2020年委托醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)管理規(guī)范

委托醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)管理

規(guī)范

附件1:

委托醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)管理規(guī)范

為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《健康體檢管理暫行規(guī)定》及《北京市健康體

檢管理辦法》，根據(jù)北京市開展健康體檢醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布、實(shí)驗(yàn)室檢

測(cè)能力、實(shí)驗(yàn)室工作人員、生物安全管理等實(shí)際情況，為規(guī)范健康體

檢醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)行為，保護(hù)受檢者的利益，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管

理辦法》制定本規(guī)范。

第一條委托實(shí)驗(yàn)室及資質(zhì)

（-）委托實(shí)驗(yàn)室指將部分臨床樣本外送至其它實(shí)驗(yàn)室完成醫(yī)學(xué)

檢驗(yàn)工作的臨床實(shí)驗(yàn)室；

（二）該臨床實(shí)驗(yàn)室具有經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批并年度校驗(yàn)合格的

從業(yè)資質(zhì)；

（三）該臨床實(shí)驗(yàn)室提供的檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)

構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》；

（四）該臨床實(shí)驗(yàn)室提供的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)服務(wù)，達(dá)到衛(wèi)生行政部門及

行業(yè)提出的規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)。

第二條受托實(shí)驗(yàn)室及資質(zhì)

（-）受托實(shí)驗(yàn)室指接受委托實(shí)驗(yàn)室的臨床樣本，提供實(shí)驗(yàn)室檢

測(cè)或確認(rèn)實(shí)驗(yàn)服務(wù)的臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)因此及衛(wèi)生行政部門指定

的從事特殊檢驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室（HIV初篩/確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室）；

（二）該臨床實(shí)驗(yàn)室具有經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批并年度校驗(yàn)合格的

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從業(yè)資質(zhì)；該醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所指取得獨(dú)立法人資格的獨(dú)立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所；

（三）受托實(shí)驗(yàn)室提供的檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》；

（四）受托實(shí)驗(yàn)室提供的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)服務(wù)，應(yīng)達(dá)到衛(wèi)生行政部門及

行業(yè)提出的規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)。

第三條委托檢驗(yàn)

（一）委托方醫(yī)療機(jī)構(gòu)在受檢者接受健康體檢前應(yīng)告知本機(jī)構(gòu)

委托其它機(jī)構(gòu)完成的檢驗(yàn)項(xiàng)目、受托方的機(jī)構(gòu)名稱以及檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)

的有關(guān)程序，征得受檢者同意后方可開展委托檢驗(yàn)；

（二）委托方應(yīng)與受托方簽訂“委托檢驗(yàn)服務(wù)協(xié)議書”，規(guī)定

雙方的職責(zé)、委托服務(wù)應(yīng)達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)及爭(zhēng)議的解決等。“委托檢驗(yàn)服

務(wù)協(xié)議書”必須由雙方法定代表人或法定代表人指定委托人簽署，并

加蓋單位公章；

（三）委托方應(yīng)對(duì)受托方負(fù)責(zé)人、主要專業(yè)技術(shù)人員的資質(zhì)進(jìn)行

審核，審核內(nèi)容包括：教育和專業(yè)背景、執(zhí)業(yè)許可證明、相關(guān)學(xué)歷及

衛(wèi)生技術(shù)專業(yè)資格證書、參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育活動(dòng)記錄及專業(yè)能力與成

就；

（四）委托方應(yīng)對(duì)受托方的執(zhí)業(yè)資質(zhì)、經(jīng)過認(rèn)可、認(rèn)證或權(quán)威評(píng)

審的證明材料、質(zhì)量保證文件（室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)評(píng)）、作業(yè)指導(dǎo)書

和相關(guān)記錄進(jìn)行審閱；

（五）委托方應(yīng)對(duì)受托方的設(shè)施、供給、儀器、總體衛(wèi)生清潔水

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平、安全及生物安全防護(hù)等情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)。

（六）委托方應(yīng)對(duì)受托方的服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)效率進(jìn)行定期評(píng)價(jià)，

