東方希望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司電廠

--2---1-東方期望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司電廠“2·18”趙亮亮觸電死亡事故調(diào)查報告20232181235責(zé)任公司電廠6工死亡。事故發(fā)生后，該公司安環(huán)部馬上將事故狀況報告市安監(jiān)局。接事故報告后，市安監(jiān)局、稀土高區(qū)安監(jiān)局、工會、紀(jì)委、公安分局等部門有關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)展了調(diào)查取證。〔中華人民共和國主席令第13號〔中華人民共和國國務(wù)院第493號令〕市安監(jiān)局、高區(qū)安監(jiān)局、工會、紀(jì)委、公安分局等部門組成的2·18’趙亮亮觸〔以下簡稱事故調(diào)查組，同時邀請市檢察院參與事故調(diào)查。調(diào)查組本著實事求是、以人為本的原則，對這起事故進(jìn)展了認(rèn)真的調(diào)查、取證?，F(xiàn)將本起事故的調(diào)查結(jié)果及對事故責(zé)任人、責(zé)任單位的處理建議報告如下：一、事故責(zé)任單位根本狀況：單位名稱：東方期望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司法定代表人：曹穩(wěn)企業(yè)類型：有限責(zé)任公司公司地址：包頭稀土高區(qū)期望工業(yè)園區(qū)注冊資本：叁拾陸億壹仟萬元人民幣注冊號：150208000009166機(jī)構(gòu)代碼：74014693-7公司成立日期：20231020經(jīng)營范圍：原鋁、鋁錠、稀土鋁、鋁板、鋁棒、鋁合金、鋁母線、精鋁及其加工產(chǎn)品的生產(chǎn)與銷售；炭素制品、硫酸銨的生產(chǎn)與銷售等。二、事故發(fā)生時間：20232181235三、事故發(fā)生地點：東方期望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司電6#爐電除塵頂部電場人孔內(nèi)五、事故類別：觸電六、事故人員傷亡狀況：男27度 位 中 臟 亡2023.2.18七、直接經(jīng)濟(jì)損失：約100萬元八、事故經(jīng)過2023218830覺察6#爐左一電場故障，匯報當(dāng)班主值肖力。11時45分，工作負(fù)責(zé)人郭貴明與檢修值班人員趙亮亮兩人在未辦理完成工作票許可手續(xù)狀況下開頭了檢修作業(yè)。11時50分，郭貴明、趙亮亮停掉了6#故障的可能，將右一電場送電投入運行，左一電場連續(xù)處于停電檢查狀態(tài)。1220分，郭貴明、趙亮亮二人來到6#爐電除塵頂部，郭貴明用短接線將左一電場對地放電后，趙亮亮將左一電場刀閘打至接地位置。郭貴明用萬用表測量電場對地電壓為零后，將左一電場整流變高壓對地放電后測量阻尼電阻。12時35分，兩人測得阻尼電阻阻值正常，排解了電場開路故障可能后，連續(xù)排查電場高壓引線，翻開除塵器上部未加明鎖的左一電場引線室人孔門〔該電場的人孔門處，設(shè)計中有聯(lián)鎖跳閘功能，但東方期望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司電廠始終未投入使用〕。二人排空郭貴明在人孔上部監(jiān)護(hù)。趙亮亮預(yù)備向前移動時，郭貴明在人孔上方看到趙亮亮身體左側(cè)突然消滅了一道約20cm趙亮亮身體向后仰倒，郭貴明馬上施救，給楊強(qiáng)主任及電氣運行處打報告，要求全部停電。12時45分，將趙亮亮從人孔內(nèi)救出后撥打了120急救。趙亮亮因傷勢過重，經(jīng)搶救無效后死亡。九、事故緣由分析：事故發(fā)生后，事故調(diào)查組本著實事求是的原則，對事故現(xiàn)場進(jìn)展了認(rèn)真勘察。通過對事故發(fā)生單位有關(guān)人員進(jìn)展認(rèn)真詢問，并托付相關(guān)專家進(jìn)展了技術(shù)鑒定〔后附《期望鋁業(yè)包頭稀土鋁業(yè)電廠“2.18”證據(jù)進(jìn)展了認(rèn)真的審查后，認(rèn)定：直接緣由：作業(yè)人員趙亮亮、郭貴明違反有關(guān)操作規(guī)程，在未辦理完成工作票許可手續(xù)的狀況下，擅自翻開6#爐電除塵器頂部左一電場人孔門進(jìn)入左一電場引線室，誤接近帶電的左二電場高壓引線，引發(fā)觸電事故。間接緣由:東方期望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司電廠安全治理存6#202312鎖；左一電場引線室內(nèi)安裝的左二電場高壓引線缺少屏護(hù)或隔離設(shè)施；該電場的人孔門始終未投入使用聯(lián)鎖跳閘功能，以上隱患始終沒有得到查出及整改。東方期望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司電廠對職工的安全培訓(xùn)教育不夠，安全交底不清。作業(yè)人員安全意識淡薄，沒有把握電除塵人孔內(nèi)部設(shè)備構(gòu)造、危急有害因素。十一、事故性質(zhì)：經(jīng)事故調(diào)查組對造成事故發(fā)生的緣由分析2·18”趙亮亮觸電死亡事故為一起責(zé)任事故。十二、事故責(zé)任分析及對事故責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議：趙亮亮東方期望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司電廠電工。安全學(xué)問缺乏，安全意識淡薄，違反有關(guān)操作規(guī)程，在未辦理完成工作票許可手續(xù)的狀況下，擅自翻開6#爐電除塵器頂部左一電場人孔門進(jìn)入左一電場引線室，誤接近帶電的左二電場高壓引線，引發(fā)觸電事故。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，聽從治理，正確佩戴和使用勞動防護(hù)用、第五十五條“從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)承受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，把握本職工作所需的安全生產(chǎn)學(xué)問，提高安全生產(chǎn)技能，增加事故等有關(guān)規(guī)定。應(yīng)擔(dān)當(dāng)事故的直接責(zé)任，鑒于趙亮亮在事故中死亡，故不予追究責(zé)任。郭貴明東方期望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司電廠電工，本次檢修作業(yè)的負(fù)責(zé)人。