ICU護理常規(guī)（細(xì)分疾病版）

ICU護理常規(guī)

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目錄

ICU一般護理常規(guī)..................................4

呼吸衰竭護理常規(guī).................................6

重癥肺炎護理常規(guī).................................8

COPD護理常規(guī).....................................10

成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS)護理常規(guī)..............11

肺栓塞護理常規(guī)...................................12

心力衰竭護理常規(guī).................................14

急性心肌梗死護理常規(guī).............................16

心肺復(fù)蘇后護理常規(guī)...............................18

上消化道大出血護理常規(guī)..........................20

急性胰腺炎護理常規(guī)..............................22

肝功能衰竭護理常規(guī)..............................24

急性腎功能衰竭護理常規(guī)..........................26

MODS護理常規(guī)....................................28

妊娠合并高血壓綜合征護理常規(guī)....................30

有機磷農(nóng)藥中毒..................................32

急性會厭炎護理常規(guī)..............................34

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)護理常規(guī).................36

腦出血護理常規(guī)..................................38

腦梗死護理常規(guī)..................................40

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重度顱腦外傷病人護理常規(guī)........................42

嚴(yán)重復(fù)合傷患者護理常規(guī)..........................45

全麻術(shù)后護理常規(guī)................................48

昏迷病人護理常規(guī)................................50

休克病人的護理常規(guī)..............................52

先天性心臟病術(shù)后護理常規(guī)........................54

冠狀動脈搭橋術(shù)后護理常規(guī)........................57

ICU綜合征護理常規(guī)...............................59

腸外營養(yǎng)護理常規(guī)................................61

腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)................................63

動脈壓監(jiān)測護理常規(guī)..............................65

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理常規(guī)................................67

CRRT連續(xù)腎臟替代療法............................70

機械通氣護理常規(guī)...............................72

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ICU一般護理常規(guī)

1、保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調(diào)節(jié)室溫在242

(±2℃),濕度在50%?60%之間；定期消毒環(huán)境，減少環(huán)

境對病人的不良刺激。

2、嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行各項治療。一般情況下不允許執(zhí)行口頭

醫(yī)囑(搶救情況除外)，搶救時護理人員應(yīng)分工明確、團結(jié)

協(xié)作、保持鎮(zhèn)靜，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救，口頭醫(yī)囑在執(zhí)行前必

須復(fù)述一遍，確保無誤后方可執(zhí)行，并保留空安瓶以備搶救

后查對。

3、所有治療及藥物使用時必須三查七對，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操

作、

4、持續(xù)24小時心電監(jiān)測，動態(tài)觀察病人的病情變化，如有

異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)生。

5、給予吸氧，并保持呼吸道通暢。

6、監(jiān)護護士要熟悉各類監(jiān)護儀器及搶救儀器的使用，了解

報警原因，并確保搶救用物時刻處于備用狀態(tài)。

7、置有各種引流管的病人要妥善固定、標(biāo)識明確并保持引

流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。

8、煩躁、諳妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應(yīng)使用保護

性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。

9、做好各項基礎(chǔ)護理，保持病人三短六潔。

10、及時準(zhǔn)確記錄危重患者護理記錄單。

11、給病人以安慰和心理疏導(dǎo)，及時發(fā)現(xiàn)并減輕其焦慮恐懼

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情緒。

12、有氣管插管、氣管切開、機械通氣、持續(xù)床旁血液濾過

等特殊監(jiān)護及治療時按各常規(guī)護理執(zhí)行。

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呼吸衰竭護理常規(guī)

概念呼吸衰竭是由各種原因?qū)е聡?yán)重呼吸功能障

礙,引起動脈血氧分壓（PaO2）降低，伴或不伴有動脈血二氧

化碳分壓（PaC02）增高而出現(xiàn)一系列病理生理紊亂的臨床綜

合征。它是一種功能障礙狀態(tài)，而不是一種疾病，可因肺部

疾病引起也可能是各種疾病的并發(fā)癥。

（一）觀察要點

1.密切觀察病情，監(jiān)測呼吸與心血管系統(tǒng)。

2.觀察皮膚顏色、末梢循環(huán)、肢體溫度等變化包括全身情

況。

3.監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、類型、心率、心律、血壓以及血

氣分析結(jié)果。

（二）護理措施

1.參見ICU一般護理常規(guī)。

2.給予清淡、高熱量、豐富維生素、易消化的半流質(zhì)飲食，

鼓勵病人每天保持足夠的飲水量，避免刺激性食物、戒煙限

酒。

3.鼓勵患者咳嗽、咳痰，經(jīng)常更換體位，以利于痰液排除。。

4.危重患者每2h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣

道患者，應(yīng)加強濕化，每日2?3次做霧化吸入，必要時吸

痰。

5.做好基礎(chǔ)護理，使病人身心舒適。

（三）健康宣教

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1.避免誘因：吸煙、勞累、情緒激動、上呼吸道感染。

2.加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力。

3.鼓勵患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉。

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重癥肺炎護理常規(guī)

概念重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)疾病外，還伴

有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，是臨床常見的急危

重癥之一。根據(jù)獲得環(huán)境的不同分為重癥社區(qū)獲得性肺炎

(SCAP)和重癥醫(yī)院獲得性肺炎(SHAP)。重癥肺炎起病急，病

情重，進(jìn)展迅速，死亡率高。

(一)觀察要點

1.密切觀測患者的神志、瞳孔、生命體征及血氧飽和度的變

化。

2.注意觀察用氧效果。

3.密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，準(zhǔn)確記錄液體出入量

4.定時測量體溫，作好記錄；及時給予更換被褥，注意血

壓、脈搏的變化。

(二)護理措施

1.參見ICU一般護理常規(guī)。

2.做好各項記錄，及時搶救休克。

3.不能進(jìn)食者，給插胃管鼻飼營養(yǎng)素，或通過深靜脈補充營

養(yǎng)液，靜脈營養(yǎng)應(yīng)注意輸液速度，防止靜脈炎及循環(huán)負(fù)荷過

重的發(fā)生。

4.協(xié)助患者每天做口腔護理，2次/d；

5.發(fā)熱病人及時更換被褥，保持床單干燥整潔，使用氣墊床,

按時更換體位，防止壓瘡。每日一次溫水擦身，促進(jìn)血液循

環(huán)。

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6.通過變換體位、霧化吸入、拍背、吸痰等方法促使痰液排

出，保持呼吸道通暢，不同程度缺氧癥狀，根據(jù)患者呼吸困

難及缺氧程度采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，對一型呼吸衰竭給予

高流量吸氧或面罩吸氧4?6L/min,二型呼吸衰竭應(yīng)給予持

續(xù)低流量吸氧1?2L/min,根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果及時調(diào)整

氧氣流量和濃度。機械通氣患者，盡可能采取半臥位，做好

氣道護理。

（三）健康宣教

L予以清淡、易消化、高營養(yǎng)、高維生素的流質(zhì)、半流質(zhì)或

普食，增加機體抵抗力。

2.注意預(yù)防上呼吸道感染。

3.注意休息，保持病室空氣清新，溫濕度適宜。

4.適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。

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COPD護理常規(guī)

概念COPD是一種可以預(yù)防可以治療的疾病，以不完

全可逆的氣流受限為特點，這種氣流受限呈進(jìn)行性加重，

且多與肺部對有害的顆粒和氣體的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。

（一）觀察要點

1.痰的色、量、味、。

2.咳嗽的時間、頻率、程度。

3.呼吸的節(jié)律、意識狀態(tài)、紫組。

4.了解氧療的效果，及時記錄。

（二）護理措施

1.及時協(xié)助患者清除呼吸道分泌物，有效實施胸部物理療

法，包括深呼吸和有效咳嗽、胸部叩擊（手掌叩擊和排痰

機應(yīng)用）、體位引流、霧化吸入療法等。

2.給予持續(xù)低流量吸氧1?2L/min,,保持吸氧管通暢，鼻

腔黏膜干燥時可用棉簽蘸水濕潤鼻黏膜，及時更換濕化瓶

和鼻導(dǎo)管。

3.患者急性癥狀控制后應(yīng)盡早進(jìn)行呼吸功能鍛煉。

4.遵醫(yī)囑應(yīng)用抗炎、止咳、祛痰、平喘等藥物，觀察療效和

不良反應(yīng)。

（三）健康宣教

1.鼓勵患者禁煙、避免粉塵接觸和刺激性氣體的吸入。

2.避免接觸呼吸道感染的病人，避免受涼。3.避免營養(yǎng)不良。

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成人呼吸窘迫綜合癥（ARDS）護理常規(guī)

概念是急性呼吸衰竭的一種類型。以急性呼吸窘迫和

低氧血癥為主要臨床表現(xiàn)。本病發(fā)病急驟，如不及時發(fā)現(xiàn)

和積極治療，則預(yù)后較差。.

