醫(yī)學(xué)資料-產(chǎn)科麻醉臨床指南

產(chǎn)科麻醉臨床指南（2008年）

姚尚龍（執(zhí)筆）吳新民趙晶沈曉鳳魯惠順

大綱：

一、妊娠期生理改變

二、麻醉藥物對母體、胎兒及新生兒的影響

1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥

2、鎮(zhèn)靜安定藥

3、全身麻醉藥

4、局部麻醉藥

三、剖宮產(chǎn)的麻醉

1.麻醉前的評估

2.剖宮產(chǎn)麻醉注意事項

3.麻醉方法

4.高危妊娠產(chǎn)科麻醉

四、分娩鎮(zhèn)痛

1、椎管內(nèi)阻滯的時機

2、椎管內(nèi)阻滯的藥物及濃

二、麻醉藥對母體、胎兒及新生兒的影響

胎盤膜和血腦屏障一樣都是脂質(zhì)屏障，由磷脂構(gòu)成，具有蛋白質(zhì)

性質(zhì)。凡脂溶性高、分子量小、電離度小的物質(zhì)均易通過胎盤。絕大多

數(shù)麻醉藥物都可以被動擴散的方式通過胎盤。很多因素都可影響藥物的

擴散速度，包括胎盤兩側(cè)的藥物濃度差，膜的厚度以及擴散面積，子宮

以及臍靜脈的血流速度；藥物的因素包括分子量的大?。ㄐ∮?00道

爾頓），高脂溶性，低蛋白結(jié)合率，低離解度。幾乎所有的麻醉、鎮(zhèn)痛、

鎮(zhèn)靜藥都能迅速通過胎盤。而對于神經(jīng)肌肉阻滯藥，包括去極化和非去

極化肌松藥，都因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，因此對胎兒影

響不大。

1、麻醉性鎮(zhèn)痛藥

1）哌替咤哌替咤在產(chǎn)科麻醉中較常用，一般肌注50-100mg

或靜脈25-50mg,有較好的鎮(zhèn)痛效果。最強的鎮(zhèn)痛效應(yīng)出現(xiàn)在肌注后

40-50分鐘或靜注后5-10分鐘，作用時間一般為3-4小時。哌替嚏對

新生兒有一定的抑制作用，可導(dǎo)致新生兒呼吸抑制、Apgar評分以及神

經(jīng)行為能力評分降低。哌替唳的抑制程度和用藥的劑量、給藥-胎兒娩

出的時間有明顯的相關(guān)性。有研究認為，在胎兒娩出前一個小時內(nèi)或4

小時以上給常規(guī)劑量的哌替嚏，對新生兒的抑制程度與沒有用藥的新生

兒無明顯差別。

2）芬太尼芬太尼半衰期短，因此適用于分娩中連續(xù)用藥，

可以靜脈給藥也可以患者自控給藥，但由于芬太尼對胎兒的不良影響而

使其在產(chǎn)科中的應(yīng)用受到限制。芬太尼可迅速通過胎盤，其產(chǎn)科麻醉

或鎮(zhèn)痛的常用劑量為肌注50-1OOug或靜脈25-50ug,靜脈注藥后3-5

分鐘作用達高峰，維持時間30-60分鐘。有研究認為，在分娩過程中使

用芬太尼（肌注或靜脈），新生兒納絡(luò)酮的使用率明顯升高。但芬太尼

最常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，低濃度的局麻藥復(fù)合小劑量的芬太尼從硬膜

外給藥，鎮(zhèn)痛效果良好且對母嬰無不良影響，在臨床上應(yīng)用很廣。

3）嗎啡因為胎兒的呼吸中樞對嗎啡極為敏感，因此，常規(guī)

劑量的嗎啡就會造成胎兒明顯的呼吸抑制，現(xiàn)在嗎啡基本上已被哌替

唳、芬太尼等藥取代。

4）瑞芬太尼瑞芬太尼是一種作用強的短時效u阿片受體激動

劑，其在血液中被非特異性酯酶代謝。瑞芬太尼在血漿中代謝迅速，半

衰期1.3min,持續(xù)使用無蓄積效應(yīng)。臨床有研究表明，瑞芬太尼可對產(chǎn)

婦提供良好的鎮(zhèn)痛，同時對胎兒無明顯的副作用。但是，瑞芬太尼在產(chǎn)

科中應(yīng)用時間還短，需要更進一步的證明。

4）布托啡諾和納布啡這是兩種合成的阿片受體激動-拮抗

藥，2mg布托啡諾或10mg納布啡對呼吸的抑制作用和10mg嗎啡的作

用相當。但再增大劑量，呼吸抑制的作用并不隨著劑量的增大而增加。

這兩種藥的臨床劑量可引起胎心的改變，和上述阿片類對比，沒有研究

證明這兩種藥有什么特別的優(yōu)點。

5）非麻醉性鎮(zhèn)痛藥：曲馬多曲馬多主要作用于？受體，鎮(zhèn)痛

效價約為嗎啡的十分之一，其對呼吸循環(huán)的影響輕微。曲馬多起效稍慢,

但鎮(zhèn)痛時間長，可維持4-6小時，因此適合于分娩鎮(zhèn)痛的孕婦。分娩時,

lOOmg曲馬多靜脈單次應(yīng)用，對母嬰沒有明顯不良影響。

2、鎮(zhèn)靜安定藥

1）安定安定在分娩過程中可用于鎮(zhèn)靜和抗焦慮，但其容易通過

胎盤，靜脈注射10mg在30-60秒內(nèi)，或肌肉注射10-20mg在

3—5分鐘內(nèi)即可進入胎兒。安定在新生兒的半衰期較長，可能導(dǎo)致胎兒

出生后鎮(zhèn)靜、肌張力減退、發(fā)絹?以及對應(yīng)激的損害。

2）咪達喳侖咪噠喳侖為高度親脂性，微溶于水，可迅速透過

胎盤，但透過量少于安定，對胎兒的影響尚不清楚?？菇箲]、催眠及

抗驚厥的效力為安定的1.5—2倍。本身無鎮(zhèn)痛作用，但可降低吸入全

麻藥的MAC,與麻醉性鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用；有一定的呼吸抑制作用，對血

流動力影響輕微。在產(chǎn)科麻醉方面可用于不能夠使用硫噴妥鈉或丙泊酚

進行全麻誘導(dǎo)的產(chǎn)婦。

3）氯丙嗪和異丙嗪主要用于先兆子癇和子癇病人，以達到解痙、

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)吐及降壓作用。氯丙嗪過量引起中樞抑制，少數(shù)敏感者可出現(xiàn)

