妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理課件

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第三十一講妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理病例病例：女，32歲,停經(jīng)3個(gè)月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。問題：考慮什么診斷？進(jìn)一步做什么檢查？可能的護(hù)理診斷有哪些?需采取哪些護(hù)理措施?妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理第十五章

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病(GTD)：是來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的一組疾病。主要包括葡萄胎、侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理第一節(jié)葡萄胎定義--又稱水泡狀胎塊,指妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生，終未絨毛水腫變性，呈相連成串的水泡，狀如葡萄。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理葡萄胎特點(diǎn)：局限于宮腔，不侵入肌層,不發(fā)生原處轉(zhuǎn)移。分為:

完全性葡萄胎部分性葡萄胎妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【病因】不明1.年齡：顯著相關(guān)因素

>40歲<20歲高發(fā)易有受精缺陷妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理2.遺傳學(xué)特點(diǎn):①完全性葡萄胎：滋養(yǎng)細(xì)胞染色體核型為二倍體系空卵受精90%為46XX，極少數(shù)為46XY②部分性葡萄胎：滋養(yǎng)細(xì)胞染色體核型三倍體多為單卵與雙精子受精

80%為69XXY，其余69XXX和69XYY。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【病理】1．肉眼觀：完全性葡萄胎：胎盤絨毛全部呈水泡狀無胎兒及胎兒附屬物妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理葡萄胎肉眼觀妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理部分性葡萄胎：胎盤絨毛部分水泡胎兒多已死亡，可并發(fā)畸形妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理

2．組織學(xué)特點(diǎn)：①滋養(yǎng)細(xì)胞異常增生；②絨毛間質(zhì)水腫； ③間質(zhì)內(nèi)血管減少或消失。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理3.卵巢黃素化囊腫即卵泡膜黃素化囊腫由大量HCG刺激卵泡內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生黃素化而形成囊腫妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】

典型癥狀和體征：1.停經(jīng)后陰道流血：平均停經(jīng)12周出血，可伴有水泡組織流出2.子宮異常增大，變軟無胎心胎體查及妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理3.卵巢黃素化囊腫4.妊娠劇吐及妊高征5.甲狀腺功能亢進(jìn)6.腹痛(陣發(fā)性下腹隱痛,下腹脹痛,急腹痛)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理

部分性葡萄胎：癥狀類似完全性葡萄胎但程度較輕子宮多小于停經(jīng)月份無黃素囊腫妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【診斷】病史：停經(jīng)后流血體征：子宮異常增大變軟輔助檢查妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【輔助檢查】1.HCG測(cè)定：血清βhCG>100kIU/L，持續(xù)不下降 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理2.超聲檢查：

B超:增大子宮內(nèi)落雪征,無孕囊和胎兒結(jié)構(gòu)多普勒:無胎心，僅血流雜音

3.病理檢查刮宮物病檢確診

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【鑒別診斷】

流產(chǎn)：易誤診先兆流產(chǎn)雙胎：子宮大，HCG偏高羊水過多：子宮增大迅速妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【預(yù)后】

完全性葡萄胎排空后

15%侵犯子宮

4%發(fā)生轉(zhuǎn)移部分性葡萄胎

4%發(fā)展為持續(xù)性葡萄胎一般不轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理βHCG正常回歸曲線：清宮后8周降至陰性，最長(zhǎng)不超過12—14周。持續(xù)性葡萄胎：葡萄胎完全排空后3個(gè)月，HCG未降至正常，呈持續(xù)陽(yáng)性,多數(shù)發(fā)生惡變

葡萄胎惡變：胎塊完全排空后3個(gè)月，HCG未降至正?；蛴稚仙?，或出現(xiàn)肺或陰道轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理葡萄胎惡變的高危因素

（1）血βHCG>100，000IU/L；（2）子宮明顯大于停經(jīng)月份，黃素化囊腫直徑>6cm；（3）年齡>40歲者；妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【處理】

