圍手術期的基本藥物治療

關于圍手術期的基本藥物治療外科用藥現狀容易忽視藥物治療的重要性習慣用藥較多低年資醫(yī)生開具處方較多缺乏知識更新或者拿來主義第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天不合理用藥的后果及危害

制造耐藥病原微生物延誤疾病治療產生不良的心理和社會影響釀成藥療事故降低藥物治療效果增加患者醫(yī)藥消費浪費醫(yī)藥資源后果第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天什么是合理用藥合理用藥（rationaldruguse）是以當代的，系統(tǒng)的，綜合的醫(yī)藥學和管理學等知識來指導用藥，使藥物治療達到安全，有效，經濟的基本要求。WHO定義：患者能得到適合于他們的臨床需要和符合他們個體需要的藥品以及正確的用藥方法（給藥途徑，劑量，給藥間隔時間和療程）；這些藥物必須質量可靠，可獲得，而且可負擔得起（對患者和社會的費用最低）。第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天合理用藥的基本原則1.正確的疾病診斷和正確的藥物選用2.注意病史和用藥史，明確用藥指征3.用藥個體化4.嚴格掌握適應證5.注意藥物相互作用6.注意藥物不良反應7.根據藥物和制劑的藥動學及藥效學特點合理選擇應用第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天什么是基本藥物

基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。個人理解是一個動態(tài)變化的概念與范疇，是政策、醫(yī)療、藥品、市場多因素結合的產物。第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天新版基本藥品目錄2012年目錄包括317種西藥和203個重要品種，較之前的版本370種大大增加，臨床用藥有了更多選擇不能替代手術治療不能替代會診轉診第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天手術治療VS藥物治療手術是外科主要手段圍手術期是核心階段藥物治療是重要補充直接影響手術效果與患者預后需要引起外科醫(yī)生的高度重視第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天圍手術期的概念

圍手術期

從確定手術治療時起，至與這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間

根據手術類型不同，時間長短不一

平診/急診/日間第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天圍手術期的構成圍手術期手術前手術中手術后非圍手術期非圍手術期入院出院以手術為中心第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天主要內容1.抗菌藥物合理應用2.促凝藥與抗凝藥3.解熱鎮(zhèn)痛藥物4.結語第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1.抗菌藥物合理應用

第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2024/4/27WHO最新統(tǒng)計顯示我國住院患者抗菌藥物使用率為80%以上，遠高于30%的國際平均水平我國實際使用率：三級醫(yī)院70%

二級醫(yī)院80%

一級醫(yī)院90%現狀第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2024/4/27

近五年，我國醫(yī)院中抗菌藥物使用率均保持在67％～82％之間，占藥品用量35%（部分醫(yī)院甚至達50%以上），抗菌藥物的費用占全部藥費的40％左右在使用抗菌藥物人群中，1/3以上根本不需要使用抗菌素，約1/2以上并未起到作用抗菌藥物使用率過高第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2024/4/27耐藥菌株和新的傳染病加速產生使用率高不合理率高選用起點高耐藥發(fā)生率高用藥時間長細菌培養(yǎng)和藥敏試驗率低耐藥菌株產生未來無藥可用第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天外科醫(yī)生的困惑

圍手術期應用抗生素的目的？

什么情況下需要應用抗生素？

怎樣選擇預防用抗生素？

什么時候開始用藥？

要用多長時間？第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2024/4/27預防應用抗生素目的

預防清潔-污染或污染手術手術部位感染

2

術后可能發(fā)生的全身性感染3

預防手術后切口感染

1第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2024/4/27預防用藥指征：I類切口

手術野為人體無菌部位，未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創(chuàng)傷手術（骨科手術）。大多數無需預防使用抗菌藥腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術顱骨腫物切除手術和經血管途徑介入診斷手術患者。原則上不預防使用抗菌藥物

第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

特殊情況下可以預防用藥手術范圍大高齡（年齡?70）出血多免疫缺陷者手術時間長糖尿病有異物植入惡性腫瘤手術涉及重要臟器營養(yǎng)不良者第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天口咽部手術胃腸道手術膽道手術陰道手術開放性骨折手術創(chuàng)傷手術預防用藥指征：II類切口需要預防使用抗菌藥物第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天預防用藥指征：III類切口需要預防使用抗菌藥物新鮮開放性創(chuàng)傷手術手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域手術中胃腸道內容物有明顯溢出術中無菌技術有明顯缺陷手術中膽道體液大量溢出手術中尿路體液大量溢出第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天預防用藥選擇青霉素類過敏反應多且嚴重，不主張預防用藥頭孢類抗菌藥物為首選，不推薦3、4代頭胞用于預防用藥氨基糖苷類有耳、腎毒性，不主張預防用藥喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術大環(huán)內酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用藥對頭孢菌素類過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南（非）第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2024/4/27預防用藥時機