內(nèi)容包括受托方檢驗(yàn)項(xiàng)目清單（必須與該實(shí)驗(yàn)室實(shí)際檢測(cè)項(xiàng)目一致）、

樣本采集、檢驗(yàn)申請(qǐng)、樣本運(yùn)輸、結(jié)果報(bào)告時(shí)間、結(jié)果報(bào)告程序和要

求以及危急值報(bào)告制度。委托方可根據(jù)實(shí)際需要進(jìn)行選擇性評(píng)價(jià)。

第四條受托檢驗(yàn)

（-）受托方應(yīng)對(duì)室內(nèi)質(zhì)控活動(dòng)有明確的規(guī)定，內(nèi)容包括：質(zhì)控

物的選擇（適用性和質(zhì)量）、質(zhì)控物的測(cè)定頻次、質(zhì)控規(guī)則及失控限

設(shè)定、質(zhì)控結(jié)果的統(tǒng)計(jì)及記錄；

（二）受托方應(yīng)參加相關(guān)范圍（如國際、國內(nèi)、地區(qū)）內(nèi)的室間

質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證活動(dòng)；有對(duì)室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證結(jié)果進(jìn)行審核的程序

及對(duì)不滿意或不及格結(jié)果進(jìn)行分析或糾正、驗(yàn)證的記錄；必要時(shí)應(yīng)與

其它實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行結(jié)果比對(duì)；

（三）受托方應(yīng)定期檢查使用中的設(shè)備是否滿足其工作范圍和工

作量的要求；應(yīng)有儀器日常檢查維護(hù)的文件、記錄和維修報(bào)告；

（四）受托方應(yīng)有保證全員參與質(zhì)量管理及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的措

施。

第五條受托實(shí)驗(yàn)室的再次委托

受托實(shí)驗(yàn)室需要再次委托其它臨床實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所進(jìn)行相關(guān)

檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測(cè)時(shí)，應(yīng)參照本規(guī)范第三條第一、二兩款的規(guī)定執(zhí)行。

第六條樣本采集

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為保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，受托方應(yīng)向委托方提供詳細(xì)的指南文

件，說明對(duì)健康體檢受檢者準(zhǔn)備和樣本采集的要求，包括:標(biāo)識(shí)、樣

本量、抗凝劑和添加劑的使用、特殊處理要求、所需的臨床信息以及

對(duì)樣本要求的任何改變等；受托方應(yīng)保證在其使用的參考區(qū)間發(fā)生改

變前及時(shí)通知委托方，并在檢測(cè)報(bào)告中使用有效的參考區(qū)間；受托方

應(yīng)有明確的樣本拒收標(biāo)準(zhǔn)。

第七條樣本運(yùn)輸

委托雙方須按照生物安全管理的有關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行樣本運(yùn)輸，禁

止使用公共運(yùn)輸或快遞服務(wù)；應(yīng)具有完整的樣本接收記錄（采集時(shí)

間、接收時(shí)間、存儲(chǔ)溫度、樣本的數(shù)量及完整性等）。

第八條報(bào)告簽發(fā)

如屬委托檢驗(yàn)情況時(shí)，檢驗(yàn)報(bào)告除具備雙簽字外，還應(yīng)明確標(biāo)注

委托雙方的機(jī)構(gòu)名稱、受托方的地址、與年齡和性別相關(guān)的檢驗(yàn)值參

考區(qū)間及其它與診斷和治療相關(guān)的參考值，檢驗(yàn)報(bào)告由委托方匯總后

統(tǒng)一發(fā)布；委托雙方應(yīng)妥善保存有關(guān)的原始資料及證明材料。

第九條報(bào)告時(shí)間及信息傳遞

受托方應(yīng)明確其從接收樣本到發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告的時(shí)間，因特殊情況

發(fā)生延誤及出現(xiàn)危急值時(shí)，應(yīng)立即通知委托方；其它異常結(jié)果應(yīng)根據(jù)

實(shí)際需要及時(shí)與委托方進(jìn)行溝通；報(bào)告?zhèn)鬟f如使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)

