人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述課件

《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》概述運(yùn)營(yíng)中心核賠部2013年11月人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述

姓名：劉乃佳所在處室：反欺詐與調(diào)查管理處2013年9月30日加入泰康人壽，之前在平安人壽北京分公司任理賠室主任、分公司首席核賠。2012年4月代表平安人壽參加《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》項(xiàng)目組，并全程參與標(biāo)準(zhǔn)的起草與操作細(xì)則的編寫等工作。目前負(fù)責(zé)工作：1、重大疑難案件調(diào)查管理2、新殘標(biāo)培訓(xùn)與應(yīng)用3、核賠部?jī)?nèi)控、合規(guī)自我介紹2人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述內(nèi)容提要制定背景制定原則和思路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容解讀殘疾標(biāo)準(zhǔn)體例及條目示例我們的應(yīng)對(duì)策略3人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述與通用的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)沖突人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述業(yè)內(nèi)實(shí)踐運(yùn)行中的問題人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述主要內(nèi)容制定背景制定原則和思路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容解讀殘疾標(biāo)準(zhǔn)體例及條目示例我們的應(yīng)對(duì)策略人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述制定原則人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述制定思路人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述參考資料GB/T16180-2006勞動(dòng)能力鑒定，職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)GB18667-2002道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)GB/T26341-2010殘疾人殘疾分類和分級(jí)（殘聯(lián)等）軍人殘疾等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）（總后勤部等）國(guó)家隊(duì)運(yùn)動(dòng)員傷殘保險(xiǎn)事故程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)家體委）運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與運(yùn)動(dòng)致病事故程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)家體育總局）人體輕微傷的鑒定（公安部）人體重傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（司法部等）人體損傷致殘疾程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)（北京司法鑒定業(yè)協(xié)會(huì)）人身保險(xiǎn)意外傷害殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)（中國(guó)人民保險(xiǎn)公司）歐盟殘疾評(píng)定量表臺(tái)灣新版《殘廢程度與保險(xiǎn)金給付表》。。。。。。。人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述主要內(nèi)容制定背景制定原則和思路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容解讀殘疾標(biāo)準(zhǔn)體例及條目示例我們的應(yīng)對(duì)策略人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述總體概述總體概述適用于意外險(xiǎn)產(chǎn)品或包括意外責(zé)任的保險(xiǎn)產(chǎn)品中的傷殘保障，用于評(píng)定由于意外傷害因素引起的傷殘程度。傷殘：因意外傷害損傷所致的人體殘疾。身體結(jié)構(gòu)：指身體的解剖部位，如器官、肢體及其組成部分。身體功能：指身體各系統(tǒng)的生理功能。當(dāng)同一保險(xiǎn)事故造成兩處或兩處以上傷殘時(shí)，應(yīng)首先對(duì)各處傷殘程度分別進(jìn)行評(píng)定，如果幾處傷殘等級(jí)不同，以最重的傷殘等級(jí)作為最終的評(píng)定結(jié)論如果兩處或兩處以上傷殘等級(jí)相同，傷殘等級(jí)在原評(píng)定基礎(chǔ)上最多晉升一級(jí)，最高晉升至第一級(jí)。同一部位和性質(zhì)的傷殘，不應(yīng)采用本標(biāo)準(zhǔn)條文兩條以上或者同一條文兩次以上進(jìn)行評(píng)定。適用范圍術(shù)語評(píng)定方法人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述條目的數(shù)量對(duì)比人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述各系統(tǒng)條目占比的對(duì)比人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述不同等級(jí)范圍條目數(shù)量對(duì)比人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述不同等級(jí)范圍條目數(shù)量占比對(duì)比人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述科學(xué)合理國(guó)內(nèi)外殘疾標(biāo)準(zhǔn)專家咨詢委員會(huì)覆蓋范圍廣泛覆蓋8大門類神經(jīng)精神和智力障礙胸腹臟器損傷燒傷殘疾提高服務(wù)效率ICF編碼新標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述主要內(nèi)容制定背景制定原則和思路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容解讀殘疾標(biāo)準(zhǔn)體例及條目示例我們的應(yīng)對(duì)策略人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述按照不同傷殘的部位,本標(biāo)準(zhǔn)傷殘區(qū)分為八個(gè)類別