一過性黃疸，患有嚴重肝損害者慎用。

有研究報道氯丙嗪的抗應(yīng)激作用可提高新生兒復(fù)蘇成功率。臨床多與哌

替咤、異丙嗪合用。異丙嗪靜脈注射1.5分鐘后即出現(xiàn)在臍靜脈血中，

15分鐘之內(nèi)達到平衡。異丙嗪是在產(chǎn)科中最常使用的吩嘎嗪類藥物，

常和哌替唳聯(lián)合使用。

3、全身麻醉藥

1）硫噴妥鈉硫噴妥鈉是產(chǎn)科最常應(yīng)用的全麻誘導(dǎo)藥。臨床研

究表明，全麻用4-7mg/kg硫噴妥鈉誘導(dǎo)，對新生兒并沒有明顯的影響。

雖然硫噴妥鈉可迅速通過胎盤，但臨床檢測胎兒腦血硫噴妥鈉的濃度

卻并不高，因為進入胎兒的硫噴妥鈉絕大部分被胎兒肝臟代謝或被胎兒

體循環(huán)的血液稀釋。大劑量硫噴妥鈉可能抑制新生兒呼吸，故應(yīng)限制

劑量不超過7mg/kgo因胎兒窒息而需作急癥剖宮產(chǎn)時由于巴比妥類藥

對腦似有保護作用，故仍可考慮用本藥作麻醉誘導(dǎo)。

2）氯胺酮氯胺酮可迅速通過胎盤，但靜脈用1-1.5mg/kg氯胺酮

對胎兒沒有明顯影響。有報道靜脈用2mg/kg以上的氯胺酮對胎兒產(chǎn)

生了呼吸抑制，因此，產(chǎn)科麻醉一般不超過2mg/kg。氯胺酮有交感興奮

作用，故高血壓的孕婦禁用。

3）異丙酚為新的靜脈催眠藥，催眠效能較硫噴妥鈉強1.8

倍。起效快，維持時間短，蘇醒迅速。該藥可透過胎盤，大劑量使用（用

量超過2.5mg?kg）可抑制新生兒呼吸。該藥說明書強調(diào)：妊娠期異丙酚

除用作終止妊娠外，不宜用于產(chǎn)科麻醉。但也有人報道：異丙酚用于剖

宮產(chǎn)有許多優(yōu)點，病人迅速蘇醒，并未引起新生兒長時間抑制。但異丙

酚無論用于全麻誘導(dǎo)或維持，很多產(chǎn)婦發(fā)生低血壓，易影響胎兒血供，

故應(yīng)慎重。

4）依托咪酯依托咪酯0.3mg/kg可用于孕婦的麻醉誘導(dǎo)，

但插管反應(yīng)較強，新生兒評分和硫噴妥鈉相似。依托咪酯可用于血壓低、

心血管功能較差的孕婦。

5）肌肉松弛劑在臨床劑量下，無論是去極化肌松藥還是非

去極化肌松藥都可安全的應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉，因為各類肌松藥都具有高度

的水溶性和高離解度，不容易通過胎盤，因此，對胎兒幾乎沒有影響。

6）氧化亞氮

氧化亞氮除用于分娩鎮(zhèn)痛外，還經(jīng)常用于產(chǎn)科麻醉的維持。氧化亞

氮具有較強的鎮(zhèn)痛作用，可迅速通過胎盤，對母嬰無明顯的不良影響。

氧化亞氮可促進子宮的收縮，使收縮力和頻率均增加，對母親有利。當

然，當使用高濃度的氧化亞氮時，應(yīng)警惕缺氧的發(fā)生。氧化亞氮的麻醉

作用較弱，不能單獨用于麻醉維持，必須復(fù)合其它吸入麻醉藥。

7）氟烷、安氟烷和異氟烷氟烷對宮縮的抑制作用較強，安氟烷

和異氟烷次之。因此如果剖宮產(chǎn)麻醉維持用高濃度的上述全麻藥，會明

顯地抑制宮縮，導(dǎo)致胎兒取出后子宮收縮不良，增加手術(shù)出血量。因此,

剖宮產(chǎn)的麻醉維持最好使用較高濃度的氧化亞氮復(fù)合低濃度的安氟烷

或異氟烷。臨床研究表明，50%的氧化亞氮復(fù)合低濃度強效的麻醉藥

（0.5%氟烷或1%以內(nèi)的安氟烷、異氟烷），麻醉效果較好，對子宮收

縮的影響輕，對新生兒沒有明顯的影響。

4、局部麻醉藥產(chǎn)科麻醉和鎮(zhèn)痛常用的局麻藥包括利多卡因、布

比卡因、羅哌卡因、2-氯普魯卡因。利多卡因多用于剖宮產(chǎn)的麻醉，1.5~

2%的利多卡因用于硬膜外麻醉，對母嬰安全有效。而布比卡因和羅哌

卡因因為在低濃度時具有運動-感覺神經(jīng)分離阻滯的特點，因此更常用

于分娩鎮(zhèn)痛。

1）布比卡因布比卡因是一種酰胺類長效的局麻藥，通常用

于產(chǎn)科蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。布比卡因具有較高的蛋白結(jié)

合率，胎盤的轉(zhuǎn)運率較低（臍血和母血的濃度比為0.3左右），從硬

膜外進入母血的布比卡因只有極少量進入胎兒。因此，臨床常用的低

濃度布比卡因用于分娩鎮(zhèn)痛對胎兒沒有影響。布比卡因低濃度時有明顯

的運動-感覺神經(jīng)阻滯分離的特點，因此較早地應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)在

