對解決保險理賠難題的思考

對解決保險理賠難題的思考

摘要：對于保險服務而言，最為引人關注的是理賠問題。在眾多保戶心中，對保險存在“投保容易，理賠難”的印象，嚴重影響了保險業(yè)的健康發(fā)展。筆者擬從保險公司、客戶、保險監(jiān)管部門、保險行業(yè)協(xié)會、外部環(huán)境等角度入手，逐一分析不同因素對保險理賠的影響，并在此基礎之上，提出了對應的解決措施，以期望對保險理論與實踐有所裨益。

關鍵詞：保險理賠思考

一、導致保險理賠困難的原因分析

1保險公司角度

多數(shù)保險公司經(jīng)營指導思想存在問題。當前，保險公司普遍存在重視業(yè)務發(fā)展，忽視客戶服務的傾向。保險公司各級機構為超額完成上級公司下達的任務，會千方百計做大業(yè)務規(guī)模，搶占市場。對于理賠等客戶服務工作由于和機構利益關系不是很大，各級機構對此重視不夠，使理賠等客戶服務工作流于形式?！北ｋU公司業(yè)務前期管理的諸多環(huán)節(jié)存在問題。理賠作為業(yè)務環(huán)節(jié)的最后一個關口，業(yè)務前期埋下的隱患都會在這里暴漏出來。影響理賠的業(yè)務前期相關環(huán)節(jié)的問題包括：

條款制定中的問題。眾多的保險產品滿足了客戶多樣化的需求，對保險業(yè)務的蓬勃發(fā)展功不可沒。但是，不可否認的是，部分保險產品在條款設計上尚存在一定的缺陷，為理賠工作帶來一些爭議。例如某公司產品的責任免除條款中有“被保險人違反法律、法規(guī)或其他犯罪行為”一款，既可以理解為被保險人的違法行為和犯罪行為，也可以理解為僅指被保險人的犯罪行為。

展業(yè)過程中的問題。目前，各大保險公司大都通過雇用保險代理人和保險代理兼業(yè)機構銷售保險。銷售人員在銷售產品的時候往往沒有動力去向潛在的消費者披漏對于自己不利的信息，因為這樣會影響他們的銷售利益。在這種銷售機制下，加上對保險代理人職業(yè)道德教育、惡意承攬約束力不夠；兼業(yè)代理機構人員簽單不規(guī)范等原因，使消費者處于交易的不利地位。

核保環(huán)節(jié)中的問題。當前，在有業(yè)務就有一切的指導思想下，部分核保人員缺乏責任心，核保把關不嚴，導致進門容易出門難的現(xiàn)象較為普遍。由此引發(fā)理賠糾紛問題自屬正常，當然有些保險公司缺少科學的核保技術和評點手冊也一定程度上降低了核保質量。

保險公司理賠人員業(yè)務水平良莠不齊。保險公司理賠專業(yè)人才缺乏?，F(xiàn)有的理賠人員，大多數(shù)不具備專業(yè)的理賠知識和能力，辦事效率低下，每當出現(xiàn)復雜賠案時，往往難以做出準確判斷。另外在少數(shù)保險理賠人員身上仍然存在“官僚”作風，最終只能造成保戶對“保險”望而卻步，影響了保險公司的聲譽。

2客戶角度

從客戶角度來看，由于缺乏必要的保險知識，也會讓客戶感覺理賠困難。

客戶不了解理賠流程，認為發(fā)生事故應該馬上理賠。尤其是賠案中并存著諸多的道德風險，使得保險公司在處理賠案時不得不小心謹慎，要求被保險人一方提供詳盡的單證、材料，客觀上造成理賠時間較長。

有些客戶的心里就是發(fā)生事故保險公司就要對損失進行全額賠付。其實，保險公司的賠付標準和具體的賠款計算方法都有具體的規(guī)定，這些內容會寫入賠款計算書，所以客戶可以索要，以核對賠款金額的合理性；如果導致事故發(fā)生的原因不屬于合同約定的責任范圍、保戶未履行如實告知義務、缺少必要的索賠單證等情形下，保險公司作出拒賠決定合理合法，客戶就不能糾纏不清，一味要求保險公司賠付。

客戶投保環(huán)節(jié)不謹慎，簽約時草率、對條款理解不透徹，為日后理賠埋下隱患；對理賠程序及事項事先不太明了，或存在誤解，也極容易在出險理賠時產生爭議，引發(fā)賠償糾紛。