1.迅速清除宮腔內(nèi)容物：大管吸宮輕柔刮宮子宮大于孕12周:吸刮宮2次（隔1周）刮出物送病檢妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理2.預(yù)防性治療：(1)子宮切除：年齡大于40歲無生育要求者。(2)預(yù)防性化療：有惡變高危因素者。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理預(yù)防性化療指征：①年齡大于40歲；②清宮前血βHCG異常增高；③清宮后βHCG不呈進(jìn)行性下降，持續(xù)不降或升高；④子宮明顯大于停經(jīng)月份；⑤黃素化囊腫直徑>6cm；⑥滋養(yǎng)細(xì)胞不典型增生，或第二次清宮組織仍高度增生；⑦可疑轉(zhuǎn)移者；⑧無條件隨訪者。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【可能的護(hù)理診斷】有感染的危險(xiǎn):與反復(fù)出血及貧血,機(jī)體抵抗力下降有關(guān)活動(dòng)無耐力:與反復(fù)出血或大量出血有關(guān)預(yù)感性悲哀:與切盼胎兒,又被明確診斷為葡萄胎有關(guān)恐懼:與真實(shí)或想象的葡萄胎對(duì)健康的威脅及將要接受清宮手術(shù)有關(guān)知識(shí)缺乏:缺乏疾病的信息及葡萄胎隨訪的知識(shí)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【護(hù)理措施】1.心理護(hù)理:建立良好的護(hù)患關(guān)系,鼓勵(lì)表達(dá),講解相關(guān)知識(shí)2.嚴(yán)密觀察病情:腹痛,陰道流血,生命體征3.做好治療配合:刮宮前準(zhǔn)備,術(shù)中配合,術(shù)后送病檢及護(hù)理4.預(yù)防感染:遵醫(yī)囑用抗生素,會(huì)陰護(hù)理,營(yíng)養(yǎng)及衛(wèi)生指導(dǎo)5.健康及隨訪指導(dǎo):營(yíng)養(yǎng),活動(dòng),睡眠,清潔;正確留置標(biāo)本;定期隨訪指導(dǎo)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【隨訪】

1.血HCG測(cè)定：清宮后每周一次至正常；正常后：最初3個(gè)月，每周查一次；第二個(gè)3個(gè)月每2周查一次；以后每月一次持續(xù)半年；第二年改為每半年復(fù)查一次，共隨訪兩年。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理2.注意轉(zhuǎn)移癥狀：陰道流血咳嗽喀血陰道結(jié)節(jié)3.其他項(xiàng)目：婦檢胸片盆腔B超4.嚴(yán)格避孕1~2年，宜用外用工具避孕妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理病例病例：女，32歲,停經(jīng)3個(gè)月，不規(guī)則陰道流血十天，近日惡心、嘔吐，宮底高度平臍，未聞及胎心。問題：考慮什么診斷？進(jìn)一步做什么檢查？可能的護(hù)理診斷有哪些?需采取哪些護(hù)理措施?妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理復(fù)習(xí)思考題：1.葡萄胎的組織學(xué)特點(diǎn)是什么？2.完全性葡萄胎的臨床表現(xiàn)有哪些？3.葡萄胎的護(hù)理診斷及護(hù)理措施?4.名詞解釋：滋養(yǎng)細(xì)胞疾病妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第三十二講主講教師：過志君東南大學(xué)遠(yuǎn)程教育妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理第二節(jié)侵蝕性葡萄胎

定義：葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮外，屬惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。多在葡萄胎清宮后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【病理】1.大體觀：子宮肌層內(nèi)見水泡樣組織及凝血塊。2.鏡檢：病灶中可見絨毛結(jié)構(gòu)或陰影，滋養(yǎng)細(xì)胞有不同程度的增生,具有過度的侵蝕能力。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理3.組織學(xué)分型：根據(jù)滋養(yǎng)細(xì)胞增生程度分

Ⅰ型：肉眼見大量水泡,形似葡萄胎，出血少

Ⅱ型：肉眼見少量或中等量水泡,細(xì)胞中度增生，有壞死,部分分化不良

Ⅲ型：大部分出血壞死，少量水泡,細(xì)胞高度增生并分化不良,鏡下絨毛少，形態(tài)似絨癌妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理侵蝕性葡萄胎肉眼觀妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】1．葡萄胎排出后HCG不降，或一度降為正常，而后又升高。2．原發(fā)灶表現(xiàn)：