一、“神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和精神功能”

二、“眼、耳和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”三、“發(fā)音和用語言的結(jié)構(gòu)和功能”

四、“心血管、免疫和呼吸的結(jié)構(gòu)和功能”五、“消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”

六、“泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”

七、“神經(jīng)肌肉骨骼有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”

八、“皮膚和有關(guān)的結(jié)構(gòu)和功能”。

在每個(gè)類別里，按照遺留傷殘的嚴(yán)重程度程度不同，從重到輕列明傷殘等級(jí)。共分10級(jí)，281項(xiàng)，每級(jí)賠付比例差值為10%。標(biāo)準(zhǔn)全文.pdf19人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述手部殘疾雙手完全缺失4級(jí)雙手完全喪失功能4級(jí)雙手缺失（或喪失功能）大于等于90%5級(jí)雙手缺失（或喪失功能）大于等于70%6級(jí)雙手缺失（或喪失功能）大于等于50%7級(jí)雙手缺失（或喪失功能）大于等于30%8級(jí)雙手缺失（或喪失功能）大于等于10%9級(jí)雙上肢長(zhǎng)度相差大于等于10cm9級(jí)一手拇指占一手功能的36%，其中末節(jié)和近節(jié)指節(jié)各占18%；食指、中指各占一手功能的18%，其中末節(jié)指節(jié)占8%，中節(jié)指節(jié)占7%，近節(jié)指節(jié)占3%；無名指和小指各占一手功能的9%，其中末節(jié)指節(jié)占4%，中節(jié)指節(jié)占3%，近節(jié)指節(jié)占2%。一手掌占一手功能的10%，其中第一掌骨占4%，第二、第三掌骨各占2%，第四、第五掌骨各占1%。雙手缺失或喪失功能的程度是按前面方式累加計(jì)算的結(jié)果。人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述燒傷和瘢痕皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的90%1級(jí)軀干及四肢I(xiàn)II度燒傷，面積大于等于全身皮膚面積的60%1級(jí)皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的80%2級(jí)皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的70%3級(jí)軀干及四肢I(xiàn)II度燒傷，面積大于等于全身皮膚面積的40%3級(jí)皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的60%4級(jí)皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的50%5級(jí)軀干及四肢I(xiàn)II度燒傷，面積大于等于全身皮膚面積的20%5級(jí)皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的40%6級(jí)腹部損傷導(dǎo)致腹壁缺損面積大于等于腹壁面積的25%6級(jí)皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的30%7級(jí)軀干及四肢I(xiàn)II度燒傷，面積大于等于全身皮膚面積的10%7級(jí)皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的20%8級(jí)皮膚損傷導(dǎo)致瘢痕形成，且瘢痕面積大于等于全身體表面積的5%9級(jí)人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述雙眼盲目5級(jí)2級(jí)雙眼視野缺損，直徑小于5°2級(jí)雙眼盲目大于等于4級(jí)3級(jí)雙眼視野缺損，直徑小于10°3級(jí)雙眼盲目大于等于3級(jí)4級(jí)雙眼視野缺損，直徑小于20°4級(jí)雙眼低視力大于等于2級(jí)5級(jí)雙眼低視力大于等于1級(jí)6級(jí)雙眼視野缺損，直徑小于60°6級(jí)一眼盲目5級(jí)7級(jí)一眼視野缺損，直徑小于5°7級(jí)一眼盲目大于等于4級(jí)8級(jí)一眼視野缺損，直徑小于10°8級(jí)一眼盲目大于等于3級(jí)9級(jí)一眼視野缺損，直徑小于20°9級(jí)一眼低視力大于等于1級(jí)。10級(jí)一眼視野缺損，直徑小于60°10級(jí)視功能障礙級(jí)別低視力及盲目分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)最好矯正視力最好矯正視力低于最低矯正視力等于或優(yōu)于低視力10.30.120.10.05（三米指數(shù)）盲目30.050.02（一米指數(shù)）40.02光感5無光感1、如果中心視力好而視野縮小，以中央注視點(diǎn)為中心，視野直徑小于20°而大于10°者為盲目3級(jí)；如直徑小于10°者為盲目4級(jí)。本標(biāo)準(zhǔn)視力以矯正視力為準(zhǔn)，經(jīng)治療而無法恢復(fù)者。2、視野缺損指因損傷導(dǎo)致眼球注視前方而不轉(zhuǎn)動(dòng)所能看到的空間范圍縮窄，以致難以從事正常工作、學(xué)習(xí)或其他活動(dòng)。22人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述主要內(nèi)容制定背景制定原則和思路標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容解讀殘疾標(biāo)準(zhǔn)體例及條目示例我們的應(yīng)對(duì)策略人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述培訓(xùn)計(jì)劃時(shí)間主講人培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式課時(shí)預(yù)期效果2013年11月中旬董向兵（中再）《人身險(xiǎn)殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)》制定的背景、思路、及概況網(wǎng)絡(luò)1小時(shí)使參訓(xùn)人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)有一個(gè)宏觀的認(rèn)識(shí)，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)具體條目的規(guī)定有更加深入的理解胡琴麗《人身險(xiǎn)殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)》應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)1小時(shí)使參訓(xùn)人員了解公司在標(biāo)準(zhǔn)使用、產(chǎn)品調(diào)整方面的策略，對(duì)公司理賠規(guī)則與政策有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)2013年12月中旬程郭、劉乃佳《人身險(xiǎn)殘疾給付標(biāo)準(zhǔn)》理賠實(shí)務(wù)網(wǎng)絡(luò)4小時(shí)使全系統(tǒng)理賠人員對(duì)標(biāo)準(zhǔn)有一個(gè)全面系統(tǒng)的了解，對(duì)于實(shí)務(wù)中可能出現(xiàn)的問題及理賠中需關(guān)注的內(nèi)容進(jìn)行全面闡釋。2014年5月