使用標(biāo)準(zhǔn)化程序；通信能力、檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告方式及結(jié)果解釋應(yīng)能滿

足委托方的要求。

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第十條直接報(bào)告制度

受托方應(yīng)遵照《中華人民共和國傳染病防治法》的規(guī)定建立對(duì)相

關(guān)異常檢驗(yàn)結(jié)果的直接報(bào)告制度，并通知委托方。

第十一條質(zhì)疑的處理

受托方應(yīng)對(duì)委托方就其檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)疑迅速做出反應(yīng)，對(duì)質(zhì)疑進(jìn)

行認(rèn)定，同時(shí)提供有關(guān)糾正和改進(jìn)的報(bào)告；需要時(shí)，受托方應(yīng)向委托

方提供專家咨詢服務(wù)。

第十二條責(zé)任的認(rèn)定

發(fā)生檢驗(yàn)質(zhì)量問題時(shí)，委托雙方均負(fù)有相關(guān)責(zé)任。受托方承擔(dān)質(zhì)

量責(zé)任，委托方承擔(dān)許可責(zé)任。

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附件2：

醫(yī)院感染管理規(guī)范

為了確保健康體檢的質(zhì)量及安全，按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦

法》、《消毒管理辦法》及北京市《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》的有

關(guān)規(guī)定，特制定醫(yī)院感染管理規(guī)范。

一、應(yīng)設(shè)有專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)院感染的管理工作，其職責(zé)如

下：

（一）負(fù)責(zé)制定本機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理制度，并進(jìn)行監(jiān)督檢查和

指導(dǎo)；

（二）負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)有關(guān)人員預(yù)防與控制醫(yī)院感染及職業(yè)衛(wèi)生安全

防護(hù)知識(shí)和技能的培訓(xùn)；

（三）對(duì)本機(jī)構(gòu)購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品的相

關(guān)證明進(jìn)行審核，并對(duì)其存儲(chǔ)、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督檢查；

（四）負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)工作人員銳器傷害處理的指導(dǎo)、隨訪和登記上

報(bào)工作；

（五）對(duì)本機(jī)構(gòu)傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；

（六）協(xié)調(diào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染的其它問題；

（七）定期向主管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)情況

及存在的問題。

二、工作人員應(yīng)掌握本機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理制度，按時(shí)參加培訓(xùn)，認(rèn)

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真執(zhí)行無菌操作技術(shù)、清潔消毒隔離制度及職業(yè)防護(hù)制度等。一旦發(fā)現(xiàn)

醫(yī)院感染的情形，應(yīng)及時(shí)上報(bào)專（兼）職管理人員，并配合做好有關(guān)工

作。

三、健康體檢區(qū)域布局、流程合理，環(huán)境整潔，通風(fēng)良好，達(dá)到

《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的要求，有污染時(shí)及時(shí)做好清潔消毒。

四、采血室應(yīng)光線充分，采血前后做好通風(fēng)和物體表面的清潔消

毒，環(huán)境衛(wèi)生應(yīng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定的ni類環(huán)境的要求。

五、采血時(shí)應(yīng)做到一人一針一帶一巾。采血前后應(yīng)洗手或使用速干

手消毒劑消毒雙手。

六、應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部的《消毒管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器

具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：

（一）進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到

滅菌水平；

（二）接觸完整皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒

水平；

（三）各種用于注射、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅

困；

（四）無菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不能超過24小時(shí)。

七、所使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)

規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療用品不得重復(fù)使用。

八、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行化學(xué)和生物監(jiān)測(cè)?；瘜W(xué)監(jiān)測(cè):

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應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測(cè)，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應(yīng)每

日監(jiān)測(cè)，對(duì)戊二醛的監(jiān)測(cè)應(yīng)每周不少于一次；生物監(jiān)測(cè)：必要時(shí)進(jìn)行。

滅菌劑每月監(jiān)測(cè)一次，不得檢出任何微生物。

九、對(duì)循環(huán)使用的消毒、滅菌物品進(jìn)行消毒、滅菌效果及壓力蒸汽

滅菌監(jiān)測(cè)，方法參照衛(wèi)生部醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)

