評估意識障礙

評估意識障礙《健康評估》趙修春內科護理教研室學習內容意識障礙的概述：概念、病因及發(fā)病機制01意識障礙的臨床表現02意識障礙的評估要點03意識障礙可能的護理診斷04意識障礙的概述：概念、病因及發(fā)病機制

013意識障礙的概念指個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力發(fā)生障礙的一種精神狀態(tài)。意識障礙的發(fā)生機制意識障礙的概述：概念多由于高級神經中樞功能活動（意識、感覺、和運動）受損引起。意識障礙的概述：病因及發(fā)病機制意識狀態(tài)的正常取決于兩個方面：1.大腦功能的完整性2.上行傳導通路的的正常，包括：①經典的感覺傳導通路（深感覺、淺感覺、痛覺、溫覺、觸覺等）功能正常；②腦干網狀結構(非特異性上行傳導通路）功能正常。意識障礙的發(fā)生機制1.大腦細胞功能受損，如大腦受損，或者由于中毒或者代謝異常、缺氧等。2.腦干損傷，影響了腦的上行傳導通路的功能意識障礙的概述：病因及發(fā)病機制1.顱內病變顱內感染顱內出血顱內腫瘤顱腦外傷2.顱外病變感染內分泌與代謝障礙心血管疾病中毒及物理損傷大腦細胞受損或腦細胞代謝紊亂意識障礙腦干的病變如：出血、腫瘤、外傷等損害了網狀上行激動系統(tǒng)及特異性上行傳導通路02意識障礙的臨床表現

7意識障礙的臨床表現一、以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙1.嗜睡（somnolence）：程度最輕。

病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題及作出各種反應，刺激停止后又很快入睡，屬病理性倦睡。2.昏睡（stupor）

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。強刺激下雖可被喚醒，但很快入睡，醒時答話含糊或答非所問。意識障礙的臨床表現一、以覺醒狀態(tài)改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙3.昏迷（coma）：為意識的持續(xù)中斷或完全喪失，不能喚醒，最嚴重的意識障礙。（1）淺昏迷：意識部分喪失，無自主運動，對聲音和光刺激無反應，對疼痛刺激有反應，

角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運動、吞咽反射存在。（2）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應，對劇烈刺激可有防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉動。（3）深昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激皆無反應，深、淺反射均消失等。

二、以意識內容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙1.意識模糊（confusion）

病人能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物等的定向力發(fā)生障礙。2.譫妄（delirium）

一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性功能失調狀態(tài)。表現為定向力喪失、幻覺、錯覺、躁動不安、言語雜亂等。意識障礙的臨床表現

三、意識障礙對病人及照顧者的影響

意識障礙的臨床表現1.由于病人對周圍及自身狀態(tài)的感知能力障礙，因而易受到周圍環(huán)境的傷害，易發(fā)生肺部感染、尿路感染、口腔炎、結膜炎、角膜炎、角膜潰瘍、壓瘡、營養(yǎng)不良及肢體攣縮畸形等。2.由于病人日常生活自理能力喪失，而給照顧者帶來過重的照顧負擔。03意識障礙的評估要點

12是否存在意識障礙及其程度？觀察、交談、體格檢查格拉斯哥昏迷評分法GlasgowComaScale，GCS觀察、交談：了解病人思維、反應、情感活動、定向力等體查：必要時可通過痛覺試驗、角膜反射、瞳孔對光反射等來判斷意識障礙的評估要點意識障礙的評估要點格拉斯哥昏迷評分（GCS）睜眼（E）自發(fā)睜眼4語言吩咐睜眼3疼痛刺激睜眼2無睜眼1語言（V）正常交談5言語錯亂4只能說出（不適當）單詞3只能發(fā)音2無發(fā)音1運動（M）按吩咐動作6對疼痛刺激定位反應5對疼痛刺激屈曲反應4異常屈曲（去皮層狀態(tài)）3異常伸展（去腦狀態(tài)）2無反應1GCS評分結果判讀15分正常12~14分輕度意識障礙9~11分中度意識障礙3~8分昏迷3分以下深昏迷評估具體方法（評估病人對時間、地點、人物的判斷及其計算力）意識障礙類型對評估的反應你好，請問你叫什么名字？（或者直接呼叫病人姓名）你今年多大了？職業(yè)？請問你知道自己現在在哪里？（地點）現在是上午還是下午？或者你知道現在是什么時候嗎？（時間）這個人你認識嗎？你知道我是誰嗎？（人物）讓病人計算簡單的加減計算，看看其是否能夠算對。覺醒狀態(tài)改變嗜睡病人能夠叫醒，醒后能正確回答問題，停止問話后很快又睡著了昏睡病人很難叫醒，醒后不能正確回答問題，停止問話后很快又睡著了昏迷淺昏迷病人無法喚醒，但是可能對聲音有反應，用大頭針輕點刺皮膚，病人有反應；角膜反射等生理反射存在中度昏迷病人無法喚醒，以大頭針輕點刺皮膚，病人無反應；角膜反射消失；壓眶上神經，病人有反應，生理反射遲鈍。深昏迷病人對所有刺激都無反應，各種反射都消失，生命體征不平穩(wěn)意識內容改變意識模糊病人能夠對問題應答，但是往往不能正確應答譫妄病人意識不清，不能正確回答問題，并且躁動不安，有幻覺，可能有攻擊性行為意識障礙的評估要點04意識障礙可能的護理診斷1護理診斷急性/慢性意識障礙2清理呼吸道無效/有窒息的危險3有皮膚完整性受損的危險4照顧者角色緊張/照顧者負荷過重