（一）觀察要點

1.嚴(yán)密觀察病情變化，注意觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、

呼吸困難及紫縉程度變化。

2.隨時監(jiān)測血氣分析。

（二）護理措施

1.參見ICU一般護理常規(guī)。

2.加強口腔護理，及時清除分泌物及嘔吐物，以防窒息做好

隨時搶救準(zhǔn)備。

3.高濃度吸氧，必要時給純氧或加壓給氧，做好氣管插管的

準(zhǔn)備，使用呼吸機治療時，注意氣道濕化，定時吸痰，防止

管道脫落、扭曲，保持有效通氣。

4.預(yù)防和控制呼吸機相關(guān)性肺炎感染。

（三）健康宣教

1.對病人進(jìn)行安慰、鼓勵、解釋應(yīng)用呼吸機治療的重要性。

2.控制環(huán)境的溫濕度、光線、噪音，保證充足的休息。

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肺栓塞護理常規(guī)

概念是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或

其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床

病理生理特征。

（一）觀察要點

1.嚴(yán)密觀察病情，對下肢血栓形成者，應(yīng)提高警惕。

2.監(jiān)測呼吸、心率、血壓、中心靜脈壓、心電圖及血氣的變

化。

3.觀察缺氧糾正程度，進(jìn)行血氧監(jiān)測。

（二）護理措施

1.參見ICU一般護理常規(guī)。

2.應(yīng)立即絕對臥床休息，鼓勵患者多做床上下肢主動或被動

活動，抬高患肢，以利靜脈回流。

3.保持呼吸都通暢，給予高流量（4?6L/min）氧氣吸入，

按需及時吸痰，吸痰時嚴(yán)格掌握無菌操作，同時做好氣道濕

化。

4.有嚴(yán)重胸痛時可注射嗎啡止痛，但休克者禁用。

5.保持皮膚干燥，床單平整每2h翻身1次，避免局部長期

受壓。

（三）健康宣教

1.低脂清淡飲食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢。

2.按時服藥，特別是抗凝劑的服用，定期復(fù)查抗凝指標(biāo)。

3.熟悉藥物的作用及副作用。

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4.適當(dāng)運動，控制體重。

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心力衰竭護理常規(guī)

概念心力衰竭又稱“心肌衰竭”，是指心臟當(dāng)時不能

搏出同靜脈回流及身體組織代謝所需相稱的血液供應(yīng)。

（-）觀察要點

1.嚴(yán)密監(jiān)測心律、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度。

2.觀察意識、精神狀態(tài)、皮膚顏色及溫度、肺部羅音的變化。

3.監(jiān)測血氣分析的結(jié)果。

（二）護理措施

1.參見ICU一般護理常規(guī)。

2.采取半坐臥位或坐位，吸氧流量2?4L/min,協(xié)助病人進(jìn)行

有效的咳嗽和排痰，定時翻身拍背，病人進(jìn)食和飲水時要防

止誤吸，保持呼吸道通暢。

3.給予低鹽、低脂、易消化食物，少食多餐、忌飽餐。

4.24小時的飲水量一般不超過600-800ml,避免大量飲水,

以免增加心臟負(fù)擔(dān)。

4.多食蔬菜及水果，保持大便通暢。

5.進(jìn)行肢體的被動運動，以促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，防止血栓

的形成。

（三）健康宣教

1.注意休息，逐步增加活動量。

2.定時測量體重。

3.宜進(jìn)高維生素、低熱量、低脂肪，盡量多餐。

4.控制鈉鹽攝入，以低鹽飲食為主。

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急性心肌梗死護理常規(guī)

概念心肌梗死是指在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)之上因冠狀

動脈供血急劇減少或中斷使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)

致心肌壞死。

（一）觀察要點

1.密切觀察病情變化，心電監(jiān)護儀持續(xù)觀察生命體征。

2.注意心電圖的變化，重點監(jiān)測有無心律失常、心力衰竭、

心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.觀察神志、呼吸、末梢循環(huán)。

（二）護理措施

1.參見ICU一般護理常規(guī)。

2.絕對臥床休息，以減少組織耗氧量，減慢心率、減輕心臟

負(fù)荷。

3,給予持續(xù)吸氧2?4L/min,胸痛發(fā)作時可適當(dāng)調(diào)高氧流量。

4.備好各種搶救藥品及設(shè)備。

5.開放靜脈通路，遵醫(yī)囑給予硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注，注意

調(diào)整滴速。

6.防止便秘，如出現(xiàn)便秘可應(yīng)用緩瀉劑或開塞露通便，避免

屏氣和用力過度。

7.定時、定量抽取血標(biāo)本，進(jìn)行血清心肌酶的檢查。

（三）健康宣教

1.協(xié)助患者消除緊張情緒。

2.避免勞累及受涼感冒。

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3.要吃易消化，產(chǎn)氣少，含適量維生素的食物，保證每天的

熱量和營養(yǎng)。

4.少吃含膽固醇高的食物。

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心肺復(fù)蘇后護理常規(guī)

概念心肺復(fù)蘇成功后，必須在ICU停留24小時以上,

進(jìn)行全面（呼吸、循環(huán)、腎功能、電解質(zhì)及酸堿平衡等）監(jiān)

護和治療，維持顱外器官功能穩(wěn)定，保證腦和其他重要器官

灌注。

（一）觀察要點

1.密切觀察病情和生命體征，注意心率變化和波形異常。

2.注意神志瞳孔變化。

3.注意周圍循環(huán)、血氣、電解質(zhì)變化

（二）護理措施

1.維持有效循環(huán)，糾正低血壓和維持心排血量。

2.復(fù)蘇后對病人進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)心律失常。

3.維持有效通氣，對自主呼吸尚未完全恢復(fù)者，應(yīng)行氣管插

管和機械輔助通氣，及時吸痰。必要時氣管切開。

4.放置導(dǎo)尿管監(jiān)測尿量，保持出入液量平衡和體重穩(wěn)定。

及時糾正電解質(zhì)、酸堿失衡和低蛋白血癥。

5.體溫過低適當(dāng)保暖，體溫過高給予物理降溫。

6.頭部置冰袋或冰帽，使體溫保持在腋溫33?35七，每30?

60分鐘測量體溫。

7.早期鼻飼給予相應(yīng)的營養(yǎng)。

8.防治繼發(fā)感染復(fù)蘇過程中嚴(yán)格無菌操作，加強支持治療

和護理。對已發(fā)生感染者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗，合理

選用抗生素。

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（三）健康宣教

1.增強安全意識，防止意外發(fā)生。

2.給予病人家屬理解及支持。

3.耐心介紹監(jiān)護的必要性，消除緊張情緒。

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上消化道大出血護理常規(guī)

概念是指屈氏韌帶以上的消化道出血，包括食管、胃、

十二指腸或胰膽等病變引起的出血，一般出血量大于1000ml

或循環(huán)血量的20%,其臨床表現(xiàn)主要為嘔血和（或）黑便，往

往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。

（-）觀察要點

L嚴(yán)密觀察生命體征，尤其中心靜脈壓及尿量的變化；

2.觀察嘔血、便血性質(zhì)和量

3.觀察神志、四肢情況

（二）護理措施

1.參見ICU一般護理常規(guī)。

2.活動性出血期間禁飲食，保持胃腸減壓管的暢通，防止血

液在胃內(nèi)積存引起嘔吐。

3.患者應(yīng)絕對臥床休息，頭偏向一側(cè)。

4.準(zhǔn)確記錄大便次數(shù)、量、顏色，必要時留取標(biāo)本；定期檢

測血常規(guī)及血生化指標(biāo)等。

5.保證有效的靜脈通路，積極實施液體復(fù)蘇，及時抽血作血

型及交叉配血試驗，必要時加壓輸血，密切觀察輸液、輸血

反應(yīng)。

6.保持呼吸道通暢，及時吸引胃內(nèi)積血，嘔血時頭偏向一側(cè),

如患者有大量嘔血的可能，協(xié)助醫(yī)生預(yù)防性的給予氣管插。

7.配合醫(yī)生及時迅速止血。

8.及時清除口腔內(nèi)的血跡，以免因血腥味引起惡心、嘔吐，

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同時亦可減少感染的機會。

9.使患者保持安靜，必要時可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。但有肝病

的患者禁用巴比妥、嗎啡類藥物。

（三）健康宣教

1.保持良好心態(tài)，正確對待疾病。

2.禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激性食物。

3.適當(dāng)體育鍛煉，增強體質(zhì)，勞逸結(jié)合。

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急性胰腺炎護理常規(guī)