臨床上分娩鎮(zhèn)痛常用的布比卡因的濃度為0.07~0.125%布比卡因與

1~2ng/ml芬太尼混合液，對運動神經(jīng)影響輕微且對產(chǎn)程影響小，對

母嬰安全可靠。關(guān)于布比卡因的心臟毒性，研究證明布比卡因的

心臟毒性大于利多卡因，且布比卡因引起的心跳驟停很難復(fù)蘇。既往的

資料表明，當使用較高濃度的布比卡因（0.5~0.75%）行產(chǎn)科麻醉時，

孕婦發(fā)生心臟毒性反應(yīng)的可能性增大。布比卡因發(fā)生心臟毒性的機理和

利多卡因一樣，都是阻滯心臟的鈉通道，不同的是布比卡因和心臟鈉通

道的結(jié)合更持久，不容易解離?；仡櫺哉{(diào)查表明，布比卡因的心臟毒性

反應(yīng)大多數(shù)都發(fā)生于剖宮產(chǎn)麻醉的病人，這可能是因為孕婦硬膜外血管

怒張，導(dǎo)致局麻藥的吸收速度加快，也使硬膜外導(dǎo)管誤入血管的幾率增

加。因此美國FDA禁止將0.75%布比卡因應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。布比卡

因由兩個同分異構(gòu)體-+組成，分別為S和R型，

而臨床常用的為這些異構(gòu)體混合物的消旋體。布比卡因的毒性作用主

要由R成分引起，因此導(dǎo)致了研究者開發(fā)了S異構(gòu)體的臨床應(yīng)用，分別

為羅哌卡因（布比卡因丙基同型化合物的S異構(gòu)體）和左旋布比卡因（布

比卡因的S異構(gòu)體）的臨床應(yīng)用。

2）羅哌卡因羅哌卡因的基本結(jié)構(gòu)和布比卡因相似，低濃度

時運動-感覺神經(jīng)阻滯分離的特點更明顯。和布比卡因相比，羅哌卡因

的代謝速度快，蛋白結(jié)合率更高，脂溶性較低，而胎盤的轉(zhuǎn)運率相似。

因此，從母血進入胎兒的藥量少于布比卡因，且在胎兒中存留的時間短,

相對布比卡因更為安全。羅哌卡因最常用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，其濃度

和布比卡因相似，一般為0.075~0.125%羅哌卡因和1~2ug/ml芬太

尼混合液，以0.1%羅哌卡因和1Ng/ml芬太尼混合液最為常用，其對運

動神經(jīng)的影響比布比卡因更小，對母嬰安全可靠。羅哌卡因的心

臟毒性大于利多卡因，但明顯小于布比卡因，且清除速度更快。因此，

羅哌卡因的安全劑量明顯大于布比卡因。兩藥用于分娩鎮(zhèn)痛效果相當，

布比卡因?qū)\動神經(jīng)阻滯程度可能略大于羅哌卡因。由于現(xiàn)在分娩鎮(zhèn)痛

中使用的局麻藥濃度都很低，所以兩藥對母嬰都沒有明顯的不良影響，

都廣泛應(yīng)用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛。

3）左旋布比卡因左旋布比卡因為布比卡因的S異構(gòu)體（即左

旋），和布比卡因的臨床藥效相似，但其安全性明顯高于布比卡因。因

此，左旋布比卡因可能比布比卡因更適合用于剖宮產(chǎn)的硬膜外麻醉。和

布比卡因一樣，左旋布比卡因也能通過胎盤。研究表明，擇期剖宮產(chǎn)

手術(shù)中使用0.5%左旋布比卡因和布比卡因，兩者在感覺和運動神經(jīng)阻

滯的起效時間、消退時間、麻醉效力以及肌松方面效果相當。

4）利多卡因利多卡因是產(chǎn)科麻醉中最常用的局麻藥，其起效迅

速并且能用于維持麻醉。利多卡因心臟毒性小，對母嬰影響小，能較安

全地應(yīng)用于產(chǎn)科麻醉。近年來有研究認為2%以上濃度的利多卡因溶液

可能引起短暫而輕微的神經(jīng)刺激，應(yīng)該引起注意。

三、剖宮產(chǎn)的麻醉

1、麻醉前的評估

大多數(shù)產(chǎn)科手術(shù)屬急癥性質(zhì)，麻醉科醫(yī)師首先應(yīng)詳細了解產(chǎn)程經(jīng)過,

對母胎情況做出全面估計。

（—）麻醉前的病史采集和體格檢查要點：包括孕婦保健和麻醉更、

相關(guān)的產(chǎn)科病史、氣道、心臟和肺臟檢查情況、基礎(chǔ)血壓的測量以及推

管內(nèi)麻醉前及置管后背部的體格檢查。

（二）對高危產(chǎn)婦，術(shù)前產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師和多學(xué)科綜合治療小組

的其他成員之間應(yīng)有一定的溝通和交流。

（三）血小板計數(shù)檢查對那些患有疑似妊娠相關(guān)的高血壓病，如先兆

子癇，HELLP綜合征和其他凝血障礙相關(guān)疾病的產(chǎn)婦是有一定臨床意義

的。對擬行椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，建議常規(guī)做血小板檢查。

（四）椎管內(nèi)給予麻醉性鎮(zhèn)痛藥前后應(yīng)由專業(yè)人員監(jiān)測胎兒的心率，但

持續(xù)性胎兒心電監(jiān)護是沒有必要的。

（五）胎兒的評估。胎兒的健康對產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生來說都是至關(guān)

重要的，應(yīng)該列入對產(chǎn)婦麻醉前的評估內(nèi)容中。目前對胎兒健康與否可

行的評估方法要求麻醉醫(yī)生與產(chǎn)科工作人員進行更好地交流，特別是在

危急情況下。圍麻醉期的胎心監(jiān)護可以減少胎兒、新生兒的并發(fā)癥。

（六）建議術(shù)前檢查的生化檢查項目包括：血、尿常規(guī)、出凝血時間

等，血型交叉檢查也是必要的。

（七）預(yù)防誤吸。產(chǎn)婦一旦嘔吐而發(fā)生誤吸，將給母胎造成致命后果，

故必須重視預(yù)防。嘔吐誤吸最好發(fā)的階段：全麻誘導(dǎo)期，鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜

藥過量或椎管內(nèi)麻醉阻滯范圍過廣。麻醉前嚴格禁食至少6小時有一定

預(yù)防功效。為此，產(chǎn)婦入院后，對估計有手術(shù)可能者盡早開始禁食禁飲,

并以葡萄糖液靜脈滴注維持能量。臨產(chǎn)前給予胃酸中和藥。對飽胃者，

應(yīng)設(shè)法排空胃內(nèi)容物。如有困難，應(yīng)避免采用全麻；必須施行者，應(yīng)充

分注意氣道管理以及防止嘔吐誤吸。

具體實施方法包括：

(1)分娩時進食固體食物可以增加母體的并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)禁止攝入

固體食物。在待產(chǎn)期間，情況不復(fù)雜的待產(chǎn)婦可適量進食無渣的流質(zhì)飲

食。擬行自然分娩時產(chǎn)婦進無渣流質(zhì)可以增加患者的安全感和舒適度，

而且不會增加母體的并發(fā)癥(指自然分娩)。對擬行分娩鎮(zhèn)痛的健康產(chǎn)

婦，麻醉誘導(dǎo)期前兩小時也可適量進食無渣的流質(zhì)飲食。

(2)擇期剖宮產(chǎn)的孕婦應(yīng)依據(jù)進食的種類(如脂肪含量)，禁食6?8

小時?；颊哌M行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)前禁固體食物6?8h可以減少母體并發(fā)癥

的發(fā)生。

(3)手術(shù)前使用非顆粒性抑酸劑、H受體拮抗劑等藥物可能會減

少母體并發(fā)癥的發(fā)生。

產(chǎn)科麻醉臨床指南(2008年)-2

(2009-01-2918:26:13)

轉(zhuǎn)載

標簽：分類：產(chǎn)科問題

健康

保健

硬膜外腔

羅哌

通道

2、剖宮產(chǎn)麻醉注意事項

產(chǎn)科麻醉風(fēng)險相對較高。首先，在妊娠期間，孕婦的生理發(fā)生了明顯的

變化，對產(chǎn)科麻醉會直接或間接地產(chǎn)生影響，嚴重時甚至危及孕婦生命;

其次，麻醉的技術(shù)和藥物會對孕婦和胎兒產(chǎn)生不同程度的影響；再者，

妊娠合并的一些疾病以及剖宮產(chǎn)的相關(guān)并發(fā)癥使麻醉風(fēng)險大增。因此，

麻醉科醫(yī)師不僅要提供良好的麻醉以使手術(shù)順利進行，更要保障孕婦和

嬰兒的安全。行產(chǎn)科麻醉時，麻醉科醫(yī)師必須熟悉一些基本的相關(guān)知識，

例如妊娠期間孕婦生理的改變，各種藥物對胎兒的直接或間接的影響，

各種麻醉方法在產(chǎn)科麻醉中的利與弊等。

（一）孕婦妊娠期間呼吸、循環(huán)、神經(jīng)等系統(tǒng)都發(fā)生了一系列改變，特

別是心血管系統(tǒng)改變較大，使麻醉的風(fēng)險加大。因此，麻醉科醫(yī)師必須

對產(chǎn)婦、胎兒作出全面的評估。

（二）麻醉的物質(zhì)和技術(shù)條件必須齊全。為處理潛在并發(fā)癥（如插管失

敗、鎮(zhèn)痛效果不佳、低血壓、呼吸抑制、瘙癢、嘔吐等），應(yīng)準備好相

應(yīng)的藥品和器械。麻醉科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握各種困難氣道的處理方法。當

氣管插管失敗時，應(yīng)利用面罩、喉罩或聲門上通氣呼吸裝置以及呼吸機

維持氣道通暢和肺的通氣。如果既不能維持通氣也無法喚醒病人，應(yīng)行

氣管切開建立人工氣道。

（三）對麻醉技術(shù)的選擇應(yīng)該做到個體化，依據(jù)所用麻醉劑、產(chǎn)科或胎

兒危險因素（如擇期VS.急診）、患者的全身情況及麻醉科醫(yī)師的判斷做

出合理的決定。對于大多數(shù)剖宮產(chǎn)患者而言，椎管內(nèi)麻醉技術(shù)要優(yōu)于全

身麻醉。在某些情況下（如子宮破裂、大出血、嚴重胎盤早剝等），全

麻可能是更好的選擇。

（四）隨著穿刺器械的改進，如果選擇蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，應(yīng)該以筆尖式

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺針替代斜面穿刺針，這樣可顯著降低頭痛等并發(fā)癥

的發(fā)生。

（五）不管哪種麻醉技術(shù)下，子宮移位（通常左移）都應(yīng)該維持現(xiàn)狀直

到胎兒取出為止。另外，麻醉前或麻醉時靜脈輸液可有效降低剖宮產(chǎn)手

術(shù)中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯引起低血壓的發(fā)生率。

（六）靜脈應(yīng)用麻黃素和去氧腎上腺素都是治療椎管內(nèi)麻醉引起的低血

壓的有效藥物。對于無復(fù)雜情況的妊娠，如產(chǎn)婦無心動過緩則優(yōu)先選用

去氧腎上腺素，因為有研究認為去氧腎上腺素可改善胎兒酸-堿平衡狀

態(tài)。（七）在頑固性大出血的病例中，如果無法及時獲取庫血或患者拒

絕輸庫血時，在實際情況可行的前提下可考慮收集術(shù)中出血過濾后回輸

患者體內(nèi)?？筛鶕?jù)個別需要決定是否行有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測。

3、麻醉方法

包括全麻、硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)

合阻滯（CSE）。各種麻醉方法都有一定的優(yōu)缺點。與硬膜外麻醉和腰麻

相比，全麻的誘導(dǎo)時間較短，切皮所需時間更短，而硬膜外麻醉和腰麻

時母體低血壓的發(fā)生率較高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，全麻中胎兒娩出后1分鐘