準(zhǔn)WS310.3。

十、手衛(wèi)生應(yīng)遵照衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》WS/T310.3執(zhí)

行，重點(diǎn)要求如下：

（-）洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則：當(dāng)手部有血液或其它體液

等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手；手部沒有肉眼

可見的污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。

（二）在下列情況下，應(yīng)根據(jù)（一）的原則選擇洗手或使用速干手

消毒劑：直接接觸每位受檢者前后；接觸患者粘膜、破損皮膚前后；接

觸患者的血液、體液、排泄物等之后；進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌

物品之前；摘手套后。

（三）在下列情況時(shí)應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：接觸患者的

血液、體液、分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳

染病患者進(jìn)行檢查或處理傳染患者污物之后。

十一、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《北京市醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢

物管理規(guī)定（暫行）》要求，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、轉(zhuǎn)運(yùn)、

貯存、交接等，并做好記錄。在開展外出健康體檢前，應(yīng)制定現(xiàn)場(chǎng)清

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潔、消毒和檢后醫(yī)療廢物處理方案，并認(rèn)真落實(shí)。

十二、傳染病的醫(yī)院感染管理應(yīng)遵照《中華人民共和國傳染病防治

法》的規(guī)定執(zhí)行，傳染病流行期間應(yīng)按當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定執(zhí)

行。

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附件3：

健康體檢設(shè)備目錄

一、基本設(shè)備

1.一般檢查：身高體重計(jì)、血壓計(jì)、軟尺

2.內(nèi)科：檢查床、聽診器、叩診錘

3.外科：檢查床

4.婦科：婦科檢查床、窺陰器、載玻片、宮頸刮片（宮頸細(xì)胞取樣

器毛刷）、固定液、顯微鏡、冷光源燈

5.耳鼻咽喉科：額鏡、耳鏡、音叉、鼻鏡、鼻咽鏡、間接喉鏡、冷

光源燈

6.眼科：標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表、色盲檢查圖譜、眼底鏡、裂隙燈、檢眼

燈或手電筒、遮眼罩

7.口腔科：設(shè)口腔綜合治療臺(tái)單元設(shè)備，包括牙科治療椅（至少含

全方位旋轉(zhuǎn)冷光燈、整體式陶瓷痰盂、電腦控制可調(diào)式漱口水裝置、可

調(diào)節(jié)傾斜角度的觀片燈）1臺(tái)、口腔檢查器械（一次性使用或符合一人

一用一消毒配備）、牙周探針（符合一人一用一消毒配備）

8.超聲科：檢查床、超聲檢查儀、超聲圖像熱敏打印機(jī)或醫(yī)學(xué)影像

工作站

9.心電圖室：檢查床、心電圖機(jī)

10.放射科：醫(yī)用診斷X射線機(jī)、影像處理系統(tǒng)（CR、DR或洗片

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機(jī)）、閱片燈、受檢者防護(hù)用品（每臺(tái)設(shè)備至少配置三套，每套包括鉛

帽、鉛圍脖和鉛圍裙各一件，或每臺(tái)設(shè)備配可升降式防護(hù)屏）

11.檢驗(yàn)科：檢驗(yàn)設(shè)備必須滿足所開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目范圍和樣本數(shù)量

的需要，如：尿液分析儀、血液分析儀、生化分析儀、免疫分析儀、洗

板機(jī)、離心機(jī)、顯微鏡、加樣器、恒溫箱、高壓滅菌器、電冰箱、冰

柜、標(biāo)本運(yùn)輸箱

12.采血室：真空采血管和采血針、利器盒

13.急救設(shè)備：氧氣、簡(jiǎn)易呼吸器、心電圖機(jī)、血壓計(jì)、聽診器、

手電筒、急救藥品（血管活性藥、呼吸興奮劑、強(qiáng)心藥等）、輸液器、

生理鹽水

14.輔助用品：一次性醫(yī)療用品、壓力滅菌器、紫外線燈、消毒藥

械、實(shí)驗(yàn)室生物安全個(gè)人防護(hù)設(shè)備

二、其它設(shè)備

計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、傳真機(jī)、網(wǎng)報(bào)設(shè)備等辦公設(shè)備及根據(jù)體檢項(xiàng)目需

