲?。x完好充填體（包括嵌體和貼面）不良充填體全冠缺失牙或未萌牙第41頁,共70頁，2024年2月25日，星期天口腔內部檢查（牙周）牙齦的色、形、質口腔衛(wèi)生情況：良好、一般、差牙石：-，+，++，+++出血指數（BI）、探診出血和牙周袋深度（PD）叩痛：(-)，(±)，(+)，(++)，(+++)松動度：(-)，Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度第42頁,共70頁，2024年2月25日，星期天口腔內部檢查（口腔粘膜）色上皮完整性（捫診）基底第43頁,共70頁，2024年2月25日，星期天示例：檢查：6MO

齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，叩(-)，齦正常，松(-)，冷（熱）測持續(xù)疼痛，X片示6根尖周無異常。第44頁,共70頁，2024年2月25日，星期天示例：檢查：口腔衛(wèi)生差，全口牙齦紅，松軟，齦緣處及鄰間隙積存大量軟垢，探BI=3-4，全口牙石(++)，PD=2-3mm，齦下牙石多，未探及CEJ，不松動。牙列擁擠，后牙咬合關系尚可，X片示牙槽骨未見吸收。第45頁,共70頁，2024年2月25日，星期天示例：檢查：面容對稱，疼痛面容，開口不受限。右舌體中部側緣有一突性潰瘍，約2×2.5×1.5cm3，呈“火山口”狀，邊緣隆起，中央凹陷，表面覆有偽膜，觸痛明顯，基底呈結節(jié)狀，有輕度浸潤，右口底粘膜軟未受累。舌運動自如，伸舌無偏斜，765殘根。右頜下及頸深上均可觸及腫大淋巴結×1，固定，觸痛。第46頁,共70頁，2024年2月25日，星期天診斷

初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。第47頁,共70頁，2024年2月25日，星期天1.診斷依據充分、診斷名稱正確。主訴牙（主訴?。┑脑\斷其他病的診斷2.診斷不明確時應記錄“印象”或“待查”。3.三次就診仍不能確診應及時請上級醫(yī)師會診，并作出詳細記錄。不能用癥狀代替診斷第48頁,共70頁，2024年2月25日，星期天示例：診斷：1.8智齒冠周炎2.7D淺齲3.侵襲性牙周炎第49頁,共70頁，2024年2月25日，星期天會診記錄申請會診記錄：患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的；會診意見記錄：會診意見、會診醫(yī)師所在科室或醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。第50頁,共70頁，2024年2月25日，星期天治療計劃明確診斷后，根據病情的輕重緩急，定出較全面的治療計劃，包括對癥處理和根治療法。先主訴診斷，再其他；根據病情演化，適時調整；

要取得病人的同意.第51頁,共70頁，2024年2月25日，星期天治療計劃：主訴?。哼x擇恰當治療方法，首先治療。非主訴?。阂罁∏檩p重緩急設計治療步驟，治療中及時調整；非本科（專業(yè)）疾病：原則性治療設計，提出治療建議。第52頁,共70頁，2024年2月25日，星期天示例：治療計劃：1.6智齒冠周炎。2.76

6牙體治療。3.全口牙潔治。4.5建議修復治療。第53頁,共70頁，2024年2月25日，星期天知情同意書病情狀況檢查治療預后費用可能出現的非意愿狀況第54頁,共70頁，2024年2月25日，星期天治療記錄1.部位+操作步驟+操作中觀察2.輔助檢查名稱3.藥物：名稱、規(guī)格、劑量、總量、用法4.復診時間：封失活劑要明確到小時，并口頭強調第55頁,共70頁，2024年2月25日，星期天當天所采取的詳細治療步驟、處理及處方；治療過程中出現的特殊情況；治療計劃的增加與變更；下一步需做的治療和其它輔助檢查；復雜疾病試行治療需記錄疾病預后、可能出現的問題，并征求患者同意。第56頁,共70頁，2024年2月25日，星期天示例：處置：82%利多卡因常規(guī)右下神經阻滯+局部浸潤麻醉，分離牙齦，劈開近中牙冠，增隙，挺松，拔除，搔刮牙槽窩，復位，拉攏縫合1針，紗卷壓迫止血。頭孢地尼0.25×24粒，0.52/日口服第57頁,共70頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)師簽名醫(yī)師簽全名，與醫(yī)院存檔簽名一致實習醫(yī)師、進修醫(yī)師必須有指導醫(yī)師簽名第58頁,共70頁，2024年2月25日，星期天牙記錄格式一、FDI牙位表示法

FDI牙位表示法恒牙右上左上1817161514131211212223242526272848474645444342413132333435363738右下左下乳牙右上左上5554535251616263646585848382817172737475右下左下第59頁,共70頁，2024年2月25日，星期天二、帕爾默牙位表示法

帕爾默牙位表示法，又稱部位記錄法，是牙醫(yī)學上的一種牙位表示法，常見于西方。病人方向的左上、右上、左下、右下分別以“└”“┘”“┌”“┐”或者ABCD表示。牙齒從中切牙到最后的磨牙1-8（恒牙）或者A-E（乳牙）。第60頁,共70頁，2024年2月25日，星期天

部位記錄法乳牙牙位記錄：羅馬數字第61頁,共70頁，2024年2月25日，星期天恒牙牙位記錄：阿拉伯數字第62頁,共70頁，2024年2月25日，星期天通用編號系統（順時針方向）乳牙臨床記錄：英文字母A-T恒牙臨床記錄：阿拉伯數字1-32第63頁,共70頁，2024年2月25日，星期天日期：主訴：右上后牙自發(fā)痛1周，加重2天現病史：一周來右上后牙自發(fā)痛、陣發(fā)痛，冷刺激加重，夜間加劇，向同側頜面部放散。檢查：

6MO

齲深，探不敏感，可探及（或未及）穿髓孔，冷（熱）測持續(xù)疼痛，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。診斷：6急性牙髓炎治療：6碧藍麻局麻下開髓，血多、暗紅、開髓口置乳失，丁香油安撫，ZOE暫封，×月×日復診行根管預備。

囑如痛復診。

簽名第64頁,共70頁，2024年2月25日，星期天日期：復診：治療后疼痛癥狀緩解檢查：

6

暫封好，叩(-)，齦正常，松(-)，X片示根尖周無異常。治療：6去暫封，去凈腐質，揭髓頂，探及3根管（頰2，腭1），拔髓成形，呈暗紅色索條狀，G鉆擴大根管口，M4預備3根管15-40#，根測WL：MB=16mm，DB=16.5mm，L=20mm，CR蕩洗，髓腔置CP棉球，ZOE暫封，×月