和5分鐘Apgar評分比硬膜外麻醉、腰麻低，但全麻與硬膜外麻醉或腰

麻相比臍動脈pH值無明顯區(qū)別。與硬膜外麻醉和腰麻相比，全麻增加

母體并發(fā)癥，可能增加胎兒和新生兒并發(fā)癥。與腰麻相比，硬膜外麻醉

切皮所需時間更長，鎮(zhèn)痛作用稍弱，二者的低血壓發(fā)生率、臍動脈pH

值和Apgar評分無明顯區(qū)別。與硬膜外麻醉相比，CSE鎮(zhèn)痛效果更強，

給藥到切皮所需時間更短。與腰麻相比，CSE的麻醉效果相當，但麻醉

時間可任意延長。剖宮產(chǎn)時選擇麻醉方法應(yīng)根據(jù)多種因素實施個體化。

這些因素包括麻醉危險因素、產(chǎn)科危險因素、胎兒危險因素(如擇期或

急診)、麻醉科醫(yī)師的判斷等。對于絕大部分的剖宮產(chǎn)來說，椎管內(nèi)麻

醉比全麻更適合。

1)硬膜外腔阻滯

硬膜外腔阻滯是剖宮產(chǎn)手術(shù)的常用麻醉方法，其麻醉效果良好，麻醉平

面和血壓較容易控制，對母嬰安全可靠。穿刺點選擇L1-L2或L2T3間

隙，麻醉藥一般選擇1.5%-2%利多卡因或0.5%布比卡因，麻醉平面應(yīng)

達到T8左右。硬膜外用藥劑量可比非孕婦減少約1/3。為預(yù)防子

宮壓迫下腔靜脈，導(dǎo)致仰臥位低血壓綜合癥的發(fā)生，產(chǎn)婦最好采用左側(cè)

傾斜30度體位，或墊高產(chǎn)婦右胸部，使之左側(cè)傾斜30度，這樣可減輕巨

大子宮對腹后壁大血管的壓迫。麻醉前應(yīng)常規(guī)開放靜脈，給予預(yù)防性輸

液。孕婦硬膜外血管處于怒張狀態(tài)，穿刺置管應(yīng)小心，以免誤入血管。

硬膜外導(dǎo)管能移動，因此即使采用負壓回抽試驗也不能完全排除導(dǎo)管進

入鞘內(nèi)或血管的可能。另外，硬膜外麻醉需要較大劑量的局麻藥才能獲

得理想的麻醉平面。因此，應(yīng)該警惕局麻藥中毒等不良反應(yīng)，并積極預(yù)

防。首先注藥前應(yīng)回抽，然后給試驗劑量并觀察產(chǎn)婦的反應(yīng)。其次應(yīng)選

擇較為安全的局麻藥，如利多卡因、羅哌卡因、左旋布比卡因等。在硬

膜外腔阻滯時局麻藥中添加一定劑量的芬太尼(2ug/ml)或舒芬太尼

(0.5pg/ml)能提供更完善的麻醉效果。

2)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

在剖宮產(chǎn)中施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯有諸多優(yōu)點。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效迅

速、阻滯效果良好，并且由于局麻藥所用劑量小，發(fā)生局麻藥中毒的幾

率小，通過胎盤進入胎兒的藥量少。另外，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯失敗或阻滯

不完全的發(fā)生率也較少。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的缺點包括麻醉時間有限，容

易出現(xiàn)低血壓等。在剖宮產(chǎn)中施行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時，最常使

用的藥物為重比重的布比卡因，一般用0.75%布比卡因101^,有效時間

為1.5~2"有研究認為，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時阻滯平面的高低與產(chǎn)婦身

高、體重等因素關(guān)系不大，但和局麻藥藥量明顯相關(guān)。對于一般行剖宮

產(chǎn)的孕婦，布比卡因10mg即能產(chǎn)生完善的麻醉效果，超過15mg低血

壓的發(fā)生率則明顯升高。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的缺點是容易出現(xiàn)低血壓，可

通過靜脈預(yù)先給予一定量的液體、子宮移位（通常左移）以及準備好麻

黃素等措施來預(yù)防。傳統(tǒng)的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后頭痛等并發(fā)癥的發(fā)生率較

高，近些年來，由于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的穿刺器械的改善，蛛網(wǎng)膜下腔阻

滯的并發(fā)癥（如頭痛）的幾率顯著降低，與硬膜外麻醉無明顯差別。

3）蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯（CSE）

CSE技術(shù)綜合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外麻醉的優(yōu)點，起效迅速，阻滯

完善，且能隨意延長麻醉時間，近些年來在產(chǎn)科中的應(yīng)用越來越廣泛。

目前CSE的穿刺器械有了很大的改進。例如普遍使用針內(nèi)針技術(shù)，從而

使針芯更細，減輕了硬膜的損傷程度，同時避免了和皮膚的直接接觸，

減少了感染的機會；筆尖式針芯、針孔側(cè)置使針芯不象傳統(tǒng)的斜面式腰

麻針那樣切開硬脊膜，而是分開硬脊膜，對硬脊膜的損傷更小、且更容

易愈合，明顯減少了腦脊液的外漏等。正是由于這些方法和技術(shù)上的改

進，使CSE的頭痛等并發(fā)癥大大降低。CSE的方法是：蛛網(wǎng)膜下腔穿刺

成功后，緩慢注入10mg左右布比卡因，拔出針芯，再從硬膜外腔置管，

需要時從硬膜外腔給藥。

CSE中也存在一些潛在問題應(yīng)引起注意。由于首先使用了蛛網(wǎng)膜下腔阻

滯，因此無法測試硬膜外腔導(dǎo)管是否進入蛛網(wǎng)膜下腔。另外，經(jīng)由硬膜

外腔給藥時局麻藥可能通過硬脊膜擴散進入蛛網(wǎng)膜下腔。因此，對這些

潛在的問題應(yīng)該引起我們的高度重視，以免發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。

行CSE麻醉時，應(yīng)當注意孕婦的血壓波動。麻醉之前一定要開放靜脈通

道，及時預(yù)防性地輸液，產(chǎn)婦最好采用左側(cè)傾斜30度體位，這些措

施能有效地預(yù)防低血壓的發(fā)生。

4）全身麻醉

如果孕婦合并有大出血、凝血障礙、腰部皮膚感染、精神障礙或其他一

些嚴重的并發(fā)癥時，最好采用全身麻醉。全身麻醉的優(yōu)點包括：誘導(dǎo)迅

速，心血管功能穩(wěn)定，良好的氣道控制。最嚴重的問題是氣管插管失敗

和返流誤吸，其他的問題如新生兒抑制，子宮收縮的抑制等，可通過良

好的麻醉管理來有效地預(yù)防。

麻醉管理的措施包括：

（—）誘導(dǎo)前1小時口服抗酸藥，如H受體拮抗劑西咪替丁。

（二）產(chǎn)婦采用左側(cè)傾斜30度體位，監(jiān)測措施至少要有心電圖、血壓、

脈搏血氧飽和度，有條件應(yīng)作呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測，準備好吸引器