3保險監(jiān)管角度

保險監(jiān)管部門存在重發(fā)展、輕管理的監(jiān)管理念。由于當前國家發(fā)展保險業(yè)的思路是做大做強保險業(yè)，這種思想在具體貫徹執(zhí)行過程中，做大保險業(yè)的思想被片面的強調了，以為發(fā)展保險業(yè)首先要做大保險業(yè)，或者做大保險業(yè)就是做強保險業(yè)。在這種思想的指導下，保險監(jiān)管機構重視對市場主體進入市場門檻的把關，卻忽略了保險公司進入門檻以后的日常經(jīng)營過程的監(jiān)管，尤其是忽略了對保險投訴的監(jiān)管。

保險監(jiān)管透明度低。由于保險監(jiān)管透明度低，對各大保險公司理賠服務監(jiān)管無實質性標準，難以控制保險理賠服務質量。主要問題有以下幾個方面：第一，保險產品審批情況不對外公布，社會公眾難以了解他們準備購買的保險產品是否合法；第二，對保險公司的舉報投訴不對外公布，社會公眾難以比較保險公司服務水平的優(yōu)劣狀況；第三，對保險公司的經(jīng)營情況和處罰情況不對外公布，經(jīng)營不善的或違規(guī)操作的公司可以繼續(xù)在市場中生存下去，不知情的公眾也依然去購買其產品，無形中損害了業(yè)績優(yōu)良、守法經(jīng)營的公司的利益，也侵害了社會公眾的利益；第四，沒有正規(guī)的信息披露渠道，社會公眾無法及時、完整地從權威、險行業(yè)協(xié)會是介于政府和保險之間的社會中介組織，其成員大部分是保險公司或保險中介機構，所以應充分的與保險市場各行為主體和保險監(jiān)管部門溝通，形成一種良好的互動機制，一方面，可以代表協(xié)會會員向政府反映保險監(jiān)管的意見和情況；另一方面，行業(yè)協(xié)會還可以通過監(jiān)管部門牽頭，制定行業(yè)公約督促會員共同遵守和相互監(jiān)督，維護市場秩序，協(xié)調相互關系，充分發(fā)揮保險行業(yè)協(xié)會的行業(yè)自律功能。

5外部環(huán)境的培育

加強法制建設，加大執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督力度。加快對保險理賠相關法律法規(guī)的制定和完善。保險法雖然作過一次修改，但并不能滿足保險理賠發(fā)展的需要。法律工作者應加快對保險理賠相關法律法規(guī)的研討和修訂工作，加強對保險業(yè)發(fā)達國家相關法律法規(guī)的研究，對一些有益的立法精神、立法理念加以借鑒和吸收，準確預測隨著保險業(yè)快速發(fā)展可能遇到的保險理賠法律問題。執(zhí)法檢查和司法監(jiān)督是防范和化解理賠風險的有力武器。然而執(zhí)法不嚴、司法不公導致賠款逐年上升，助長了保險欺詐行為的蔓延，嚴重損害了保險業(yè)的行業(yè)形象，惡化了保險理賠難的現(xiàn)狀，導致理賠難言論泛濫。因此，應加大司法監(jiān)督和執(zhí)法檢查力度，以解決理賠難問題。

加快保險中介機構的培育和發(fā)展。隨著我國保險業(yè)的進一步發(fā)展，保險中介機構將會越來越多的參與到保險活動中來，其中猶以保險經(jīng)紀人和保險公估人的發(fā)展更為迫切。首先，應大力發(fā)展保險經(jīng)紀人制度，因為其代表投保人利益，幫助投保人選擇其需要的保險產品、保險公司，同保險公司洽談合同細則并代辦相關手續(xù)。保險合同條款“晦澀難懂”的用語，往往因保險經(jīng)紀人的參與而別有效過濾，會在一定程度上避免保險糾紛的發(fā)生。其次，根據(jù)我國保險業(yè)的發(fā)展狀況和借鑒國外保險公司的成熟經(jīng)驗，我國應該大力發(fā)展保險公估業(yè)，由沒有利益關系的公估人負責查勘、定損工作，能夠更好地體現(xiàn)保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的爭議和糾紛。

充分發(fā)揮社會監(jiān)督的作用。當前，我們社會監(jiān)督已經(jīng)存在于我們生活的各個方面，其對行為主體的影響正在逐步增強，如果我們能夠有

效利用這種力量，能有效解決保險理賠難的問題。比如通過報刊輿論披露保險公司理賠中存在的問題，會直接影響到保險公司的形象，從而影響到其市場份額，也會引起監(jiān)管部門的注意力和必要的干預；或者通過獨立的資信評估機構采用一定的評估標準對保險公司的資信狀況進行評級，這種結果雖然不具有強制性，但社會影響很大，它可以直接影響到保險客戶選擇哪家保險公司，而且也為監(jiān)管機構提供監(jiān)管依據(jù)。

參考文獻：

1周道許，中國保險業(yè)發(fā)展若干問題研究（M）,