早期胃癌的內(nèi)鏡診斷與治療

關(guān)于早期胃癌的內(nèi)鏡診斷與治療2概要1背景2概念3早期胃癌的內(nèi)鏡診斷4早期胃癌的內(nèi)鏡治療第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3背景我國每年胃癌新發(fā)病例約40萬例，死亡約35萬例，新發(fā)和死亡均占世界胃癌病例的40%。進展期胃癌5年生存率低于30%。大部分早期胃癌內(nèi)鏡治療后5年生存率超過90%。我國早期胃癌的診治率低于10%，遠低于日本（70%）和韓國（50%）。第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4概念早期胃癌：病變局限于黏膜及黏膜下層的胃癌，而不論其大小及是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。微小胃癌：病灶最大徑≤5mm的早期胃癌。小胃癌：病灶最大徑>5~10mm的早期胃癌。第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天5概念胃癌前狀態(tài)癌前疾?。号c胃癌相關(guān)的胃良性疾病，有發(fā)生胃癌的危險性，為臨床概念，如：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、手術(shù)后胃、Menetrier?。ǚ屎裥晕秆祝?、惡性貧血等。癌前病變：已證實與胃癌發(fā)生密切相關(guān)的病理變化，即異型增生（上皮內(nèi)瘤變），為病理學(xué)概念。第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天6概念胃黏膜的腸化生與胃癌之間有密切關(guān)系，但腸化生是否為癌前病變，尚未得到直接證據(jù)。支持：許多胃癌，特別是早期胃癌，?？吹桨┰畛霈F(xiàn)在腸化生區(qū)內(nèi)，也看到腸化生移行于胃癌的形態(tài)變化；腸型胃癌形態(tài)上保存腸上皮化生細胞的殘跡；酶的分布有類似改變；腸化生與胃癌（腸型胃癌）的好發(fā)部位一致，胃竇小彎側(cè)；腸化生與腸型胃癌較多發(fā)生在胃癌高發(fā)區(qū)，多見于男性及高齡患者。第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天7概念腸上皮化生分型：完全型小腸型化生、完全型大腸型化生、不完全型小腸型化生、不完全型大腸型化生（與癌的關(guān)系密切）分級：輕、中、重（化生的腺體占黏膜腺體的確1/3以內(nèi)為輕度，1/3~2/3者為中度，2/3以上者為重度。不完全大腸型腸化可能是一種癌前病變，需作進一步研究。第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天8概念上皮內(nèi)瘤變是一種形態(tài)學(xué)上以細胞學(xué)和結(jié)構(gòu)學(xué)異常，遺傳學(xué)上以基因克隆性改變，生物學(xué)行為上以易進展為具有侵襲和轉(zhuǎn)移能力的浸潤性癌為特征的癌前病變。低級別上皮內(nèi)瘤變（Lowgradeintraepithelialneoplasia，LGIN）：輕度和中度異型增生。高級別上皮內(nèi)瘤變（Highgradeintraepithelialneoplasia，HGIN）：重度異型增生和原位癌。第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天9概念整塊切除：病灶在內(nèi)鏡下被整塊切除并獲得單塊標本。完全切除：整塊切除標本水平和垂直切緣均無腫瘤細胞浸潤。治愈性切除：達到完全切除且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天10概念局部復(fù)發(fā)：術(shù)后6個月以上原切除部位及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。殘留：術(shù)后6個月內(nèi)原切除部位及周圍1cm內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶同時性復(fù)發(fā)：術(shù)后12個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)新的病灶。異時性復(fù)發(fā)：術(shù)后超過12個月發(fā)現(xiàn)新的病灶。第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天11胃癌的高危人群年齡不良的飲食習(xí)慣和飲食質(zhì)量（高鹽、霉變食物）腫瘤家族史精神創(chuàng)傷史、性格臨床癥狀有轉(zhuǎn)化成胃癌可能的癌前疾?。郝晕s性胃炎、胃息肉、胃潰瘍、殘胃、胃黏膜巨大皺襞癥、惡性貧血、隆起糜爛胃炎?？