以及預(yù)防氣管插管失敗的器械。

（三）誘導(dǎo)前充分給氧祛氮（流量大于6L/min）。

（四）手術(shù)的各項準備措施（如消毒、鋪巾）準備好之后才開始麻醉誘

導(dǎo)，以盡量減少胎兒暴露于全麻藥下的時間。

（五）誘導(dǎo)采用靜脈麻醉誘導(dǎo)（丙泊酚,維庫澳錠等）。

（六）麻醉維持可采用50%的氧化亞氮復(fù)合0.75%異氟烷或1%安氟烷,

也可采用靜吸復(fù)合麻醉維持。（七）避免過度通氣。

（八）胎兒取出后，立即加深麻醉，可適當提高氧化亞氮的濃度，追加

阿片類鎮(zhèn)痛藥。吸入麻醉藥濃度仍維持低濃度，以免影響宮縮。

（九）病人清醒后拔管。

4,高危妊娠產(chǎn)科麻醉

（1）前置胎盤和胎盤早剝前置胎盤指胎盤附著于子宮的下段甚

至宮頸內(nèi)口，早期臨床表現(xiàn)為無痛性的陰道流血。有的出血可自行停止，

則可保守治療。有的孕婦陰道出血無法自行停止，則須終止妊娠。胎盤

早剝指胎盤處于正常位置，但由于各種誘發(fā)因素（如妊高癥、先兆子癇

等）而部分或全部從子宮剝離。胎盤早剝時剝離處的壞死組織、胎盤絨

毛和蛻膜組織可大量釋放組織凝血活酶進入母體循環(huán)，激活凝血系統(tǒng)導(dǎo)

致DIC。

1）麻醉前準備

由于前置胎盤和胎盤早剝的孕產(chǎn)婦易發(fā)生失血性休克、DIC等并發(fā)癥，

因此此類病人麻醉前應(yīng)注意評估循環(huán)功能狀態(tài)和貧血程度。除檢查血常

規(guī)、尿常規(guī)、生物化學(xué)檢查外，應(yīng)重視血小板計數(shù)、纖維蛋白原定量、

凝血酶原時間和凝血酶原激活時間檢查，并做DIC過篩試驗。警惕DIC

和急性腎功能衰竭的發(fā)生，并予以防治。

2）麻醉選擇和管理

前置胎盤和胎盤早剝多需急診手術(shù)和麻醉，準備時間有限，病情輕

重不一，禁食禁飲時間不定。因此應(yīng)該在較短的時間內(nèi)作好充分準備，

迅速作出選擇。麻醉選擇應(yīng)依病情輕重，胎心情況等綜合考慮。

凡母體有活動性出血，低血容量休克，有明確的凝血功能異?；駾IC,

全身麻醉是較安全的選擇。如果胎兒情況較差要求盡快手術(shù)，也可選擇

全身麻醉。如果母體、胎兒情況尚好，則可選用椎管內(nèi)阻滯。

麻醉管理的注意事項包括：

（-）全麻誘導(dǎo)注意事項同上。

（二）大出血產(chǎn)婦應(yīng)開放兩條以上靜脈或行深靜脈穿刺置入單腔或雙腔

導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓。記錄尿量，預(yù)防急性腎功能衰竭，并做出對應(yīng)

處理。

（三）防治DIC胎盤早剝易誘發(fā)DIC。圍麻醉期應(yīng)嚴密監(jiān)測，積極預(yù)

防處理。對懷疑有DIC傾向的產(chǎn)婦，在完善相關(guān)檢查的同時，可預(yù)防

性地給予小劑量肝素，并輸入紅細胞、血小板、新鮮冰凍血漿以及冷

沉淀物等。

（四）產(chǎn)婦和胎兒情況正常時可選擇椎管內(nèi)麻醉。

3）妊娠高血壓綜合征的麻醉妊娠高血壓綜合征是妊娠期特有的疾

病，可分為五類：1.妊娠水腫；2.妊娠高血壓；3.妊娠蛋白尿；4.先兆

子癇；5.子癇，其中較為嚴重的是先兆子癇和子癇。先兆子癇是指在妊

娠合并高血壓、水腫和蛋白尿的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)了頭痛、眼花、胸悶及惡

心嘔吐等癥狀；子癇是指在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐等癥狀。重度妊高征（包

括先兆子癇和子癇）易并發(fā)心力衰竭、腦出血、胎盤早剝等嚴重并發(fā)癥，

其處理措施是行剖宮產(chǎn)迅速中止妊娠。

妊高征發(fā)生的機制未明，其基本病理生理改變?yōu)槿硇用}痙攣。

治療措施包括解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、適度擴容以及利尿等綜合治療方案。

對于重度妊高征患者，終止妊娠是極其重要的治療措施。麻醉選擇的原

則應(yīng)按患者相關(guān)臟器受損的情況而定，綜合考慮妊高征的病理生理改變

及母嬰安全，對無凝血異常、無DIC、無休克和昏迷的產(chǎn)婦應(yīng)首選連續(xù)

硬膜外阻滯。硬膜外阻滯通過阻滯交感神經(jīng)，可適度擴張血管，降低血

壓，可能對產(chǎn)婦有一定益處。而對休克、DIC、昏迷、抽搐、凝血功能

異常者，禁忌行硬膜外腔阻滯，可考慮選擇全身麻醉。在麻醉處理上應(yīng)