安全學(xué)問缺乏，安全意識淡薄，違反有關(guān)操作規(guī)程，在未辦理完成工作票許可手續(xù)的狀況下，開頭檢修作業(yè)，作業(yè)過程中安全監(jiān)護(hù)不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條“從業(yè)人員在作業(yè)過程中，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，聽從治理，正確佩戴和使、第五十五條“從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)承受安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，把握本職工作所需的安全生產(chǎn)學(xué)問，提高安全生產(chǎn)技等有關(guān)規(guī)定。應(yīng)擔(dān)當(dāng)事故的直接責(zé)任，建議公安部門對其立案偵查。楊強(qiáng)東方期望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司電廠檢修部副主任。對職工的安全培訓(xùn)教育不夠，監(jiān)視檢查不到位，未準(zhǔn)時覺察并排查生產(chǎn)安全事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》其次十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)以及安二〕組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，照實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)狀況、〔五〕檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，準(zhǔn)時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)〔六〕制止和訂正違章指揮、強(qiáng)令冒險〔七〕催促落實本單位安全生產(chǎn)整其次十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)治理人員必需具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全第四十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)治理人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)展常常性檢查；對檢查中覺察的安全問題，應(yīng)當(dāng)馬上處理；不能處理等有關(guān)規(guī)定。應(yīng)擔(dān)當(dāng)事故的直接治理責(zé)任。柴智東方期望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司電廠安全技術(shù)部主任助理。對職工的安全培訓(xùn)教育不夠，安全交底不清，華人民共和國安全生產(chǎn)法》其次十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)治理人員履行以下職責(zé)：〔二〕組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，照實記錄安全生產(chǎn)教育和培〔五〕檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，準(zhǔn)時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)治理的建議、〔六〕制止和訂正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為、〔七〕催促落實其次十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)治理人員必需具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)第四十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)治理人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)展常常性檢查；對檢查中覺察的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時報告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時處理。檢查及處理狀況應(yīng)當(dāng)記錄在案?！钡扔嘘P(guān)規(guī)定。應(yīng)擔(dān)當(dāng)事故的治理責(zé)任。曹定華東方期望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司電廠總工程師兼安全技術(shù)部主任。對職工的安全治理不善、對作業(yè)現(xiàn)場的華人民共和國安全生產(chǎn)法》其次十二條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)治理人員履行以下職責(zé)：〔二〕組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，照實記錄安全生產(chǎn)教育和培〔五〕檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，準(zhǔn)時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)治理的建議、〔六〕制止和訂正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)程的行為、〔七〕催促落實其次十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)治理人員必需具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)第四十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)治理人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)展常常性檢查；對檢查中覺察的安全問題，應(yīng)當(dāng)立即處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時報告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時處理。檢查及處理狀況應(yīng)當(dāng)記錄在案?！钡扔嘘P(guān)規(guī)定,應(yīng)擔(dān)當(dāng)事故的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。郭小社東方期望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司電廠副總經(jīng)理兼檢修部主任。