赡苻D(zhuǎn)變成胃癌的病理學(xué)改變的癌前病變：腸上皮化生、不典型增生等加強隨訪檢查第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天12早期胃癌的篩查方法血清胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）：血清PG陰性，HP陰性可不行內(nèi)鏡檢查血清PG陰性，HP陽性，至少每3年胃鏡檢查PG陽性，HP陽性至少每2年胃鏡檢查PG陽性，HP陰性每1年胃鏡檢查促胃液素-17（gastrin-17）：胃竇萎縮↓僅限于胃體的萎縮性胃炎↑上消化道鋇餐已逐步被內(nèi)鏡取代第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡診斷普通胃鏡染色內(nèi)鏡（包括化學(xué)染色和電子染色）放大內(nèi)鏡激光共聚焦顯微內(nèi)鏡熒光內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天病例1病理：重度淺表性炎伴中度腸化、中度不典型增生HP+++1年后sm胃腺癌第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天15病例2病例3第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天16普通胃鏡早期胃癌內(nèi)鏡下黏膜特征發(fā)紅蒼白糜爛、出血、顆粒、結(jié)節(jié)血管走形紊亂、消失異常腫瘤血管形成腺管開口紊亂第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天17第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天良惡性潰瘍內(nèi)鏡下粘膜改變區(qū)別指狀杵狀筆尖樣變細筆尖樣變細蟲蝕樣第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天19良性惡性潰瘍底均一白苔，底平且低于粘膜面多覆污苔，不平出血，凝血塊附著高于粘膜面潰瘍邊緣平滑不整易出血潰瘍邊界炎性水腫，軟周堤低侵潤性隆起，硬凹凸不平內(nèi)鏡下良惡性潰瘍鑒別要點第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天色素內(nèi)鏡也稱化學(xué)染色內(nèi)鏡，系指通過各種途徑（口服、直接噴灑、注射）將色素（染料）導(dǎo)入內(nèi)鏡下要觀察的黏膜，使病灶與正常黏膜顏色對比更加明顯，從而有助于病變的辨認及目的性活檢。該法于1966年由日本學(xué)者Yamakawa倡立，至90年代后，在染料的選擇、顯色的生物學(xué)基礎(chǔ)、臨床應(yīng)用價值等方面都取得了長足的進步。第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天碘染色正常食管粘膜被染成棕褐色。糖原細胞呈深棕色（即過染）。糖原被消耗的異型細胞呈不同程度的黃色、甚至不染色。第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天靛胭脂染色正常胃黏膜小區(qū)清晰可見，胃底腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：規(guī)則、厚、有光澤、淡紅色。幽門腺黏膜小區(qū)呈現(xiàn)為：不規(guī)則、薄、暗淡黃色。異常胃黏膜染色劑將出現(xiàn)異常沉積，使得該部位染色加重，著色區(qū)呈現(xiàn)不均勻變化(即陽性所見)，病變區(qū)域與周圍正常組織境界明顯。第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天25第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天電子染色內(nèi)鏡內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（NarrowBandImaging，NBI）：利用濾光器過濾掉內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜，使血管及細微結(jié)構(gòu)更加突出。智能電子分光技術(shù)（Fujiintelligentchromoendoscopy，F(xiàn)ICE）：利用3種不同波長的光譜組合成多達50種設(shè)置，從而獲得不同黏膜病變的最佳圖像。第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天FICE第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天放大內(nèi)鏡結(jié)合電子染色，不僅能夠精確觀察消化道黏膜上皮腺凹等顯微結(jié)構(gòu)，還可以觀察上皮微血管網(wǎng)的形態(tài)。能夠更好地幫助內(nèi)鏡醫(yī)生區(qū)分黏膜病變的良惡性，還可判斷惡性病變的邊界和范圍。激光共聚焦顯微內(nèi)鏡（confocallaserendomicroscopy，CLE）：可在普通內(nèi)鏡檢查同時，顯示最高可放大1000倍的顯微結(jié)構(gòu)，實時模擬組織學(xué)檢查，清晰顯示目標部位胃小凹、細胞及亞細胞水平的顯微結(jié)構(gòu)，達到“光學(xué)活檢”的目的。第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胃小凹Sakaki分型A型:

圓點狀小凹;

B型:

短小棒狀小凹,

表現(xiàn)為排列較為緊密規(guī)則的短線棒狀形態(tài),

可出現(xiàn)迂曲、延長或分支;

C型:

較B型稀疏而粗大的線狀小凹;D型:

斑塊狀小凹,

小凹擴大、迂曲相互連接而形成斑塊狀、網(wǎng)格樣外觀;

E型:

絨毛狀小凹,

形似于腸絨毛樣、指狀外觀;

F型:

小凹結(jié)構(gòu)模糊不清、消失,

排列極度不規(guī)則,

糜爛面的缽形缺損與周邊界限不清,

或缺損區(qū)內(nèi)呈現(xiàn)出顆粒狀隆起及不規(guī)則粗亂毛細血管。第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天33第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天34超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡（EUS）是將內(nèi)鏡和超聲相結(jié)合的消化道檢查技術(shù)，將微型高頻超聲探頭安置在內(nèi)鏡頂端，當內(nèi)鏡插入體腔后，在內(nèi)鏡直接觀察消化道黏膜病變的同時，可利用內(nèi)鏡下的超聲行實時掃描，可以獲得胃腸道的層次結(jié)構(gòu)的組織學(xué)特征及周圍鄰近臟器的超聲圖像，從而進一步提高了內(nèi)鏡和超聲的診斷水平。第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第1層：粘膜層（高回聲）第2層：粘膜肌層（低回聲）第3層：粘膜下層

（高回聲）第4層：固有肌層

（低回聲）第5層：外膜/漿膜層（高回聲）第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天胃息肉

第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天早期胃癌第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)鏡下治療

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）內(nèi)鏡激光治療內(nèi)鏡射頻消融治療內(nèi)鏡冷凍治療內(nèi)鏡藥物治療第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天EMR

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（EndoscopicMucosalResection，EMR）是對扁平隆起性病變（早期胃腸癌、扁平腺瘤）和廣基無蒂息肉經(jīng)內(nèi)鏡下措施（注射和吸引）使病變與其固有層分離，造成一假蒂，然后圈套電切的技術(shù)。最常用的是透明帽法（EMRC）和套扎器法（EMRL）。內(nèi)鏡下分片黏膜切除術(shù)（endoscopypiecemealmucosalresection，EMPR）指將病灶分幾部分多次切除，適用于病變最大徑>2cm的巨大平坦病變且傳統(tǒng)EMR法無法一次性完整切除。第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天早期食管癌EMR第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ESD內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（EndoscopicSubmucosalDissection，ESD)。切除深度可包含粘膜全層，粘膜肌層及大部分粘膜下層。整塊切除：內(nèi)鏡下一次性整塊切除病變。完整切除：整塊切除標本在病理學(xué)水平達到水平、垂直切緣均為陰性。治愈性切除：無或低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的完整切除。第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ESD第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天早期胃癌ESD第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ESD療效評估ESD治療胃早癌可實現(xiàn)較高的整塊切除率（92%~97%）和完整切除率（73.6%~94.7%），5年總生存率和5年疾病生存率分別為96.2%~97.1%和100%。第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天ESD適應(yīng)癥（胃）1.

不論病灶大小，無合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌。2.

腫瘤直徑≤30

mm、合并潰瘍的分化型黏膜內(nèi)癌。3.

腫瘤直徑≤30

mm、無合并潰瘍的分化型SM1黏膜下癌。4.

腫瘤直徑≤20

mm、無合并潰瘍的未分化型黏膜內(nèi)癌。5.

＞20

mm的胃黏膜高級別上皮內(nèi)瘤變。6.

EMR術(shù)后復(fù)發(fā)、再次行EMR困難的黏膜病變。7.

高齡、有手術(shù)禁忌證或疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的黏膜下癌，拒絕手術(shù)者可視為ESD相對適應(yīng)證。第47頁,共52頁，2024年2月25日，星期