中旬待定全系統(tǒng)及同業(yè)意外傷殘理賠常見問題培訓(xùn)網(wǎng)絡(luò)2小時(shí)對(duì)標(biāo)準(zhǔn)使用過程中出現(xiàn)的共性問題及同業(yè)理賠中遇到的的問題進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，使理賠隊(duì)伍對(duì)意外傷殘理賠實(shí)務(wù)中的各種問題有更加全面的認(rèn)識(shí)和了解，統(tǒng)一思想和理賠標(biāo)準(zhǔn)。24人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述關(guān)于理賠規(guī)則目前，總公司理賠部關(guān)于新殘標(biāo)的理賠規(guī)則正在制定之中，由于規(guī)則的制定需要與產(chǎn)品續(xù)保規(guī)則相匹配，目前還在與產(chǎn)品部溝通之中。明確之后會(huì)下發(fā)正式通知。對(duì)于實(shí)務(wù)中可能出現(xiàn)的問題，我們也會(huì)根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行收集反饋。關(guān)于理賠系統(tǒng)完善針對(duì)新殘標(biāo)內(nèi)容和規(guī)則的系統(tǒng)需求已經(jīng)制定完成，正在等待新舊產(chǎn)品銜接規(guī)則確定后即可提交IT進(jìn)行系統(tǒng)完善。14年1月1日之前會(huì)完成系統(tǒng)的優(yōu)化與完善。關(guān)于殘疾鑒定目前中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)正在于中國(guó)法醫(yī)學(xué)會(huì)制定《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》殘情鑒定機(jī)構(gòu)推薦名錄，名錄中的鑒定機(jī)構(gòu)可由各家保險(xiǎn)公司自有選擇。在實(shí)際工作中，也請(qǐng)各家機(jī)構(gòu)做好當(dāng)?shù)罔b定機(jī)構(gòu)的溝通與維護(hù)。規(guī)則及系統(tǒng)25人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)概述為了方便大家的學(xué)習(xí)和掌握，會(huì)后我