預防用藥時機極為關鍵，過早給藥無益術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥保證在發(fā)生污染前血清及組織中已達到有效濃度應在手術室給藥而不是在病房給藥第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2024/4/27手術時間超過3小時，術中可給予第二劑失血量大于1500mL，術中給予第二劑剖宮產術，鉗夾臍帶后給藥結直腸手術前1天給藥行腸道準備第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2024/4/27預防用藥途徑

術前30min靜脈給藥，不宜大瓶慢滴不提倡肌注或口服給藥

-個體吸收差異性

-影響藥物吸收的因素多不提倡聯合給藥第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天術后預防用藥時間

Ⅰ類切口一般不用藥，少數可用藥至24h內停藥Ⅱ類切口需要用藥，但24h內停藥，少數可用藥至48h內Ⅲ類切口需要用藥，但24h-48h內停藥，少數可用藥3-7天參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》制訂

第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天短時間預防性應用的優(yōu)點減少毒副作用不易誘導產生耐藥菌株不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經濟負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天預防用藥易犯的錯誤時機不當手術結束后再用藥時間太長擇期術后用藥多日選藥不當缺乏針對性第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天抗菌藥物的局部預防應用局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡尤其不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部（誘導高耐藥）抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應用可能有一定益處第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2.促凝藥與抗凝藥第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天基本促凝藥物藥名應用注意事項凝血酶局部出血或消化道出血嚴禁注射；須與出血創(chuàng)面直接接觸才起作用；如出現過敏癥狀應立即停藥氨甲環(huán)酸用于臟器及腺體在纖溶亢進狀態(tài)下的出血用量過大，可促進血栓形成；對有血栓形成傾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用維生素K1vitK1缺乏所引起的出血，低凝血酶原血癥，新生兒出血肝功能損傷的患者慎用，對肝素引起的出血傾向無效。外傷出血無必要使用魚精蛋白因注射肝素過量所引起的出血注射宜緩慢，與頭孢菌素及青霉素有配伍禁忌第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天應用促凝藥適應癥(1)已知凝血因子缺乏；(2)有易出血病史,患者本人訴經常出現瘀斑,出血后凝血慢,或者術前檢查凝血指標延長1倍以上；(3)年老體虛有手術病史或出血病史而無血栓性疾病史者(4)飲食長期不良,嚴重貧血,術前中西醫(yī)調整不能恢復,甚至輸血亦不能糾正出血者；(5)大量出血,入院后大量輸入不新鮮血者,經輸入新鮮血仍見傷口滲血較多者；(6)術中發(fā)現有廣泛性滲血、明確的凝血功能障礙者(7)出血800mL以上，經補液使血液稀釋者。第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

血小板數量過低時使用作用于凝血因子的藥物如VitK無效，需要同時補充濃縮的血小板。

機體低溫狀態(tài)可使血小板扣押在內臟，外周血中血小板計數降低，止血功能受到抑制，

長期臥床、大手術、血管炎、高脂血癥、糖尿病等能夠引發(fā)高凝狀態(tài)，那么纖溶亢進是機體對抗高凝狀態(tài)的一種反應，如過量使用抗纖溶藥物，容易促發(fā)高凝狀態(tài)，繼而DIC。應用促凝藥的注意事項第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天促凝藥應用的禁忌癥處于高凝狀態(tài)的患者深靜脈血栓/肺栓塞高發(fā)的手術術前房顫腦梗死左心房血栓第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天圍手術期應用促凝藥的原則如有必要可在術前/術中應用術后原則上不用藥在排除手術止血不徹底的因素后，根據藥物的藥理性質,嚴格掌握適應證,合理選擇止血藥嚴格掌握止血藥的劑量,避免因劑量不當帶來不良事件第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天常用的抗凝藥物基本抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素口服抗凝藥：華法林△溶栓藥：尿激酶△阿司匹林和氯比格雷不推薦應用于治療靜脈血栓帶“△”表示應在具備相應處方資質的醫(yī)師或在?？漆t(yī)師指導下使用第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(VTE)指血液在靜脈內不正常凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（DVT）肺動脈血栓栓塞癥（PTE）即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階段的臨床表現形式。第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天靜脈血栓形成病因經典的Virchow理論認為血管壁損傷血流淤滯血液高凝狀態(tài)圍手術期患者風險高！第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天靜脈瘀血血管壁損傷血液成分異常臥床創(chuàng)傷手術后階段手術后燒傷妊娠期產后下肢手術口服避孕藥妊娠期敗血癥癌癥肥胖靜脈曲張腎病綜合征血栓形成后創(chuàng)傷、燒傷感染遺傳性凝血蛋白質缺陷糖尿病血液病危險因素有研究認為術后應用止血藥物是DVT的獨立危險因素第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天住院患者靜脈血栓栓塞的風險估算患者靜脈血栓栓塞風險%內科患者普外科手術婦科大手術泌尿外科大手術神經外科手術卒中膝關節(jié)或髖關節(jié)成形術，股骨骨折手術大創(chuàng)傷脊髓損傷危重癥患者10-2015-4015-4015-4015-4020-5040-6040-8060-8010-80第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天圍手術期VTE的高發(fā)時間據有關資料報道，靜脈血栓在手術中及手術后24小時內發(fā)生率最高，有45%以上靜脈血栓發(fā)生在此時間內。術后預防的時限7-10天，可以延遲至30-35天不推薦聯合用藥。第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天普通外科手術