要配備的其它相應(yīng)設(shè)備。

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附件4：

健康體檢基本崗位人員資質(zhì)

一、體檢登記和導(dǎo)檢崗位：經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢工作專業(yè)培訓(xùn)并考

核經(jīng)過的人員

二、靜脈采血、測(cè)血壓、測(cè)視力、色覺等崗位：注冊(cè)護(hù)士或執(zhí)業(yè)醫(yī)

師

三、內(nèi)科檢查崗位：內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師

四、外科檢查崗位：外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師

五、眼科檢查崗位：眼科執(zhí)業(yè)醫(yī)師

六、耳鼻咽喉科檢查崗位：耳鼻咽喉科執(zhí)業(yè)醫(yī)師

七、口腔科檢查崗位：口腔科執(zhí)業(yè)醫(yī)師

八、婦科檢查崗位：婦科執(zhí)業(yè)醫(yī)師

九、放射科診斷崗位：醫(yī)學(xué)影像專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師

十、放射科投照崗位：放射技師（士）或醫(yī)學(xué)影像專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師

十一、心電圖診斷崗位：醫(yī)學(xué)影像或內(nèi)科執(zhí)業(yè)醫(yī)師

十二、心電圖操作崗位：執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊(cè)護(hù)士或技師

十三、超聲檢查崗位：取得超聲醫(yī)師任職資格證的醫(yī)學(xué)影像執(zhí)業(yè)醫(yī)

師（彩色超聲檢查需持大型醫(yī)療設(shè)備上崗證）

十四、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)崗位：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)人員，特殊檢測(cè)的專業(yè)技術(shù)

人員需取得上崗人員合格證

十五、主檢醫(yī)師崗位：北京市衛(wèi)生行政部門指定機(jī)構(gòu)培訓(xùn)并考核合

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格的副主任醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的內(nèi)科或外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師

十六、其它體檢崗位：相關(guān)的衛(wèi)生技術(shù)人員

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附件5：

健康體檢基本制度目錄

一、健康體檢操作查對(duì)制度

二、健康體檢科室間會(huì)診制度

三、疑難健康體檢報(bào)告討論制度

四、健康體檢高危異常檢查結(jié)果登記追訪制度

五、健康體檢資料管理制度

六、健康體檢醫(yī)療糾紛處理制度

七、健康體檢醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量保障、定期評(píng)估制度（含設(shè)備定期檢

測(cè)、膠片質(zhì)量評(píng)估、診斷質(zhì)量評(píng)估等制度）

八、放射衛(wèi)生防護(hù)管理制度（含醫(yī)用射線裝置使用、檢修與維護(hù)

制度、放射設(shè)備安全操作規(guī)程等）

九、實(shí)驗(yàn)室管理制度

十、實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度

H^一、健康體檢醫(yī)院感染管理制度

十二、健康體檢傳染病報(bào)告制度

十三、醫(yī)療廢物、污水管理制度

十四、醫(yī)療設(shè)備維修保養(yǎng)制度

十五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)安全管理制度（含應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)事件處理制度）

十六、健康體檢信息統(tǒng)計(jì)管理制度

十七、醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育制度

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十八、醫(yī)療安全責(zé)任追究制度

附件6：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢申請(qǐng)書

申請(qǐng)單位名稱：（章）

法定代表人：（章）

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申請(qǐng)日期年月日

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北京市衛(wèi)生局制

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填表說明:

1、填寫表1時(shí)，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)的欄當(dāng)前劃“專項(xiàng)體檢”指征

兵、高招、公務(wù)員等政策性體檢；“健康體檢場(chǎng)地內(nèi)設(shè)”指開展

健康體檢的場(chǎng)所位于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部；“健康體檢場(chǎng)地外設(shè)”指開