概念急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，是由于胰腺酶

消化胰腺本身所引起的急性炎癥。臨床上將其分為水腫型和

壞死型2大類。主要表現(xiàn)為突然發(fā)作的上腹部疼痛、惡心、

嘔吐、發(fā)熱、腹脹、血及尿中淀粉酶升高等。

（一）觀察要點

1.密切觀察神志、生命體征和腹部體征的變化。

2.觀察腹部疼痛部位、性質(zhì)、時間。

3.注意有無出血傾向。

（二）護理措施

1.參見ICU一般護理常規(guī)。

2.禁飲食，胃腸減壓，準(zhǔn)確記錄引流液的量及性質(zhì)。

3.急性期病人應(yīng)絕對臥床休息，以促進(jìn)組織修復(fù)和體力恢

復(fù)。

4.詳細(xì)記錄每小時尿量，出入水量，應(yīng)用利尿劑，以減輕酸

中毒和低血鈉。

5.如發(fā)現(xiàn)尿量減少、脈搏細(xì)速、冷汗等低血容量性休克的表

現(xiàn)，積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

6.做好動脈血氣分析的測定，及早發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭，及時給予

高濃度氧氣吸入，必要時呼吸機輔助呼吸。

7.遵醫(yī)囑留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、電解質(zhì)的變

化。

8.妥善固定引流管，觀察并記錄引流液的量、性質(zhì)等。定時

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更換各引流袋，注意無菌操作。

9.遵醫(yī)囑給予抗胰酶的藥物和抑制胰酶分泌的藥物，腹痛劇

烈者，可遵醫(yī)囑給予哌替咤等止痛藥，禁用嗎啡，以防加重

病情。

（三）健康宣教

1.使患者認(rèn)識重癥胰腺炎的誘發(fā)原因。

2.指導(dǎo)病人進(jìn)食易消化、忌油膩食物。

3.注意休息，勞逸結(jié)合。

4.帶管出科者，指導(dǎo)引流管觀察。

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肝功能衰竭護理常規(guī)

概念肝細(xì)胞受到廣泛、嚴(yán)重?fù)p害，機體代謝功能發(fā)生

嚴(yán)重紊亂而出現(xiàn)的臨床綜合癥，簡稱肝衰竭。

（一）觀察要點

1.嚴(yán)密觀察生命體征

2.及時發(fā)現(xiàn)和糾正出血傾向。

3.密切觀察有無性格和行為改變。

（二）護理措施

1.參見ICU一般護理常規(guī)。

2.腹水病人護理：半臥位，使膈肌下降減少淤血，增加舒適

感，有水腫的病人，避免局部長時間受壓，勤翻身，詳細(xì)記

錄24小時出入水量，注意電解質(zhì)情況。

3.出血傾向的護理：取平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通

暢，防止窒息。

4.肝性腦病護理：意識障礙者適當(dāng)約束防墜床，保持呼吸道

通暢，忌進(jìn)食蛋白質(zhì)，嚴(yán)密觀察水電解質(zhì)和酸堿平衡，觀察

血氨。

5.其他護理：做好皮膚護理，保持口腔和皮膚清潔，及時更

換被褥，定時翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生；保持大便通暢忌用肥皂

水及堿性溶液灌腸。

6.預(yù)防感染：操作要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和操作規(guī)程。

（三）健康宣教

1.指導(dǎo)家屬做好消毒隔離。

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2.遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物，不濫用，特別是禁用損害肝臟的藥物。

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急性腎功能衰竭護理常規(guī)

概念急性腎衰竭(acuterenalfailure,ARF)簡稱急

腎衰，屬臨床危重癥。該病是一種由多種病因引起的急性腎

損害，可在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)使腎單位調(diào)節(jié)功能急劇減退，以

致不能維持體液電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，而導(dǎo)致高血

鉀、代謝性酸中毒及急性尿毒癥綜合征，此綜合征臨床稱為

急性腎功能衰竭

(-)觀察要點

L密切觀察病情變化，注意體溫、呼吸、脈搏、心率、心

律、血壓等變化。

(二)護理措施

1.參見ICU一般護理常規(guī)

2.少尿期、多尿期均應(yīng)臥床休息，恢復(fù)期逐漸增加適當(dāng)活

動。

3.少尿期應(yīng)限制水、鹽、鉀、磷和蛋白質(zhì)入量，供給足夠的

熱量，以減少組織蛋白的分解。不能進(jìn)食者從靜脈中補充葡

萄糖、氨基酸、脂肪乳等。

4.準(zhǔn)確地記錄出入液量，口服和靜脈進(jìn)入的液量要逐項記

錄，尿量和異常丟失量如嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時糞便

內(nèi)水分等都需要準(zhǔn)確測量。

5.嚴(yán)格執(zhí)行靜脈輸液計劃輸液過程中嚴(yán)密觀察有無輸液過

多、過快引起肺水腫癥狀，并觀察其他副作用。

6.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強皮膚護理及口腔護理，定時翻身,

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拍背。

（三）健康宣教

1.積極治療原發(fā)病，增加機體抵抗力。

2.避免使用損傷腎臟的食物、藥物。

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MODS護理常規(guī)

概念MODS是指在同一時間或相繼發(fā)生的兩個以上器

官功能的障礙。機體原有器官功能基本健康，功能損害是可

逆的，一旦發(fā)病機制阻斷，及時救治器官功能可望恢復(fù)

（一）觀察要點

1.監(jiān)測生命體征，CVP的監(jiān)測。

2.觀察患者神志瞳孔反映。

3.觀察皮膚色澤末梢溫度。

（二）護理：

1.臥床休息，減少耗氧量，體水腫者抬高患肢超過心臟平面。

2.妥善固定人工氣道，常規(guī)半臥位，床頭抬高30。上，以利

于肺部通氣，每2h翻身，協(xié)助患者排痰，積極預(yù)防呼吸機相

關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生。

防止呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

3.鎮(zhèn)靜患者按照醫(yī)生要求調(diào)整藥物劑量，維持合適的清醒

度。

4.有效約束和床欄保護患者，防止意外拔管和墜床

5.用專用的漱口產(chǎn)品進(jìn)行口腔護理，保持口腔清潔，減少口

腔內(nèi)的定植菌。

6.高熱患者應(yīng)用物理降溫或藥物降溫，體溫低患者適當(dāng)保

溫，可以用升溫毯。

7.根據(jù)血氧飽和度及血氣分析結(jié)果調(diào)整氧療方式，保證最佳

氧合。

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8.合理使用血管活性藥物，常用的藥物有去甲腎上腺素和多

巴胺，用時應(yīng)選用中心靜脈給藥，并維持血壓平穩(wěn)。

9.根據(jù)醫(yī)囑早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，參照腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)。

10.腸外營養(yǎng)見腸外營養(yǎng)護理常規(guī)。

11.鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜劑，保持患者舒適，減少氧耗。

12.遵囑使用低分子肝素；防血栓泵；鼓勵主動或者被

動運動。

13.選擇合適抗生素，合理正確使用抗生素，并注意觀察不

良反應(yīng)。

（三）健康宣教

1.鼓勵病人，使病人樹立信心。

2.保持安靜，減少打攪次數(shù)。

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妊娠合并高血壓綜合征護理常規(guī)

概念好發(fā)于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白

尿、浮腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)