注意以下幾點。（一）術(shù)前針對疾病的嚴重性、相關(guān)特征以及系統(tǒng)變化進

行全面評估，完善相關(guān)檢查。（二）術(shù)前病人可能已采取限制食鹽攝入

和液體輸入，且可能行利尿治療，故麻醉前往往存在不同程度脫水、低

鈉血癥和低血容量。（二）病人術(shù)前已采用鎮(zhèn)靜解痙及降壓治療，應(yīng)注

意這些藥物的副作用和對麻醉的影響。如硫酸鎂在鎮(zhèn)靜解痙的同時，如

果血藥濃度過高，會產(chǎn)生呼吸抑制甚至心跳停止；利血平可使內(nèi)源性兒

茶酚胺消耗，低血壓時對升壓藥不敏感等等。（三）有凝血功能異常的

病人，禁忌實行硬膜外腔阻滯。（四）麻醉力求平穩(wěn)，減輕應(yīng)激反應(yīng)。

術(shù)中維持血壓在合理水平，充分供氧，抽搐發(fā)作時可用鎂劑治療，但應(yīng)

監(jiān)測血鎂濃度。（五）重度先兆子癇或子癇時，術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后容易

發(fā)生心腎功能不全、肺水腫、腦出血、凝血障礙甚至DIC,麻醉科醫(yī)師

應(yīng)密切關(guān)注病情，及時進行對癥處理。胎兒娩出后隨時準備搶救。（六）

圍麻醉期加強監(jiān)護，包括ECG、SpO、NIBP、CVP,尿量、血氣分析，

確保及時發(fā)現(xiàn)問題和及時處理。

（2）羊水栓塞剖宮產(chǎn)最嚴重的并發(fā)癥就是羊水栓塞，其發(fā)生

率雖然不高，但一旦發(fā)生，死亡率極高。其原因為羊水通過破損的子宮

血管進入孕婦血液循環(huán)。羊水中的內(nèi)容物有胎兒角化上皮細胞、囊毛、

胎脂、胎糞、黏液等顆粒物，進入母體循環(huán)后，引起肺動脈栓塞和痙攣。

羊水中富有促凝物質(zhì)（有凝血活酶作用）,進入母體后可引起DIC。上述

有些物質(zhì)對母體是一種致敏原，可導(dǎo)致母體過敏性休克。

羊水栓塞的病理生理特點主要為過敏性休克、急性呼吸循環(huán)衰竭、急性

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，臨床表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、紫綠

迅速進入昏迷、休克、DIC.羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來不及做多種實驗

室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅(qū)癥狀。

多數(shù)病例在發(fā)病時常首先出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)絹、嘔

吐等癥狀。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時可自行恢復(fù)。如羊水

混濁或入量較多時相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)。

羊水栓塞的診斷主要根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，迅速作出初步診斷并立即組

織搶救。在搶救的同時進行必要的輔助檢查（包括X線片、DIC全套

等），但決不能等待檢查結(jié)果再進行處理以坐失搶救時機。

羊水栓塞的搶救措施包括如下：

1）抗過敏：出現(xiàn)過敏性休克應(yīng)該應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素，常選用氫

化可的松等；

2）控制呼吸、充分給氧；

3）解除肺動脈高壓，可給予氨茶堿、罌粟堿、阿托品、酚妥拉明等；

4）抗休克，包括擴充血容量、糾正酸中毒、適當給予血管活性藥物

等；

5）防治DIC,盡早使用小劑量肝素，并在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，

并補充纖維蛋白原、血小板懸液及新鮮冰凍血漿等；

6）預(yù)防心力衰竭，可用快速洋地黃制劑如西地蘭，同時適當使用利尿

劑；

7）產(chǎn)科及其他支持對癥處理。

四、分娩鎮(zhèn)痛

多種麻醉方法都可用于分娩鎮(zhèn)痛，包括肌肉或靜脈給予阿片類鎮(zhèn)

痛藥物，吸入NO等，但這些方法或鎮(zhèn)痛不完善，或?qū)Ξa(chǎn)婦和胎兒有潛

在的副作用。目前椎管內(nèi)阻滯是應(yīng)用最為廣泛、最為安全有效的分娩鎮(zhèn)

痛方法。在人力資源（如麻醉科醫(yī)師和護理人員）充足的情況下，椎管

內(nèi)置管可以作為分娩鎮(zhèn)痛的首選方法。椎管內(nèi)麻醉應(yīng)個體化，并根據(jù)麻

醉危險因素、產(chǎn)科危險因素、病人的意愿、產(chǎn)程的進展和醫(yī)療條件來選

擇。

在臨產(chǎn)和分娩過程中使用椎管內(nèi)置管的技術(shù)進行鎮(zhèn)痛，其首要目

的是為母體提供適當?shù)闹雇葱Ч瑫r最大程度地減輕運動障礙（如給

予低濃度局麻藥，同時選擇性給予阿片類藥物）。如果選擇了椎管內(nèi)阻

滯，就必須有相應(yīng)的措施去處理可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（如低血壓、全身中

毒反應(yīng)、脊髓高位阻滯等）。如果使用阿片類藥物，也必須要有處理相

關(guān)并發(fā)癥（如瘙癢、惡心、呼吸抑制等）的措施。在椎管內(nèi)阻滯或鎮(zhèn)痛

開始之前，必須建立靜脈通道，并且在整個椎管內(nèi)麻醉或鎮(zhèn)痛過程中保

持靜脈通道的通暢。然而，在椎管內(nèi)麻醉開始之前，靜脈補液量無固定

要求。對上述可能發(fā)生的并發(fā)癥，麻醉科醫(yī)師必須在思想上引起高度重

視，同時在人員、物質(zhì)和技術(shù)上作好充分的準備。

1、椎管內(nèi)阻滯的時機

目前已有的文獻薈萃分析結(jié)果表明椎管內(nèi)麻醉的時機并不影響

剖宮產(chǎn)的幾率。一般認為在宮口開3cm行椎管內(nèi)阻滯為佳，因為此時子

宮收縮進入活躍期。國外有研究認為在宮口開3cm之前進行椎管內(nèi)阻滯

并不影響產(chǎn)程和分娩方式，但還需要進一步論證。

2、椎管內(nèi)阻滯的藥物及濃度

椎管內(nèi)阻滯可分為連續(xù)硬膜外腔阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和蛛網(wǎng)膜下

腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯。由于分娩鎮(zhèn)痛的目的除了要給母體提供完善的