展健康體檢的場(chǎng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以外。

2、填寫表2時(shí)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師統(tǒng)計(jì)范圍指執(zhí)業(yè)地點(diǎn)注冊(cè)在本醫(yī)療

機(jī)構(gòu)的人員。

3、填寫表3-1時(shí)，診療科目的填寫應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)證

書》上所登記的診療科目依次進(jìn)行填寫；同一診療科目能夠包含

多個(gè)體檢項(xiàng)目；對(duì)應(yīng)每個(gè)體檢項(xiàng)目填寫收費(fèi)價(jià)格。

4、填寫表3-2時(shí)，委托體檢項(xiàng)目包括但不限于檢驗(yàn)項(xiàng)目。

5、填寫表4時(shí)，僅填寫用于健康體檢的儀器設(shè)備情況。

6、表3-1、表3-2、表4可復(fù)制。

7、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢申請(qǐng)書》需法定代表人簽署意見，并

加蓋單位公章。

8、填表要求使用鋼筆、簽字筆或打印，文字要求簡(jiǎn)練、清

楚，不得空格，網(wǎng)上下載表格不得改變其樣式和規(guī)格，提交的文

字資料全部要求使用A4紙。

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表1健康體檢基本情況

醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式口全民□集體□民營□中外合資合作□其它

口三級(jí)□二級(jí)口一級(jí)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別

口門診部口診所口其它

隸屬關(guān)系口中央屬口市屬口區(qū)屬口其它

主管部門名稱

醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址郵政編碼□□□□□口

電話傳真

姓名性別學(xué)歷

法定

代表人

職稱身份證號(hào)電話

業(yè)務(wù)

□健康體檢□專項(xiàng)體檢口門診服務(wù)□急診服務(wù)口病房服務(wù)

內(nèi)容

收費(fèi)

口政府定價(jià)□自主定價(jià)口特需定價(jià)

標(biāo)準(zhǔn)

健康

姓名性別學(xué)歷

體檢

負(fù)責(zé)

職稱身份證號(hào)電話

人

健康體

檢服務(wù)口社會(huì)□內(nèi)部□境外人員口社會(huì)+境外人員

對(duì)象

健康體

口獨(dú)立□相對(duì)獨(dú)立口醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)口醫(yī)療機(jī)構(gòu)外設(shè)

檢場(chǎng)地

健康體檢健康體檢健康體檢業(yè)務(wù)

開展時(shí)間年月建筑面積m2用房使用面積II?

健康體檢上

床位數(shù)牙椅數(shù)

一年工作量人次

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表2健康體檢工作人員情況

人

員其中衛(wèi)生其它技行政后

總

數(shù)

技術(shù)人員術(shù)人員勤人員

主檢內(nèi)科主任醫(yī)師內(nèi)科副主任醫(yī)師外科主任醫(yī)師外科副主任醫(yī)師

醫(yī)生

內(nèi)

科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

醫(yī)

生

外科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

醫(yī)生

婦

科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

醫(yī)

生

眼科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

醫(yī)生

耳鼻咽喉主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

醫(yī)生

腔

口主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

生

醫(yī)

放射主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

醫(yī)生

B超主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

醫(yī)生

心電圖主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

醫(yī)生

中醫(yī)主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

醫(yī)生

主任檢驗(yàn)師副主任檢驗(yàn)師主管檢驗(yàn)師檢驗(yàn)師檢驗(yàn)士

主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士

檢

臨檢

驗(yàn)

人生化

員免疫

其它

合計(jì)

護(hù)理主任護(hù)師副主任護(hù)師主管護(hù)師護(hù)師護(hù)士護(hù)理員

人員

其它衛(wèi)技師營養(yǎng)師技士營養(yǎng)士

技人員

質(zhì)量控醫(yī)生護(hù)理人員

制人員

院感控醫(yī)生護(hù)理人員

制人員

信息技高級(jí)工程師工程師助理工程師技術(shù)員統(tǒng)計(jì)員

術(shù)人員

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表3T健康體檢項(xiàng)目目錄

序號(hào)診療科目項(xiàng)目?jī)r(jià)格（元）備注

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

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29

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表3-2委托其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康體檢項(xiàng)目登記表