低?；颊撸航邮苄∈中g、年齡小于40歲和無其他危險因素的。我們推薦,除早期和堅持活動外,不需特殊的預防。

中度危險患者,即年齡在40~60歲,而且接受非大型手術,或者有其他危險因素的患者,以及對于年齡在40歲以下、接受大手術而且無其他危險因素的患者。我們推薦,低劑量普通肝素5000U,每天2次,或低分子量肝素≤3400U,每天1次。第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天

更高危險患者：接受非大型手術而且年齡大于60歲或者有其他危險因素,以及對于接受大型手術而且年齡大于40歲或有其他危險因素的。我們推薦,低劑量普通肝素5000U皮下注射,每日3次,或低分子量肝素≥3400U,每天1次。

對于有多種危險因素的高危普通外科手術患者,我們推薦,藥物方法(如低劑量普通肝素5000U,每天3次,或低分子量肝素≥3400U/天)和彈力襪或間歇氣囊壓迫裝置聯合應用。

請?？漆t(yī)生會診處理！第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天藥物預防的禁忌癥絕對禁忌癥①近期有活動出血及凝血障礙；②嚴重的顱腦外傷和急性的脊髓損傷；③血小板低于20×109/L相對禁忌癥①既往有顱內和胃腸道出血；②急性顱內損害或腫物；③血小板減少至20~100×109/L第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3.解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天解熱鎮(zhèn)痛抗炎類藥物又名非甾體抗炎藥（non-steroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）主要是通過抑制環(huán)氧酶（COX）而減少前列腺素類的生成作用的，因為前列腺素類是引起發(fā)熱、炎癥和疼痛的重要遞質。可作用于下丘腦體溫調節(jié)中樞，引起外周血管擴張和出汗，使散熱增加，從而產生退熱作用。NSAIDs尚有可因減少前列腺素的生成而抑制血小板聚集的功能而降低胃黏膜不受損傷的保護功能。與其主要副作用消化性潰瘍有關?；靖拍畹?7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天磷脂磷酸酯酶甾體抗炎藥花生四烯酸（AA）前列腺素類（PGs）白三烯類（LTs）發(fā)熱、鎮(zhèn)痛和炎癥環(huán)氧合酶（COX）酯氧化酶（LOX）解熱鎮(zhèn)痛藥和甾體抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛藥和甾體抗炎藥（解熱鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥作用機制）第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天代表性藥物對乙酰氨基酚阿司匹林布洛芬雙氯芬酸鈉吲哚美辛第49頁,共55頁，2024年2月25日，星期天又名乙酰水楊酸,于1896年問世，是最為經典的解熱鎮(zhèn)痛和抗炎、抗風濕藥物。①其解熱作用較強，適用于感冒、流感等各種原因引起的發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、神經痛、牙痛、月經痛、術后傷口痛等各種輕、中度疼痛。②還具有確切的抗炎和抗風濕作用，常用于風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、風濕熱的首選治療藥，可使風濕病患者迅速退熱，關節(jié)紅腫疼痛緩解，漿液膜的滲出反應被抑制。用于抗風濕必須使用足夠的劑量?？膳c皮質激素合用治療急性風濕熱伴有心肌炎者。③本品還具有強大的抑制血小板聚集、阻止血栓形成的作用，對于預防冠狀動脈和腦血管栓塞疾病具有重要意義。阿司匹林第50頁,共55頁，2024年2月25日，星期天④口服大部分在小腸吸收，0.5—2小時達血藥濃度高峰。在體內水解成水楊