皮膚性病科5個(gè)病種臨床路徑

皮膚性病科5個(gè)病種臨床路徑帶狀皰疹臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）（ICD-10：B02.9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》，《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》1.皮疹為單側(cè)性。2.沿周?chē)窠?jīng)分布而排列成帶狀、簇集成群的水皰。3.可伴有神經(jīng)痛。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床治療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》，《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》1.抗病毒劑。2.止痛：藥物治療。3.物理治療。4.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥。5.糖皮質(zhì)激素。6.免疫增強(qiáng)劑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：B02.9帶狀皰疹（不伴有并發(fā)癥）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六)入院第1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）X線胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情選擇的項(xiàng)目：（1）腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡檢查；（2）創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。（七）藥物的選擇與治療時(shí)機(jī)。1.抗病毒劑：阿昔洛韋等，用藥時(shí)間為1周左右。2.止痛藥物：非甾體類(lèi)抗炎藥、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、卡馬西平、曲馬多、加巴噴丁等，用藥時(shí)間視病情而定。3.神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥：甲鈷銨、腺苷鈷銨、維生素B1等，用藥時(shí)間視病情定。4.糖皮質(zhì)激素：潑尼松等，用藥時(shí)間視病情而定，一般為3-10天。5.免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽、丙種球蛋白等，用藥時(shí)間視病情而定。6.局部藥物：爐甘石洗劑、抗病毒及抗菌制劑、外用止痛劑等，用藥時(shí)間視病情而定。7.抗生素：必要時(shí)使用，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥。8.物理治療：可選用氦氖激光或半導(dǎo)體激光、紫外線等，治療時(shí)間視病情而定。9.支持治療及并發(fā)癥的治療。（八）入院后復(fù)查的檢查項(xiàng)目。根據(jù)患者情況復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.皮疹痊愈：無(wú)水皰、皮疹或創(chuàng)面已結(jié)痂。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.神經(jīng)痛劇烈、常規(guī)治療無(wú)效者，需請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科或鎮(zhèn)痛科會(huì)診協(xié)助治療。2.伴有其他基礎(chǔ)疾病或并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。皮肌炎/多發(fā)性肌炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為皮肌炎/多發(fā)性肌炎（ICD-10：M33）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》，《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》，《多發(fā)性肌炎和皮肌炎診治指南》1.對(duì)稱(chēng)性近端肌無(wú)力，伴或不伴吞咽困難、呼吸肌無(wú)力。2.血清肌酶升高，特別是肌酸磷酸激酶（CK）升高。3.肌電圖異常。4.肌活檢異常。5.特征性的皮膚損害（眶周水腫伴暗紫紅皮疹、Gottron征等）。符合1-4條中任何3條或以上可確診多發(fā)性肌炎，同時(shí)有第5條者可診斷為皮肌炎。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》，《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》，《多發(fā)性肌炎和皮肌炎診治指南》1.糖皮質(zhì)激素。2.免疫抑制劑。3.大劑量靜脈丙種球蛋白。4.支持療法。5.皮疹的治療。6.合并癥的治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M33皮肌炎/多發(fā)性肌炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院第1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）血液學(xué)檢查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清肌酶譜、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、補(bǔ)體、血沉、抗“O”、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）24小時(shí)尿肌酸、24小時(shí)尿肌酐；（4）X線胸片、心電圖。2.根據(jù)病情選擇：（1）肌電圖、肌肉活檢；（2）肌肉MRI、超聲心動(dòng)圖、肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質(zhì)性肺炎者）；（3）腫瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.糖皮質(zhì)激素：潑尼松/甲潑松龍等，用藥時(shí)間視病情而定。2.免疫抑制劑：可選用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等，用藥時(shí)間視病情而定。3.根據(jù)病情可選用大劑量靜脈丙種球蛋白，用藥時(shí)間為3－5天或視病情而定。4.針對(duì)皮疹可選擇羥氯喹、沙利度胺及外用制劑等。5.根據(jù)病情選擇用藥：（1）糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護(hù)胃粘膜、降糖、降壓藥物等；（2）抗生素按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行，根據(jù)血、分泌物和排泄物的微生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時(shí)間視病情而定；（3）支持療法、對(duì)癥治療等。6.危重病情的搶救：（1）機(jī)械通氣；（2）抗呼吸、循環(huán)衰竭藥物等。（八）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目： （1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）血清肌酶譜、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖；（3）24小時(shí)尿肌酸、24小時(shí)尿肌酐。2.根據(jù)患者病情選擇復(fù)查痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)、血?dú)夥治?、胸部影像學(xué)檢查等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.血清肌酶恢復(fù)或接近正常。3.糖皮質(zhì)激素可改為口服。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.