生母嬰死亡，是妊娠所特有的疾病。臨床上分為輕度妊高癥、

中度妊高癥、高度妊高癥（先兆子癇）?；静±砩碜兓?/p>

為全身小動脈痙攣。

（一）觀察要點

1.嚴(yán)密監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及陰道出血情況

2.密切觀察病情變化。

（二）護理措施

1.參見ICU一般護理常規(guī)。

2.禁食、補液。

3.絕對臥床休息，避免聲光刺激，有專人護理，并備好急救

物品。

4.遵醫(yī)囑迅速給予解痙、降壓、鎮(zhèn)靜藥，記錄出入量

5.注意子宮收縮情況，必要時給予子宮按摩或用縮宮素預(yù)防

產(chǎn)后出血。

6.做好各項基礎(chǔ)護理，尤會陰部，以防止感染。

7.除去病人衣帶、耳環(huán)、假牙、解松衣服，床上加床檔以免

墜床。

8.準(zhǔn)備好舌鉗、牙墊、壓舌板、張口器，防止抽搐時咬破舌

頭。

（三）健康宣教

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1.注意血壓監(jiān)測。

2.惡露的性狀。

3.子宮收縮情況。

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有機磷農(nóng)藥中毒

概念有機磷農(nóng)藥（有機磷酸酯類農(nóng)藥）在體內(nèi)與膽堿酯酶

形成磷?；憠A酯酶，膽堿酯酶活性受抑制，使酶不能

起分解乙酰膽堿的作用，致組織中乙酰膽堿過量蓄積，

使膽堿能神經(jīng)過度興奮，引起毒蕈堿（M）樣、煙堿（N）樣

和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

（一）觀察要點

1.密切觀察生命體征，意識狀態(tài)及尿量變化，注意并發(fā)癥。

2.觀察解毒劑反應(yīng)。

（二）護理措施

1.脫去污染衣服，用肥皂水或清水（忌用熱水）清洗污染的皮

膚、毛發(fā)和指甲。

2.選擇適當(dāng)?shù)南次敢毫⒓催M(jìn)行洗胃。

3.促進(jìn)毒物排泄快速補充液體，使用利尿劑、導(dǎo)瀉劑。

4.明確阿托品化的指征：瞳孔較前散大（不超過5mm）

不再縮小、顏面潮紅、皮膚干燥、腺體分泌減少、口干、肺

部濕羅音減少或消失、輕度躁動不安、心率加快（100120

次/分）。區(qū)分阿托品化和在阿托品中毒。

5.如體溫突然降低，表現(xiàn)為多汗、流涎、瞳孔縮小、肌束顫

動、肺水腫、胸悶、言語不清、吞咽困難等，應(yīng)及時與醫(yī)生

取得聯(lián)系，立即靜脈補充阿托品，再次迅速達(dá)阿托品化的狀

態(tài)。

6.警惕“中間型綜合征”的發(fā)生。一般在急性中毒后24?96

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小時突然發(fā)生以呼吸肌麻痹為主的癥狀群。稱“中間型綜合

征”；出現(xiàn)頸、上肢和呼吸肌麻痹，如眼瞼下垂、眼外展障

礙、面癱等，應(yīng)及時通知醫(yī)生，維持有效通氣功能。

7.留置尿管期間，保持引流通暢，防受壓、逆流，每2周更

換引流袋，常規(guī)會陰護理每日2次。做好安全防護，加強看

護，予床欄，必要時可適當(dāng)約束，用安定等鎮(zhèn)靜劑。

4.心理護理，了解患者情緒、引起中毒的具體原因，根據(jù)

不同的心理特點予以心理指導(dǎo)。

（三）健康宣教

1.按時服藥，不可單獨外出。

2.自如為殺所致，護理人員應(yīng)以誠懇的態(tài)度為病人提供情感

自上的幫助，樹立生活的信心，認(rèn)真做好家屬的思想工作，

以協(xié)助護理人員共同打消患者自殺的念頭。

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急性會厭炎護理常規(guī)

概念急性會厭炎又稱急性聲門上喉炎，是一種危及生命的

嚴(yán)重感染，是耳鼻喉科的常見病之一。它發(fā)生于聲門上去會

厭黏膜的急性炎癥，多以起病急驟，發(fā)展迅速，可在4?6h

內(nèi)咽喉疼痛劇烈、吞咽困難、發(fā)聲困難、會厭充血水腫或水

腫如桂圓肉樣球形呈活瓣狀阻塞聲門，發(fā)生上呼吸道梗阻而

窒息。

(-)觀察要點

1.嚴(yán)密觀察神志、面色、心率、血壓的變化

2.觀察吸氧效果口唇、甲床紫縉情況。

3.密切觀察病情，注意呼吸的變化。

(二)護理措施

1、參見ICU一般護理常規(guī)。

2.氧氣霧化吸入，呼吸平穩(wěn)者采取自由體位，呼吸困難者

予以半臥位，經(jīng)常幫助病人拍背，拍背時用力適度，有利痰

液咳出，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

3.由于咽部疼痛，飲食宜清淡為主，選擇營養(yǎng)豐富、含高維

生素、高蛋白的全流質(zhì)或半流質(zhì)食物，不可進(jìn)粗硬及刺激性

食物。

4.丁硼液漱口，每日2次，可減輕口腔異味，又可促進(jìn)傷口

愈合。

5.氣管切開后不能發(fā)音者，可采用書面交談或動作表示，預(yù)

防病人因急躁而自己將管拔出；保持氣道通暢，氣道內(nèi)分泌

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物及時吸出，吸痰時動作要輕柔，避免損傷氣管黏膜；

注意觀察傷口有無出血、氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥，保持傷

口清潔干燥，每天更換傷口敷料2次，如果傷口滲血較多隨

時更換敷料；套管口覆蓋雙層濕鹽水紗布或氣管切開面罩，

氣囊壓力每日監(jiān)測，保持氣道內(nèi)濕潤。

（二）健康宣教

L應(yīng)向患者講明進(jìn)食的重要性

2.向患者介紹該病的危害及預(yù)防措施，加強自我保護。

3.戒煙酒，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣

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彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）護理常規(guī)

概念由于某些致病因子的作用，首先激活機體的凝血

系統(tǒng)，產(chǎn)生大量凝血酶，血液處于一種高凝狀態(tài)，在微循環(huán)

內(nèi)形成廣泛性微血栓，隨后由于凝血過程中消耗了大量凝血

因子和血小板，血液由高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)榈湍隣顟B(tài)，同時又激

活纖溶系統(tǒng)和其他抗凝機制，導(dǎo)致患者發(fā)生明顯的出血，貧

血、休克、器官功能障礙，這種疾病過程稱為彌漫性血管內(nèi)

凝血。

（-）觀察要點

1.嚴(yán)密監(jiān)測患者的神志、心率、心律、血壓、呼吸、

2.觀察指端血氧飽和度、中心靜脈壓、尿量及比重、皮膚色

澤、溫、濕度等；

（二）護理措施

1.參見ICU一般護理常規(guī)。

2.臥床休息，取休克體位，以減輕活動造成的出血加劇和利

于回心血量及呼吸的改善。

3.保持輸液途徑通暢，改善組織灌注，實施液體復(fù)蘇

4.保持呼吸道通暢，確保氧療的有效進(jìn)行。做好人工氣道的

護理，加強肺部物理治療。

5.準(zhǔn)確記錄出入量；監(jiān)測血小板、凝血酶原時間等化驗指標(biāo);

注意用藥后療效及不良反應(yīng)的監(jiān)測。

6.盡量減少創(chuàng)傷性檢查和治療，實施一切操作時動作應(yīng)輕

柔、防止損傷患者粘膜。

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7.保持鼻腔濕潤，防止鼻出血。

8.根據(jù)醫(yī)囑正確輸注全血、紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血

小板或凝血因子、凝血酶原復(fù)合物等以及晶、膠體液，以恢

復(fù)血管內(nèi)容量及改善凝血功能。

9.加強口腔護理，使用棉球擦拭和漱口代替牙刷以維持口腔

衛(wèi)生，保持口腔粘膜濕潤，避免損傷；避免不必要的吸痰，

和因抽吸壓力高造成的氣道粘膜損傷。

10.保持皮膚清潔、干燥，床單位整潔，協(xié)助患者翻身，輕

柔護理皮膚，避免拖拉動作增加皮膚與床的磨擦。

（三）健康宣教

1.避免進(jìn)食堅硬的食物，改用流質(zhì)或軟質(zhì)飲食。

2.及早使用抗凝劑，糾正高凝狀態(tài)。

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腦出血護理常規(guī)