受委托單位名稱法定代表人電話

受委托單位地址負(fù)責(zé)人電話

生化類外送項(xiàng)目

11325

21426

31527

41628

51729

61830

71931

82032

92133

102234

112335

122436

受委托單位名稱法定代表人電話

受委托單位地址負(fù)責(zé)人電話

其她外送檢驗(yàn)項(xiàng)目

1611

2712

3813

4914

51015

受委托單位名稱法定代表人電話

受委托單位地址負(fù)責(zé)人電話

其她外送健康體檢項(xiàng)目

1611

2712

3813

4911

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51015

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表4健康體檢儀器設(shè)備情況

名稱數(shù)量型號(hào)備注

(1)500mAX光機(jī)

(2)800mAX光機(jī)

(3)1000mA以上X光機(jī)

(4)數(shù)字化攝影CR

(5)數(shù)字化攝影DR

主(6)尿液分析儀

(7)血液分析儀

(8)免疫分析儀

要

(9)生化分析儀

(10)離心機(jī)

儀(11)彩色多普勒成像儀

(12)彩色超聲檢查儀

黑白超聲檢查儀

器(13)

(14)醫(yī)學(xué)影像工作站

(15)超聲熱敏打印機(jī)

設(shè)

(16)多導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)

(17)裂隙燈

備(18)眼底彩色照相機(jī)

(19)非接觸眼壓儀

(20)

(21)

(22)

(23)

普

通

設(shè)

備

體檢信息化程度口單機(jī)版口網(wǎng)絡(luò)版□其它_____________________________

信

使用軟件名稱（如無名稱，請(qǐng)注明開發(fā)商名稱）

息

軟件設(shè)計(jì)口自主研發(fā)□委托開發(fā)口購入軟件口與HIS系統(tǒng)打包采購、實(shí)施

化

口其它__________________

體

受檢者標(biāo)識(shí)方式：口條碼口1（：卡口磁卡口手工編號(hào)□其它

檢

其它信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)共享情況：口檢驗(yàn)系統(tǒng)接口口財(cái)務(wù)系統(tǒng)接口

系

□11IS系統(tǒng)接口口影像系統(tǒng)接口

統(tǒng)

網(wǎng)站地址：.

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表5提交文件、證件及主管部門意見

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢申請(qǐng)書》一式四份()

2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件()

3、健康體檢從業(yè)人員花名冊(cè)及相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)材料()

申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記

4、健康體檢場(chǎng)地及科室布局建筑平面圖()

提交文件、證件

5、健康體檢設(shè)備質(zhì)檢合格材料()

6、委托開展健康體檢項(xiàng)目合同及受委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí),業(yè)資質(zhì)

等文件()

醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)開

展健康體檢意見

法定代表人（印章）年月日

主管部門

簽署意見

法定代表人（印章）年月日

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附件7：

北京市外出健康體檢備案表

備案編號(hào)：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況

機(jī)構(gòu)名稱登記號(hào)

機(jī)構(gòu)地址郵編

法定代表人辦公電話移動(dòng)電話

外出體檢

辦公電話移動(dòng)電話

主要負(fù)責(zé)人

執(zhí)業(yè)許可證有效期年月日至年月日服務(wù)對(duì)象

所有制形式舉辦單位

執(zhí)業(yè)許可

診療科目

外出體檢醫(yī)務(wù)人員醫(yī)師人，護(hù)士人，醫(yī)技人，人員名冊(cè)見備案表二。

外出體檢有效日期年月日至年月日

外出體檢科別

攜帶儀器設(shè)備醫(yī)療設(shè)備清單見備案表三

受檢單位基本情況

受檢單位名稱聯(lián)系電話

受檢單位地址郵編

體檢聯(lián)系人聯(lián)系電話

體檢時(shí)間受檢人員數(shù)量

體檢場(chǎng)地

備案情況

文檔僅供參考