鎮(zhèn)痛效果外，還要盡量減輕運動障礙，所以要求控制局麻藥的濃度在一

定的范圍之內(nèi)。目前局麻藥多選擇0.075~0.15%羅哌卡因或0.0625-

0.125%布比卡因，再復(fù)合一定劑量的阿片類藥（如芬太尼1~2ug/ml

或舒芬太尼0.5口g/ml）。在此濃度范圍之內(nèi)，既能阻滯支配痛覺的感覺

神經(jīng)，又對運動神經(jīng)無明顯影響，從而最大限度地降低分娩鎮(zhèn)痛對分娩

方式的影響。羅哌卡因濃度超過0.2%或布比卡因的濃度超過0.125%將

會引起明顯的運動神經(jīng)阻滯，增加器械分娩的發(fā)生率，不建議使用。羅

哌卡因和布比卡因鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，有研究認為布比卡因?qū)\動神

經(jīng)的阻滯程度可能要略大于羅哌卡因。雖然研究已表明布比卡因的心血

管毒性作用明顯大于羅哌卡因，但分娩鎮(zhèn)痛時所用的布比卡因濃度低、

劑量小，因此布比卡因和羅哌卡因?qū)δ笅攵际欠浅０踩摹ＥR床研究表

明，局麻藥中加入阿片類藥能明顯提高鎮(zhèn)痛效果，降低局麻藥的濃度，

減少局麻藥的用量，延長麻醉時間，從而減少椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對分娩的

影響。目前芬太尼和舒芬太尼比較常用。由于芬太尼和舒芬太尼所用劑

量較小或0.5ng/ml）,因此并不增加母親、胎兒或新生

兒副作用的發(fā)生率。舒芬太尼的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于芬太尼。

3、連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛（CIE）

連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛是目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。穿刺點常選

擇L2-3或L3-4,穿刺成功后先給試驗量（1%利多卡因3~5ml）,確定

成功后接病人自控鎮(zhèn)痛泵。首次劑量8~10ml,維持量5~6ml/h,持續(xù)

輸入低濃度的局麻藥或低濃度的局麻藥復(fù)合少量阿片類藥。目

前的病人自控鎮(zhèn)痛裝置都有PCA設(shè)置，一般為每次2~3ml,鎖定時間

為15min,病人鎮(zhèn)痛不足時可自己按PCA按扭，根據(jù)自己的需要給藥。

PCA病人自控鎮(zhèn)痛裝置可以讓產(chǎn)婦參與分娩鎮(zhèn)痛，滿足了產(chǎn)婦的個體差

異，大大減輕了麻醉科醫(yī)師的工作量，非常適合用于分娩鎮(zhèn)痛。硬膜外

鎮(zhèn)痛效果完善，對母嬰安全性高，是目前常用的分娩鎮(zhèn)痛方法之一。

4、蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯

蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯（CSE）在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用越

來越多，在歐美國家已成為分娩鎮(zhèn)痛的標準方法之一。CSE行分娩鎮(zhèn)痛

結(jié)合了蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬膜外腔阻滯的優(yōu)點，起效快、鎮(zhèn)痛良好而且

鎮(zhèn)痛時間可任意延長。其基本方法為：硬膜外腔穿刺成功后，用筆尖式

針芯穿破硬膜，觀察有腦脊液流出后推入少量局麻藥或阿片類復(fù)合少量

局麻藥，拔出針芯后置入硬膜外導(dǎo)管備用，待蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的時間已

過、病人自感疼痛時，再從硬膜外腔持續(xù)輸入低濃度的局麻藥鎮(zhèn)痛。蛛

網(wǎng)膜下腔給藥一般為阿片類結(jié)合小劑量的局麻藥。阿片類一般選擇15~

25口g芬太尼或8~10ug舒芬太尼，舒芬太尼的鎮(zhèn)痛強度為芬太尼的5~

10倍，因此，鎮(zhèn)痛時間要長于芬太尼。局麻藥一般用1.5~2.5mg布

比卡因或羅哌卡因。

用CSE行分娩鎮(zhèn)痛時，在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中起主要作用是阿片類

藥，因為即使不用局麻藥，單純的舒芬太尼（8~10pg）和芬太尼（25pg）

也可產(chǎn)生完善的鎮(zhèn)痛效果，其持續(xù)時間可分別達到104和79分鐘左

右。在阿片類藥中加入小劑量局麻藥的主要作用是延長鎮(zhèn)痛時間（約30

分鐘）、增快起效速度。多項臨床研究表明，與1.25mg的布比卡因相

比，芬太尼復(fù)合2.5mg的布比卡因可使孕婦輕度運動神經(jīng)阻滯、低血

壓的發(fā)生率明顯增高；而如果使用芬太尼復(fù)合1.25mg的布比卡因，除

了鎮(zhèn)痛時間略短、起效時間稍慢之外，鎮(zhèn)痛效果完全相同，基本上無

運動神經(jīng)阻滯、低血壓發(fā)生。因此，1.25mg左右的布比卡因可能是一

種較好的選擇。瘙癢是CSE的最常見的并發(fā)癥，這是由于阿片類進入蛛

網(wǎng)膜下腔所致。常用的處理措施是靜脈用5-lOmg的地塞米松，有很好的

治療效果。

與傳統(tǒng)的腰麻穿刺針相比，目前CSE的穿刺器械有了很大的改進。

普遍使用針內(nèi)針技術(shù)，從而使針芯更細，減輕了硬膜的損傷程度，同時

避免了和皮膚的直接接觸，減少了感染的機會；筆尖式針芯、針孔側(cè)置

使針芯不象傳統(tǒng)的斜面式腰穿針那樣切開硬脊膜，而是分開硬脊膜，對

硬脊膜的損傷更小、且更容易愈合，明顯減少了腦脊液的外漏等。臨床

回顧性調(diào)查表明，CSE和硬膜外分娩鎮(zhèn)痛相比，并不增加頭痛、感染以

及其他一些并發(fā)癥的發(fā)生率。

5、可行走式分娩鎮(zhèn)痛

盡量減輕運動阻滯的程度，使產(chǎn)婦在產(chǎn)程早期能夠下床活動，提

高產(chǎn)婦的滿意程度是研究者追求的目標，即所謂的"walking

epidural",這不僅提高了產(chǎn)婦的滿意程度，也減少了長時間的阻滯以

及器械引產(chǎn)的機會。可行走式分娩鎮(zhèn)痛在給產(chǎn)婦提供滿意的鎮(zhèn)痛效果的

同時，特別強調(diào)最