概念腦出血是中老年人的多發(fā)病，它是因血壓突然

升高，致使腦內(nèi)微血管破裂而引起的出血。在出血灶的部

位，血液能直接壓迫腦組織，使其周圍發(fā)生腦水腫，重則

繼發(fā)腦移位、腦疝等。如果延誤送治可能造成全身麻痹、

半身不遂、持續(xù)昏睡和癡呆癥甚至死亡。

（一）觀察要點

1.密切觀察病人生命體征、意識、瞳孔、嘔吐、肢體活動

情況。

2.控制血壓。

（二）護理措施

1.參見ICU一般護理常規(guī)。

2.急性期禁食24小時，然后遵醫(yī)囑給予清淡、易消化的飲

食。

3.起病后2-4周絕對臥床休息，抬高床頭15-30度。

4.遵醫(yī)囑使用冰袋或冰帽以保護腦組織

5.保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑；禁高壓灌腸；以防止

再次出血。

6.翻身時保護頭部，動作輕緩，幅度不宜過大。且盡量減少

搬動，必須搬動時避免震動頭部。

7.躁動時應(yīng)積極尋找原因，給予及時處理或遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜

劑。同時床邊加保護性護欄，必要時給予約束帶適當(dāng)約束。

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8.保持呼吸道通暢，及時清除分泌物、嘔吐物。

9.正確記錄24小時出入量，密切注意病人的尿量，定時抽

血化驗電解質(zhì)。

（三）健康宣教

1.戒煙酒，合理飲食，適當(dāng)體育鍛煉，減輕體重，降低血脂。

2.定期復(fù)查血脂、血流變及血壓，不可停藥。

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腦梗死護理常規(guī)

概念腦梗塞是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致

局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。包括腦血栓形成、腔隙

性腦梗塞、分水嶺梗塞和腦栓塞等，約占全部腦卒中的70%。

其中腦血栓形成是腦梗塞最常見的類型

（一）觀察要點

1.嚴(yán)密神志、瞳孔、生命體征。

2.評估有無頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。

（二）護理措施

1.參見ICU一般護理常規(guī)。

2.急性期應(yīng)臥床休息；如有吞咽困難、飲水嗆咳時，可給予

糊狀流質(zhì)或半流質(zhì)小口慢慢喂食，必要時給予鼻飼流質(zhì)；

3.醫(yī)囑應(yīng)用脫水劑，并注意觀察尿量情況；準(zhǔn)確記錄出入量。

4.通過輕拍或輕聲呼喚病人，及早發(fā)現(xiàn)意識障礙，及時報告

醫(yī)師進(jìn)行處理。

5.腦梗塞患者多無高血壓病史，除非血壓過高，可適當(dāng)使用

降壓藥，使血壓維持在比病人病前稍高水平，血壓低者可遵

醫(yī)囑給予補液或升壓藥物以升高血壓，以免引起腦灌注壓降

低，導(dǎo)致腦缺血加?。?/p>

6.靜脈應(yīng)用擴血管藥物時，滴速宜慢，每分鐘30滴左右，

并注意血壓變化；使用改善微循環(huán)藥物，如低分子右旋糖昔,

可有過敏反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹等，應(yīng)注意觀察；用溶栓、抗

凝藥物時應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物劑量，注意有無出血傾向；口服阿

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司匹林者應(yīng)注意有無黑便情況

（三）健康宣教

1.進(jìn)食低鹽低脂低膽固醇的食物。

2.選擇易消化，高纖維食物。

3.口服藥按時按量服用。

4.囑家屬多給予病人物質(zhì)和精神支持，樹立病人戰(zhàn)勝疾病的

信心。

重度顱腦外傷病人護理常規(guī)

概念重度顱腦損傷指①昏迷時間在6小時以上，意識

障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷②有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。③

體溫、呼吸、脈博、血壓有明顯改變。或GCS評分為3?8

分者。損傷機理包括：直接暴力損傷和間接暴力損傷。

（一）觀察要點

1.密切觀察病情和生命體征。

2.注意神志瞳孔變化。

（二）護理措施

1.抬高床頭15?30°；重傷、昏迷病人，取平臥、側(cè)臥位,

有利于保持呼吸道通暢；休克病人，取平臥或頭低臥位，但

持續(xù)時間不宜過長，以避免增加顱內(nèi)淤血。

2.開放傷或開顱術(shù)后病人，觀察敷料有無滲血、滲液情況。

保持引流管的通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)的變化并

記錄。

3.出現(xiàn)高熱時，以物理降溫為主，必要時行冬眠低溫療法。

實行冬眠低溫時，要定時檢測生命體征。

4.定時翻身叩背，霧化吸入，胸部物理治療，防止肺部感染。

做好供氧和呼吸機輔助呼吸的準(zhǔn)備。

5.重度顱腦損傷可致消化及吸收功能減退，由于創(chuàng)傷修復(fù)、

感染或高熱等原因，使機體消耗量增加，故維持營養(yǎng)及水電

解質(zhì)平衡相當(dāng)重要。

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6.勤翻身，避免皮膚受壓時間過長；由于眼瞼閉合不全，

般眼部涂眼藥膏，并遵醫(yī)囑滴抗生素眼液。將鼻、耳血跡擦

凈，不可堵塞。

7.保持各關(guān)節(jié)的功能位置，需定時活動肢體各關(guān)節(jié)，但要注

意被動活動動作宜輕柔，不可用力過大，以防發(fā)生骨折。

8.對于躁動不安的病人，應(yīng)適當(dāng)將四肢加以約束，以防自傷

或墜床而發(fā)生意外；及時分析原因并加以處理。如屬顱內(nèi)血

腫，需行緊急手術(shù)；腦水腫的病人行脫水治療并改善缺氧；

低血壓與休克者應(yīng)輸血、補液；尿潴留者行導(dǎo)尿；這些措施

均可使病人轉(zhuǎn)為安靜。

9.癲癇發(fā)作時，應(yīng)注意防止誤吸與窒息，并有專人守護，將

病人頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，并在上下臼齒之間加牙墊或塞一紗布卷，

以防舌咬傷。自主呼吸停止時，立即行輔助呼吸。大發(fā)作頻

繁、連續(xù)不止，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)，可因腦缺氧而加重腦損

傷，使傷情惡化。此屬于緊急情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生作有效

的處理。

12、心理護理做好病人家屬的心理護理。

（三）健康宣教

1.限制探視人員，保持病房安靜。

2.指導(dǎo)患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安

全防止外傷。

3.告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保

持患者情緒穩(wěn)定。

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4.避免劇烈咳嗽及用力排便。

5.進(jìn)行飲食指導(dǎo)。

6.指導(dǎo)患者或家屬繼續(xù)進(jìn)行肢體功能鍛煉。

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嚴(yán)重復(fù)合傷患者護理常規(guī)

概念是指兩種或兩種以上的致傷因素造成解剖部位

或臟器的損傷，且有一處危及生命的傷害。

（一）觀察要點

1.嚴(yán)密監(jiān)測患者意識情況，T、P、R、BP、CVP、尿量、肢體

溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。

2.觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。

3.觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。

（二）護理措施

快速實施建立靜脈通道、給氧、配血、置管、包扎等急救護

理措施。

1.迅速建立呼吸通道

復(fù)合傷多有不同程度的窒息和低氧血癥，要及時清除呼吸道

內(nèi)的分泌物，如痰液、血塊、沙子及泥土等，對有活動性假牙

的要取出假牙，防止舌后墜，頭偏向一側(cè)。

2.使用面罩給氧法，中流量氧氣吸入，以提高組織血氧含量,

改善機體的缺氧癥狀，而少用鼻塞或鼻導(dǎo)管給氧法。因復(fù)合

傷的病人呼吸道內(nèi)多會有分泌物的存在，堵塞了鼻腔，不能

將氧氣吸入。而在院內(nèi)急救中最直接有效的方法就是氣管插

管，它能完全控制氣道，防止誤吸及保證供氧。

2.建立有效的靜脈通道，恢復(fù)血容量

對于此類的患者，快速擴容，盡快恢復(fù)有效的循環(huán)血容量是

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搶救成功的關(guān)鍵?；颊呷朐汉罅⒓唇山M或兩組以上的有