伴有合并癥如惡性腫瘤，或其他并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷及治療或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。2.對(duì)常規(guī)治療效果差，需延長(zhǎng)住院時(shí)間。3.如發(fā)生呼吸衰竭，需行機(jī)械通氣治療，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用。尋常型天皰瘡臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為尋常型天皰瘡（ICD-10：L10.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》，《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》1.外觀正常的皮膚發(fā)生松弛性水皰和大皰，Nikolsky征陽(yáng)性。2.常伴發(fā)口腔黏膜損害。3.病理：伴有棘層松解的表皮內(nèi)水皰。4.直接免疫熒光：IgG沉積于表皮細(xì)胞間。5.血清間接免疫熒光：天皰瘡抗體陽(yáng)性。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》，《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》1.糖皮質(zhì)激素為首選藥物。2.免疫抑制劑。3.大劑量靜脈丙種球蛋白。4.血漿交換療法。5.抗菌藥物。6.支持療法。7.創(chuàng)面處理。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：L10.0尋常型天皰瘡疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院第1天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、免疫球蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）皮膚活組織病理學(xué)檢查及直接免疫熒光法、血清間接免疫熒光法檢測(cè)天皰瘡抗體及滴度；（4）創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；（5）胸片、心電圖。2.根據(jù)患者病情選擇：腫瘤篩查：腫瘤抗原全套、B超、內(nèi)窺鏡及其他影像學(xué)檢查如CT或MRI（胸腔、腹腔、盆腔、后腹膜等）。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.糖皮質(zhì)激素：為首選藥物，可選擇潑尼松、甲潑尼松、地塞米松等，用藥時(shí)間視病情而定。2.免疫抑制劑：選擇硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤及環(huán)孢素等，用藥時(shí)間視病情而定。3.大劑量靜脈丙種球蛋白,用藥時(shí)間為3－5天。4.血漿交換療法，每周1-2次。5.局部藥物：抗菌藥物溶液和/或軟膏、糖皮質(zhì)激素軟膏等，用藥時(shí)間視病情而定。6.選擇用藥：（1）糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護(hù)胃粘膜、降糖、降壓藥物等；（2）抗生素：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時(shí)間視病情而定；（3）抗真菌藥物：必要時(shí)使用，用藥時(shí)間視病情而定。7.支持治療，注意糾正低蛋白血癥、保持水電解質(zhì)和酸堿平衡。（八）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血清間接免疫熒光查天皰瘡抗體滴度；（3）創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。2.根據(jù)患者病情選擇：痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（繼發(fā)肺部感染者）、痰液/糞便真菌涂片及培養(yǎng)（肺部/腸道二重感染者）。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.皮疹控制：無(wú)新發(fā)水皰、糜爛面好轉(zhuǎn)無(wú)感染。2.糖皮質(zhì)激素可改為口服。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.對(duì)常規(guī)治療效果差，需適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間。2.繼發(fā)嚴(yán)重感染者（如敗血癥等）。3.出現(xiàn)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑引起的并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的治療。4.伴惡性腫瘤，轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室診治。重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹（ICD-10：L51.1/L51.2）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》，《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》1.明確的近期用藥史。2.有一定的潛伏期。3.起病突然、進(jìn)展迅速，皮疹呈泛發(fā)、對(duì)稱(chēng)性分布，伴有粘膜損害。4.伴發(fā)熱等全身癥狀。重癥患者判定：1.重癥多形紅斑/Stevens-Johnson綜合征；2.大皰表皮壞死松解癥。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-皮膚病與性病分冊(cè)》，《臨床技術(shù)操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊(cè)》1.停用可疑致敏藥物。2.糖皮質(zhì)激素。3.大劑量靜脈丙種球蛋白。4.免疫抑制劑。5.促進(jìn)藥物排泄。6.支持療法。7.局部治療及護(hù)理。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：L51.1/L51.2重癥多形紅斑/中毒性表皮壞死松解型藥疹。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院當(dāng)日。1.所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、CRP、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心電圖。2.創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（創(chuàng)面破潰疑有感染者）。（七）藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.糖皮質(zhì)激素。2.支持治療：維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低蛋白血癥，補(bǔ)充能量。3.大劑量丙種球蛋白治療，用藥時(shí)間為3-5天。4.免疫抑制劑。5.皮膚粘膜護(hù)理和局部治療。6.選擇用藥：（1）糖皮質(zhì)激素的輔助用藥，如止酸、保護(hù)胃粘膜、降糖、降壓藥物等；（2）抗生素：使用時(shí)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》執(zhí)行，根據(jù)創(chuàng)面/痰液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選用，用藥時(shí)間視病情而定；（3）抗真菌藥物：用藥時(shí)間視病情而定（伴有真菌感染者）；（4）合并癥的治療。（八）入院后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血。2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。3.血液、痰液及分泌物細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)。4.胸部X片。（