(1)陰道不規(guī)則出血：葡萄胎排出后，陰道不規(guī)則出血子宮復(fù)舊延遲，黃素囊腫持續(xù)存在

(2)子宮穿孔：腹痛、腹腔內(nèi)出血。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理3.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)：

部位依次肺、陰道、宮旁、腦。肺：最常見的轉(zhuǎn)移部位，咳嗽、咯血及胸片異常。陰道：紫蘭色結(jié)節(jié)，潰破后大量出血。腦：頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱及昏迷，腦轉(zhuǎn)移者死亡率極高。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理4.體征：子宮增大，復(fù)舊延遲；黃素化囊腫持續(xù)存在；宮旁出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性腫塊。

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【診斷】1.病史和臨床表現(xiàn)2.葡萄胎清除后8周HCG持續(xù)未正常，或HCG正常后又升高，已排除葡萄胎殘留、黃素囊腫或再妊。3.B超：子宮壁顯示蜂窩狀病灶妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理4.組織學(xué)診斷：侵入子宮肌層或?qū)m外轉(zhuǎn)移灶中查及絨毛結(jié)構(gòu)。5.子宮碘油造影：龕影、充盈缺損、造影劑溢入靜脈6.X線片、CT、MRI：肺野外帶單個(gè)或多個(gè)陰影。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【鑒別診斷】

殘存葡萄胎、絨癌、再次妊娠等妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【預(yù)后】一般均能治愈，個(gè)別病例死于腦轉(zhuǎn)移。Ⅲ型常發(fā)展為絨癌妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【護(hù)理診斷】活動(dòng)無耐力:與腹痛,存在轉(zhuǎn)移灶癥狀及化療副作用有關(guān)恐懼:與接受化療有關(guān)角色紊亂:與較長(zhǎng)時(shí)間住院及化療有關(guān)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【治療護(hù)理措施】

一.治療原則同絨毛膜癌處理化療為主手術(shù)處理并發(fā)癥妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理二.護(hù)理要點(diǎn)(一)心理護(hù)理(二)嚴(yán)密觀察病情:腹痛,陰道流血,轉(zhuǎn)移灶癥狀,及時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備(三)做好治療配合(四)有轉(zhuǎn)移灶按相應(yīng)的癥狀護(hù)理

1.陰道轉(zhuǎn)移的護(hù)理密切觀察陰道出血,防止出血配血備血,準(zhǔn)備急救物品藥品如發(fā)生潰破大出血時(shí),立即通知醫(yī)生并配合搶救妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理2.肺轉(zhuǎn)移的護(hù)理(1)臥床,吸氧(2)治療配合:鎮(zhèn)靜劑，化療藥(3)大量咯血時(shí):頭低側(cè)臥位,輕擊背部3.腦轉(zhuǎn)移的護(hù)理嚴(yán)密觀察病情治療配合預(yù)防并發(fā)癥檢查配合昏迷,偏癱按相應(yīng)護(hù)理妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理(五)衛(wèi)生健康指導(dǎo)【隨訪】

第1年每月1次第2~3年每3月1次第4~5年每年1次此后每2年1次妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理復(fù)習(xí)思考題：1.侵蝕性葡萄胎的護(hù)理診斷及護(hù)理措施?2.侵蝕性葡萄胎的臨床表現(xiàn)?妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)第三十三講主講教師：過志君東南大學(xué)遠(yuǎn)程教育妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理第三節(jié)絨毛膜癌

高度惡性的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤細(xì)胞失去絨毛或葡萄胎樣結(jié)構(gòu)，散在地侵蝕子宮肌層或通過血行轉(zhuǎn)移至全身。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【病理】

病變主要發(fā)生在子宮,也有只發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶而未見原發(fā)灶。大體觀：?jiǎn)蝹€(gè)或多個(gè)宮壁腫瘤切面暗紅色結(jié)節(jié)質(zhì)脆易出血多伴出血壞死感染妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理