效靜脈通道，一組用于以輸入平衡液或者其他血制品，另一

組按醫(yī)囑給予升壓藥等搶救藥物。在靜脈穿刺成功后，要立

即抽取血標(biāo)本，進(jìn)行交叉配血，盡快補充全血。一般選用

16-20G動靜脈套管針，該針管徑粗、補液速度快，且對靜脈造

成的損傷較小，在患者外出檢查及搬動時不易造成滲漏。對

穿刺困難的患者應(yīng)立即進(jìn)行靜脈切開或深靜脈置管。在部位

的選擇上，應(yīng)避免在傷側(cè)肢體建立靜脈通道，以免輸入的液

體在損傷部位分流，加重?fù)p傷部位的充血水腫，而不能有效

擴容。頭胸部傷建立下肢通路;腹腔臟器、骨盆及下肢損傷,

選用上肢、頸外靜脈、鎖骨下靜脈為宜。但對顱腦損傷為主

的多發(fā)傷，如無休克征象應(yīng)限制入量。

3.控制出血

及時處理活動性出血。多發(fā)傷患者的出血是非常常見的，正

確處理、控制出血是早期急救護理的重要手段，主要方法有

加壓包扎、抬高傷肢等，迅速控制傷口出血，最有效的緊急止

血法是指壓法。，壓迫出血傷口或肢體近端的主要血管，及時

用加厚敷料包扎傷口，簡單夾板固定，并將傷部抬高，顯著減

輕了出血。

4.對病情的監(jiān)測

常規(guī)監(jiān)測瞳孔、意識、尿量、出血量，使用心電監(jiān)護儀，監(jiān)測

心率、呼吸、血壓、體溫、血氧飽和度，并根據(jù)傷情的不同

采取不同的監(jiān)測項目。呼吸功能不全使用呼吸機者，監(jiān)測潮

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氣量、每分通氣量、氣道壓力等，顱腦傷者監(jiān)測顱內(nèi)壓、意

識、瞳孔改變等。根據(jù)中心靜脈壓或尿量來掌握補液量及滴

速,根據(jù)氧飽合度了解缺氧的情況，隨時調(diào)整吸氧濃度。

（三）健康宣教

1.做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。

2.指導(dǎo)患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安

全防止外傷。

3.告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保

持患者情緒穩(wěn)定。

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全麻術(shù)后護理常規(guī)

概念在醫(yī)學(xué)上，全麻是全身麻醉的簡稱。將麻醉藥通

過呼吸道吸入、靜脈注射、肌肉注射或直腸灌注等途徑進(jìn)入

體內(nèi)，使之產(chǎn)生對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，從而可逆地改

變中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的某些功能，達(dá)到神志消失、（手術(shù)時）無

痛的目的，稱之為全身麻醉，簡稱全麻。

（一）觀察要點

1.嚴(yán)密觀察病情及生命體征的變化如有異常及時發(fā)現(xiàn)通知

醫(yī)生。

2.嚴(yán)密觀察切口處敷料有無滲出，保證引流通暢注意觀察引

流液的量、色及性質(zhì)。

3.拔除氣管插管后注意觀察有無聲音嘶啞，進(jìn)水有無嗆咳。

（二）護理措施：

1、參見ICU一般護理常規(guī)。

2、禁飲食。

3、麻醉未清醒的患者應(yīng)置于側(cè)臥位或去枕平臥位頭偏向一

側(cè)，防止誤吸。

4、嚴(yán)格床旁交接，ICU護理人員應(yīng)向手術(shù)室護士及麻醉師詳

細(xì)了解術(shù)中情況，及時監(jiān)測生命體征，觀察呼吸頻率及深度,

檢查輸液、傷口、各種管道的情況，認(rèn)真做好床旁交接，并

詳細(xì)記錄。

5、密切觀察生命體征。

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6、術(shù)后疼痛患者可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥，手術(shù)后給予留置止

疼泵。

7、術(shù)后的病人注意保暖。

8、保持呼吸道通暢，必要時可留置咽通氣導(dǎo)管或連接呼吸

機。

9、確保各種引流管道通暢，嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)、量,

如有異常，及時與醫(yī)師聯(lián)系。

10、未留置導(dǎo)尿的患者，在麻醉清醒后4-6小時仍不能自行

排尿者，先叩診，如有尿應(yīng)給予積極誘導(dǎo)，必要時留置導(dǎo)尿。

（三）健康宣教

1.指導(dǎo)患者進(jìn)行肺部功能鍛煉避免形成墜積性肺炎或肺不

張。

2.病情允許的情況下指導(dǎo)患者床上主動或被動活動預(yù)防下

肢深靜脈血栓形成。

3.指導(dǎo)患者術(shù)后麻醉劑的不良反應(yīng)使胃腸蠕動減慢有可能

引起嘔吐；如嘔吐時頭偏向一側(cè)避免誤吸。

49

昏迷病人護理常規(guī)

概念昏迷是一種嚴(yán)重的意識障礙，是大腦皮質(zhì)和皮

質(zhì)上網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生高度損傷的結(jié)果。病人的運動和感覺完全

喪失，任何刺激都不能喚醒。

（一）觀察要點

1.嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應(yīng)。

2.評估GLS意識障礙指數(shù)及反應(yīng)程度，了解昏迷程度，發(fā)現(xiàn)

變化立即報告醫(yī)生。

3.觀察患者水、電解質(zhì)的平衡，記錄24h出入量，為指導(dǎo)補

液提供依據(jù)。

4.注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應(yīng)。

（二）護理措施

1、參見ICU一般護理常規(guī)。

2、鼻飼飲食,給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

3、患者一般取仰臥位,頭偏向一側(cè)，以防舌后墜阻塞呼吸道。

4、保持呼吸道通暢，給予持續(xù)低流量吸氧，必要時及早行氣

管切開術(shù)。

5、密切觀察生命體征、瞳孔、意識的變化并詳細(xì)記錄，如

有異常及時報告醫(yī)師。

6、密切觀察有無脫水及電解質(zhì)紊亂，準(zhǔn)確記錄出入量。

7、有中樞性高熱應(yīng)首選物理降溫，必要時遵醫(yī)囑應(yīng)用退熱

劑。

50

8、肢體應(yīng)處于功能位置，定期進(jìn)行功能鍛煉。

（三）健康宣教

1、取得家屬配合，指導(dǎo)家屬對患者進(jìn)行相應(yīng)的意識恢復(fù)訓(xùn)

練，幫助患者肢體被動活動與按摩。

2、心理護理：關(guān)心鼓勵患者，使患者認(rèn)識到自己在家庭和

社會中存在價值，以增加戰(zhàn)勝疾病信心。

51

休克病人的護理常規(guī)

概念休克指的是各種原因?qū)е碌挠行аh(huán)血量銳減，

組織和器官灌注不足，微循環(huán)淤滯，從而使重要器官受損，

出現(xiàn)一系列全身反應(yīng)的病理綜合征。

（一）觀察要點

1.嚴(yán)密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變

化，

2.嚴(yán)密觀察患者意識狀態(tài)瞳孔大小和對光反射，是否有興

奮、煩躁不安或神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、昏迷等表現(xiàn)。

3.密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕

冷、花斑、紫縉等表現(xiàn)。

4.觀察中心靜脈壓（CVP）的變化；嚴(yán)密觀察每小時尿量。

5.注意觀察電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣、凝血功能及肝腎功能等

檢查結(jié)果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。

6.密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應(yīng)。

（二）護理措施

1.參見ICU一般護理常規(guī)。

2.保持呼吸道通暢與吸氧，提高血氧含量，糾正缺氧對休克

的危害。

3.采取頭與腿均抬高30度與平臥位交替使用。備齊一切搶

救用物和藥品。

4.迅速建立有效的靜脈通道，補充血容量，并根據(jù)病情在輸

52

液前抽血，做好各種急測工作。必要時行靜脈切開或鎖骨下

靜脈穿刺。

5.嚴(yán)密觀察意識，表情，血壓，體溫，脈搏，呼吸，皮膚色

澤，肢端溫度等改變，并作好記錄。

6.留置導(dǎo)尿管，記錄24小時出入水量，特別注意尿量，比

重，顏色及酸堿度等。

7.給予高熱量，高維生素的流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者可鼻飼.