對職工安全教育培訓(xùn)不夠，對作業(yè)現(xiàn)場的安全監(jiān)管不力，沒有認(rèn)真催促職工落實安全生產(chǎn)治理制度和安全操作規(guī)程，安全監(jiān)視檢查不到位，沒有準(zhǔn)時覺察和整改生產(chǎn)設(shè)施存在的安全隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》其次十二“生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全生產(chǎn)治理機(jī)構(gòu)以及安全生產(chǎn)治理人員履二〕組織或者參與本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，〔五〕檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，準(zhǔn)時排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)治理的〔六〕制止和訂正違章指揮、強(qiáng)令冒險作業(yè)、違反操作規(guī)〔七〕其次十四“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)治理人員必需具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)學(xué)問和治理能其次十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位承受工藝、技術(shù)、材料或者使用設(shè)備，必需了解、把握其安全技術(shù)特性，實行有效的安全防護(hù)措施，并對從業(yè)人員進(jìn)展特地的安全生產(chǎn)教育和培第四十三條“生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)治理人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營特點，對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)展常常性檢查；對檢查中覺察的安全問題，應(yīng)當(dāng)馬上處理；不能處理的，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時報告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時處理。檢查及處理狀況等有關(guān)規(guī)定。應(yīng)擔(dān)當(dāng)事故的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。王強(qiáng)東方期望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司電廠總經(jīng)理，為電廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全治理不善，沒有認(rèn)真履行安全生產(chǎn)治理職責(zé)，未能認(rèn)真教育和催促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全生產(chǎn)操作規(guī)程，沒有認(rèn)真查找生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施存在的安全隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》面負(fù)責(zé)“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人對本單位安全一〕建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任〔二〕〔三組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)打算；〔四〕保證本五〕催促、檢查本單位的安全、其次十四條“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)治理人員必需具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相應(yīng)的安全生產(chǎn)學(xué)問和治理力量?！钡认嚓P(guān)規(guī)定，應(yīng)擔(dān)當(dāng)事故的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。東方期望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司電廠安全治理不善，安全培訓(xùn)教育不夠，安全檢查不到位，沒有準(zhǔn)時覺察和消退安全--10---11-隱患。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》其次十五條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)學(xué)問，生疏有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，把握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉本身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)?！?、其次十六條“生產(chǎn)經(jīng)營單位承受工藝、技術(shù)、材料或者使用設(shè)備，必需了解、把握其安全技術(shù)特性，實行有效的安全防護(hù)措施，并對從業(yè)人員進(jìn)展特地的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)?！?、第三十八條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，實行技術(shù)、治理措施，準(zhǔn)時覺察并消退事故隱患?！?、第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和催促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員照實告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危急因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。”等規(guī)定。在本起事故中，如另有涉嫌犯罪的責(zé)任人，由公安部門立案偵查。十三、預(yù)防事故發(fā)生的措施：東方期望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司電廠要進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)治理制度和崗位操作規(guī)程，不斷完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，并抓好落實。東方期望包頭稀土鋁業(yè)有限責(zé)任公司電廠要認(rèn)真組織員和調(diào)查處理條例》等相關(guān)法律、法規(guī)，嚴(yán)格貫徹“安全第一，預(yù)防為主，綜合治理”的安全方針，要時刻牢記“以人為本”的主導(dǎo)思想，查找生產(chǎn)過程中存在的隱患和治理過程中存在的漏洞，準(zhǔn)時