鏡下觀：滋養(yǎng)細(xì)胞增生，排列紊亂組織出血壞死，無絨毛結(jié)構(gòu)，或僅見絨毛鬼影。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理絨毛膜癌肉眼觀妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理絨毛膜癌鏡下觀妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【轉(zhuǎn)移】

主要為血行轉(zhuǎn)移，很少淋巴轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移部位：肺（80%）、陰道（30%）、腦（10%）、肝（10%）妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【臨床表現(xiàn)】

繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)、足月產(chǎn)后，

67.2%患者在一年內(nèi)發(fā)病。

1.不規(guī)則陰道流血：最主要癥狀。無原發(fā)灶可不出血。

HCG作用可有閉經(jīng)

2.腹痛：侵犯子宮壁致宮腔積血或子宮穿孔引起。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理3.盆腔包塊：增大的子宮、黃素化囊腫、闊韌帶血腫等。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理

4．轉(zhuǎn)移癥狀：（1）肺轉(zhuǎn)移：血痰喀血肺不張胸痛血胸

X線片肺棉球狀結(jié)節(jié)，甚者團(tuán)塊狀。（2）陰道轉(zhuǎn)移：多位于下段前壁陰道壁見紫蘭色結(jié)節(jié),破潰后引起大出血。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理（3）腦轉(zhuǎn)移：多繼發(fā)于肺轉(zhuǎn)移后，病程分為3期，早期瘤栓期：局部缺血，一過性失語(yǔ)、失明、神志不清、猝然跌倒。腦瘤期：頭痛、嘔吐、抽搐、偏癱甚至昏迷。腦疝期：病人突然死亡。

4）其它癥狀：繼發(fā)貧血、感染、惡液質(zhì) 肝轉(zhuǎn)移黃疸，肝痛等妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【診斷】

1.臨床特點(diǎn)：先期妊娠后或葡萄胎1年后出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，或轉(zhuǎn)移灶癥狀，并伴HCG升高葡萄胎刮宮后惡變：半年內(nèi)為惡葡半年至1年惡葡與絨癌均可能

1年后可考慮絨癌確診需組織學(xué)鑒別妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理2.血β-HCG：診斷絨癌的最重要手段

HCG降至正常的時(shí)限：人流后30日自然流產(chǎn)后19日足月分娩后12日異位妊娠終止后8~9日妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理3．影像學(xué)檢查：（1）B超：宮內(nèi)/宮旁病灶（2）子宮碘油造影：（3）胸片：肺轉(zhuǎn)移（4）CT、MRI： 可發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移灶。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理4．標(biāo)本組織學(xué)診斷：大片滋養(yǎng)細(xì)胞分化不良未見絨毛結(jié)構(gòu)可伴出血壞死妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【治療護(hù)理措施】【預(yù)防】1.計(jì)劃生育2.預(yù)防性子宮切除3.預(yù)防性化療4.葡萄胎惡變預(yù)防：隨訪в-HCG2年，堅(jiān)持工具避孕妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【治療】

原則以化療為主，手術(shù)為輔。

1．化療：全身用藥化療副反應(yīng)：造血系統(tǒng)功能障礙；消化道反應(yīng)；肝功能異常；脫發(fā)常見。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理

停藥指征：化療至癥狀、體征消失；每周1次測(cè)HCG，3次正常，再鞏固2~3個(gè)療程。隨訪5年無復(fù)發(fā)為治愈。

2.手術(shù)：指征：子宮穿孔、耐藥病灶，術(shù)式：子宮次廣泛切除術(shù)或轉(zhuǎn)移病灶切除。妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理3．轉(zhuǎn)移瘤處理：陰道轉(zhuǎn)移：

5-FU局部注射。宮旁轉(zhuǎn)移：經(jīng)陰道局部注射5-FU。肺轉(zhuǎn)移：對(duì)耐藥病灶可切除患葉。腦轉(zhuǎn)移：除靜滴外，鞘內(nèi)注射MTX妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的護(hù)理【護(hù)理要點(diǎn)】同侵蝕性