8.按時做好皮膚護理，口腔護理，管道護理，預(yù)防并發(fā)癥的

發(fā)生。高熱者可行物理降溫，體溫過低者要注意保溫。

（三）健康宣教

1.進(jìn)行心理指導(dǎo)，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。

2.指導(dǎo)患者及家屬對誘發(fā)休克出現(xiàn)的疾病進(jìn)行預(yù)防。

3.指導(dǎo)患者按時服藥，定期隨診。

53

先天性心臟病術(shù)后護理常規(guī)

概念指在胚胎發(fā)育時間（懷孕初期2?3個月內(nèi)），由

于心臟及大血管的形成障礙而引起的局部解剖機構(gòu)異常，或

出生后應(yīng)自動閉合的通道未能閉合的心臟，稱先天性心臟

病。

動脈導(dǎo)管未閉：指出生后動脈導(dǎo)管未閉合形成的主動脈和

肺動脈之間的異常通道。

房間隔缺損：指原始心房間隔在發(fā)生、吸收和融合時出現(xiàn)

異常，左右心房之間仍殘留未閉的房間孔。

室間隔缺損：在胚胎期室間隔的發(fā)育不全造成的，左右心

室之間的異常交通，并在心室水平出現(xiàn)左向右分流的先天性

心血管畸形。占先天性心血管畸形的12%?20%。

法洛四聯(lián)癥：是一種常見的發(fā)縉型心臟病，其病理解剖包括

（1）右室流出道狹窄；2）室間隔缺損；（3）主動脈騎跨;

（4）右心室肥厚，故稱為法洛四聯(lián)癥。

（-）觀察要點

1.觀察患者的心率，心律，血壓的變化。

2.監(jiān)測血氣分析。

3.觀察引流管引流的顏色，性狀，量。

（二）護理措施

1.術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護室，檢查氣管插管的位置是否正

確，聽診雙肺呼吸音，常規(guī)拍床旁X線胸片，妥善固定氣管

54

插管和呼吸機管道，測量并記錄氣管插管的長度，便于及時

判斷氣管插管有無移位或脫出。監(jiān)測動脈血氣分析，并根據(jù)

血氣結(jié)果隨時調(diào)節(jié)呼吸機各工作參數(shù)。

2.拔管后按時翻身叩背，霧化吸入每4?8小時1次，指導(dǎo)、

鼓勵并協(xié)助病人正確的咳嗽排痰，同時應(yīng)用排痰機協(xié)助排

痰。嬰幼兒可經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰。

3.對于重病人遵醫(yī)囑適量應(yīng)用腎上腺素激素，緩解支氣管痙

攣，減輕氣道內(nèi)炎癥。

4.嚴(yán)格記錄出入量，根據(jù)CVP補充血容量；密切觀察尿量變

化，如尿量Vlml/(kg?h)，成人尿量少于30ml/h或低血壓持

續(xù)伴CVP>10cmH2O時，應(yīng)給予確切有效的心肌收縮藥物,

同時給予小劑量吠塞米，注意觀察療效。

5.術(shù)后可應(yīng)用硝普鈉或前列腺素E1擴張血管，以減輕前后負(fù)

荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)，降低肺動脈壓力。

6.心包、縱隔引流管妥善固定，每30?60min擠壓引流管一次,

保持引流通暢，密切注意觀察引流液的性質(zhì)、量，并做好記

錄。根據(jù)醫(yī)囑合理應(yīng)用止血藥物，輸注血漿、凝血因子及纖

維蛋白原等。警惕有無胸腔內(nèi)活動性出血，若引流量超過

200ml/h,連續(xù)3h,應(yīng)用止血藥物效果不明顯時，應(yīng)及時通

知醫(yī)生，做好二次開胸止血的準(zhǔn)備。

7.維持水電解質(zhì)酸堿平衡：監(jiān)測電解質(zhì)的變化，及時補鉀,

維持血3.5~4.0mmol/Lo大量輸血后及時補鈣，及時糾正酸

堿失衡。

55

8.保持口腔、皮膚及床鋪清潔，定時翻身，按摩受壓部位，

預(yù)防褥瘡，泌尿系和肺部并發(fā)癥。

7.心理護理：加強與病人溝通交流，盡量滿足病人的各種需

求，降低病人對陌生環(huán)境的恐懼，增加病人抵抗疾病的信心,

爭取早日康復(fù)。

（三）健康宣教

1.心理護理：多陪伴，鼓勵患者，使其放松心情。

2.逐步增加活動量，術(shù)后3個月內(nèi)避免勞累，以防心力衰歇

發(fā)生。

3.給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

4.注意保暖，避免到公共場所，預(yù)防上呼吸道感染。

5.遵醫(yī)囑用藥，定期復(fù)查。

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冠狀動脈搭橋術(shù)后護理常規(guī)

概念心臟搭橋，俗稱冠脈搭橋術(shù)，是在冠狀動脈狹

窄的近端和遠(yuǎn)端之間建立一條通道，使血液繞過狹中位而

到達(dá)遠(yuǎn)端。

（一）觀察要點

1.患者有無心前區(qū)不適，觀察心電圖特別是ST段的變化，有無新的

Q波出現(xiàn)。

2.患者有無低心排綜合征。

3.血壓，心率、心律的變化。

4.靜脈肢體有無水腫，血運是否通暢，足背動脈搏動情況。

（二）護理措施

1.控制平均動脈壓為70~90mmHg,并保持平穩(wěn)。收縮壓低

于80mmHg或降至原先值的2/3時屬低血壓，應(yīng)結(jié)合意識、

尿量、末梢循環(huán)的變化。

2.監(jiān)測病人的心率，控制病人心率在60~80次/分查血氣分析

和生化，維持血鉀4.0~5.5mmol/L

3.術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)格液體入量，液體的總量以出量〉量，種

類以等滲葡萄糖為宜

4.體溫高于39匕藥物降溫

38?39℃物理降溫

低于35七保暖復(fù)溫

57

5.密切觀察病人皮膚的顏色、溫度、濕度、動脈搏動，以及

唇、甲床、毛細(xì)血管和靜脈充盈情況;特別是對于取大隱靜脈

的病人，注意觀察足背搏動。

6.常規(guī)采用機械通氣，妥善固定氣管導(dǎo)管，密切觀察呼吸頻

率、節(jié)律、深淺及呼吸音，密切觀察有無發(fā)給鼻翼煽動、點

頭狀呼吸及神志，保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物,

拔除氣管插管后，應(yīng)予霧化吸入，以減輕喉頭水腫降低痰液

粘稠度，預(yù)防和控制呼吸道感染。

7.保持心包、縱膈引流管通暢，每隔15~30分鐘擠壓1次；

每小時記錄引流量、色與性質(zhì)的變化;若成人大于100ml/h,

引流液呈鮮紅色；有較多血凝塊，伴有血壓下降、脈搏增快、

躁動、出冷汗等低血容量的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動性出血的

可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理；

8.胸腔閉式引流管妥善固定，定時擠壓引流管。若每小

時連續(xù)3小時提示有活動性出血。

9.記錄每小時的尿量，防止逆流。

（三）健康宣教

1.飲食：鼓勵患者進(jìn)食高蛋白、低脂易消化的食物。

2.適當(dāng)活動，以不感到勞累為宜。

3.取下肢靜脈搭橋的患肢應(yīng)穿彈力襪，有利于側(cè)支循環(huán)形成,

減少腫脹，

4.保持良好心情，不宜激動。

ICU綜合征護理常規(guī)

概念是指發(fā)生在ICU病房接受治療的病人身上，患者

在極大壓力環(huán)境下發(fā)生的情緒狀態(tài)改變，它可以以各種型態(tài)

表現(xiàn)（如澹妄、精神官能癥或精神病的癥狀）。

（一）觀察要點

1.密切觀察患者的情緒變化。

2.了解患者的心理需求。

（二）護理措施

1、參見ICU一般護理常規(guī)。

2、改善環(huán)境，使患者盡快適應(yīng)ICU病房。

3.保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜、溫度24℃（±2℃）,

濕度50%?60%,夜晚盡量調(diào)整燈光強度，將儀器聲及報警

音調(diào)低。

4,設(shè)備應(yīng)擺放整齊，燈光可使用柔和光線，不要直接對著患

者的眼睛，房間設(shè)有窗戶和鐘表、日歷，并置于患者視野范圍

內(nèi)。

5.提供個人空間，患者之間用窗簾隔開，避開搶救對病友心

理帶來的消極影響。保護患者隱私，做各種操作時，盡量減

少患者身體暴露次數(shù)和部位。

6.嚴(yán)密觀察病情，早期評估精神障礙發(fā)生的危險因素，積極

治療原發(fā)病。

7.提高操作技能，熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事

59

項，對患者說明使用儀器的必要性和安全性，以防患者不安。

提高穿刺技術(shù)，避免在動脈采血時反復(fù)穿刺刺激患者。

8.及時有效地鎮(zhèn)痛，使患者感到疼痛得以控制，減少焦慮，增

加滿意度。

9.患者病情允許時，醫(yī)務(wù)人員要鼓勵且協(xié)助患者床上料理個

人生活（吃飯、活動肢體等），提高自理能力，逐步增加活動,

使其正常行為不斷得到強化，逐漸擺脫自己是重病患者身份

的心理

10.護士應(yīng)與患者無障礙交流，建立良好的相互信任的治療

性人際關(guān)系，增加患者的安全感和歸宿感。

（三）健康宣教

1.鼓勵家屬與患者進(jìn)行無障礙的溝通，及時滿足患者的需

要。

2.掌握其生理及心理動態(tài)，增強患者對外界刺激的反應(yīng)，促

進(jìn)腦功能的恢復(fù)。

3.鼓勵家屬參與心理護理，使家屬成為護士的合作伙伴，使

患者得到撫慰。

60

腸外營養(yǎng)護理常規(guī)

概念指的是病人不能經(jīng)胃腸營養(yǎng)，完全由靜脈滴注營

養(yǎng)素以滿足代謝需要的營養(yǎng)支持，維持機體正氮平衡。

（一）觀察要點

1.觀察患者的病情、意識、合作程度、營養(yǎng)狀況。

2.觀察輸液通路情況，穿刺點及其周圍皮膚狀況。

（二）護理措施

1、中心靜脈置管的護理：對決定實施TPN支持的病人，做

好置管前區(qū)域及病人準(zhǔn)備、置管中的配合及穿刺成功后的所

有常規(guī)護理操作。穿刺成功后，將導(dǎo)管妥善固定，局部用無

菌敷料覆蓋，四周密封固定。

2、營養(yǎng)液輸入時的護理：在輸注TPN液時，應(yīng)按病情要求

計劃輸注量。在輸注過程中，靜脈導(dǎo)管盡量不做臨時抽血、

輸血、給藥、測量中心靜脈壓等他用，不與其他藥物同時同

管輸注，以免影響TPN液的輸入，保證TPN治療的有效實施。

TPN液輸注時的環(huán)境溫度要保持在259左右,暫時不輸者,

應(yīng)保存在2?8口冷藏箱內(nèi)。

3、心理護理：向病人講解相關(guān)知識，中心靜脈置管的必要

性、部位、方法及注意事項，回答病人提出的問題，簽好同

意書。

（三）健康宣教

1.長期攝入不足或因慢性消耗性疾病致營養(yǎng)不良的病人應(yīng)

61

及時到醫(yī)院檢查和治療，以防嚴(yán)重營養(yǎng)不良和免疫防御能力

下降。

2.病人出院時，若營養(yǎng)不良尚未完全糾正，應(yīng)繼續(xù)增加飲食

攝入，并定期到醫(yī)院復(fù)查。

62

腸內(nèi)營養(yǎng)護理常規(guī)

概念腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)口攝入或經(jīng)鼻胃管、胃腸管或胃

腸造瘦管滴入腸內(nèi)營養(yǎng)要素飲食，以提供各種必須的營養(yǎng)素

來滿足病人的代謝需要。

（一）觀察要點

1.觀察患者的病情，意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、合作程度。

2.觀察管飼通路情況、輸注方式，有無誤吸風(fēng)險。

3.觀察營養(yǎng)液輸注中、輸注后的反應(yīng)。

（二）護理措施

1.正確留置鼻腸管。置管后X光片證實在空腸上段，可開始

輸注營養(yǎng)液。

2.妥善固定鼻腸管，防止滑脫移動，盤繞扭曲。輸注過程中，

每隔4小時以溫開水沖洗管道，防止?fàn)I養(yǎng)液殘留堵塞管腔。

3.保證營養(yǎng)液合適溫度，一般調(diào)至38七。夏季室溫下直接輸

入，冬季用加熱棒提高營養(yǎng)液的溫度。輸注期間應(yīng)勤觀察、

巡視，調(diào)節(jié)合適滴速，及時處理故障，太快容易發(fā)生腹脹、

腹瀉、惡心、嘔吐，太慢則不能按計劃完成輸注量。

4.熟練掌握營養(yǎng)液輸注方法，按計劃設(shè)置營養(yǎng)液輸入量、速

度，保證腸內(nèi)營養(yǎng)計劃按時完成。

5.定期檢查肝、腎功能及白蛋白的變化，觀察患者的血糖、

血脂的變化。

63

6.對于健康知識缺乏患者，實施腸內(nèi)營養(yǎng)之前，應(yīng)詳細(xì)解釋

腸內(nèi)營養(yǎng)的意義、重要性及實施方法。

（三）健康宣教

1.攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)

管，輸注營養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開水沖洗喂養(yǎng)管。

2.告知患者喂養(yǎng)管應(yīng)定期更換。

64

動脈壓監(jiān)測護理常規(guī)

概念動脈穿刺置管術(shù)是危重癥監(jiān)護中的一項重要技

術(shù)，可以連續(xù)動態(tài)監(jiān)測動脈血壓，及時準(zhǔn)確反映病人的血

壓變化，抽取動脈血做血氣分析及為其他檢查采集血樣。

（一）觀察要點

1.嚴(yán)密觀察肢體的溫度、皮膚的顏色、肢體的感覺及有無腫

脹疼痛等情況。

2.注意觀察壓力波形的變化，若監(jiān)測過程中出現(xiàn)波形改變，

應(yīng)分析原因做相應(yīng)的處理。

（二）護理措施

1.保持測壓管道通暢，妥善固定導(dǎo)管及延長管，防止導(dǎo)管受

壓扭曲。對于躁動的病人應(yīng)該嚴(yán)密觀察，必要時約束或鎮(zhèn)靜,

防止導(dǎo)管或接頭松脫導(dǎo)致大量出血。

2.各管道三通換能器之間必須連接緊密不能有漏氣漏液，進(jìn)

行每次操作時注意嚴(yán)防空氣進(jìn)入管道，形成空氣栓塞。

3.觀察局部皮膚，尤其是穿刺點有無發(fā)紅、腫脹、膿性分泌

物、破潰。有分泌物時及時消毒穿刺點，更換敷貼。每3天

更換一次敷貼。置管時間一般為3天，最多不超過7天，時

間過長易發(fā)生感染和栓塞。

4.每次經(jīng)測壓管抽取動脈血后，均應(yīng)快速用稀釋肝素鹽水沖

洗導(dǎo)管，以防凝血。

5.稀釋肝素鹽水持續(xù)沖洗導(dǎo)管，以維持導(dǎo)管通暢和預(yù)防血栓

65

形成。

6.管道內(nèi)如果有血塊堵塞時應(yīng)立即抽出，切勿將血塊推入，

以防發(fā)生動脈血栓。

7.嚴(yán)格無菌操作原則，防止感染。當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱及

時尋找感染源，必要時拔除導(dǎo)管作血培養(yǎng)。

8.加強置管側(cè)肢體的觀察和護理。，幫助病人按摩肢體肌肉、

活動關(guān)節(jié)促進(jìn)血液循環(huán)，減少血栓形成。

9.持續(xù)監(jiān)測血壓，間斷調(diào)零，換能器位置與零點持平，即右

心房水平（腋中線第四肋間）。

10.