多發(fā)傷院內(nèi)急救臨床路徑

多發(fā)傷院內(nèi)急救臨床路徑蔡陽(yáng)林定義多發(fā)傷同一致傷因素涉及兩個(gè)或以上解剖部位顱腦部面頸部胸部腹部骨盆部脊柱脊髓部上肢下肢皮膚創(chuàng)傷后第一個(gè)死亡高峰期創(chuàng)傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)主要見(jiàn)于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈、和大血管損傷創(chuàng)傷后第二個(gè)死亡高峰期創(chuàng)傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)多由于硬膜外血腫、硬膜下血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血所致?chuàng)傷后第三個(gè)死亡高峰期創(chuàng)傷后數(shù)天至數(shù)周死亡原因?yàn)閯?chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)（第二個(gè)死亡高峰期）在傷后的數(shù)小時(shí)內(nèi)成功處理患者，可以將死亡率、致殘率降至最低創(chuàng)傷急救預(yù)案急救目標(biāo)：保命、保肢（器官）、保功能以傷員為中心的急救流程規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化科學(xué)性：實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)相結(jié)合可操作性傷員的分類(lèi)傷員的分類(lèi)交通傷行人/自行車(chē)手被撞致飛（滾、拖）離原地行人/自行車(chē)手被車(chē)撞且當(dāng)時(shí)車(chē)速＞10km/h摩托車(chē)事故車(chē)速＞30km/h人車(chē)分離撞車(chē)事故車(chē)速＞65km/h車(chē)輛任何部位擠壓凹陷＞50cm或乘客側(cè)凹陷＞30cm傷員被擠壓時(shí)間超過(guò)20min傷員被拋離座位同排乘客在事故中即時(shí)喪生墜落傷成人從6米高以上（或2層樓高墜落兒童從3米（或2～3倍患者身高）以上墜落機(jī)器傷根據(jù)受傷機(jī)制傷員的分類(lèi)根據(jù)傷員特殊性年齡＞55歲或＜5歲妊娠＞20周有時(shí)限要求的肢體損傷患者斷指（肢）、筋膜室綜合征、肢體缺血、開(kāi)放傷口等心血管系統(tǒng)疾病患者呼吸系統(tǒng)疾病患者凝血功能障礙患者（出血性疾病或服用抗凝藥物）免疫抑制者需透析的終末期腎臟病患者依賴胰島素的糖尿病患者肝硬化患者急救預(yù)案的啟動(dòng)啟動(dòng)院前院內(nèi)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)預(yù)警Ⅱ級(jí)預(yù)警創(chuàng)傷急救預(yù)警－Ⅰ級(jí)預(yù)警心跳呼吸驟停收縮壓低（成人＜90，兒童＜70）或橈動(dòng)脈搏動(dòng)消失HR＞120，或出現(xiàn)灌注不足表現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)已行氣管插管膝或肘關(guān)節(jié)以近的肢體和軀干穿通傷胸部頓挫傷，出現(xiàn)連枷胸彌漫性腹部壓痛創(chuàng)傷急救預(yù)警－Ⅰ級(jí)預(yù)警頭部鈍挫傷伴意識(shí)改變，GCS≤11，或出現(xiàn)癲癇、瞳孔不等大、神經(jīng)定位表現(xiàn)等脊柱損傷伴一側(cè)或以上肢體感覺(jué)、活動(dòng)障礙腕或踝關(guān)節(jié)以近的肢體損傷伴血管、神經(jīng)功能障礙不穩(wěn)定骨盆骨折或2處以上長(zhǎng)骨骨折行人（包括騎車(chē)者）被車(chē)撞傷，且年齡在65歲以上或13歲以下從4米以上高處摔下創(chuàng)傷急救預(yù)警－Ⅱ級(jí)預(yù)警致命性車(chē)禍的幸存?zhèn)麊T被嵌夾、掩埋的傷員所乘坐部位的車(chē)身發(fā)生明顯凹陷的車(chē)禍傷員從不足4米高處摔下，但GCS≤14頭部鈍挫傷伴意識(shí)改變，GCS為12∽14，但沒(méi)有癲癇、瞳孔不等大、神經(jīng)定位表現(xiàn)等行人（包括騎車(chē)者）被車(chē)撞傷，年齡在14到65歲之間急救預(yù)案的響應(yīng)創(chuàng)傷急救復(fù)蘇小組創(chuàng)傷急救的響應(yīng)以病人為中心，統(tǒng)一指揮，團(tuán)隊(duì)協(xié)作傷員診治流程×病史－體格檢查－輔助檢查－診斷－處理檢查－處理－再檢查－再處理篩檢危及生命的傷情基本生命支持（救命）從頭到腳全面檢查高級(jí)生命支持（保命保肢，減少傷殘）生命支持Airway（氣道）Breath（呼吸）Circulation（循環(huán)/出血）Disability（意識(shí)與神經(jīng)功能）Exposure/Environment（暴露/環(huán)境控制）基本生命支持（BasicLifeSupportBLS)A:氣道管理B:供氧和通氣C:心肺復(fù)蘇、止血、補(bǔ)液D:脊髓保護(hù)（頸托、硬背板）E:保溫高級(jí)生命支持

（AdvancedTraumaLifeSupportATLS)氣道與通氣抗休克受傷部位的處理胸部腹部頭顱脊柱脊髓骨盆與四肢創(chuàng)傷后因氣道問(wèn)題而造成早期死亡的原因沒(méi)有意識(shí)到開(kāi)放氣道的必要性無(wú)法建立一個(gè)開(kāi)放的氣道沒(méi)有意識(shí)到建立了錯(cuò)誤的氣道已經(jīng)建立好的氣道移位沒(méi)有意識(shí)到通氣的重要性胃內(nèi)容物的反流、誤吸氣道與通氣誰(shuí)需要?dú)獾辣Ｗo(hù)昏迷嚴(yán)重頜面部骨折有氣道吸入危險(xiǎn)者出血嘔吐有氣道阻塞危險(xiǎn)者頸部血腫喉、氣管損傷呼吸時(shí)出現(xiàn)海鷗音誰(shuí)需要輔助通氣呼吸困難/暫停神經(jīng)肌肉癱瘓昏迷通氣功能不足呼吸急促低氧血癥高碳酸血癥紫紺需要過(guò)度通氣嚴(yán)重閉合性顱腦外傷神經(jīng)功能急劇惡化所有創(chuàng)傷患者均可能存在或?qū)?huì)出現(xiàn)氣道阻塞氣道與通氣出現(xiàn)氣道阻塞的臨床表現(xiàn)時(shí)，需立即建立通暢的氣道和充分供氧。有懷疑時(shí)，“寧可殺錯(cuò)不可放過(guò)”GCS評(píng)分＜8分，則應(yīng)立即行氣管內(nèi)插管脊髓受傷的患者基本是需要行氣管插管的通暢氣道的維持鼻咽通氣管口咽通氣管氣管插管環(huán)甲膜（氣管）切開(kāi)施行各種操作時(shí)必須注意保護(hù)頸椎休克：失血量的估計(jì)Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度失血量（ml)750750～15001500～2000＞2000失血量（％血容量）15％15％～30％30％～40％＞40％P＜100＞100＞120＞140BP正常正常下降下降脈壓正?；蛏呦陆迪陆迪陆岛粑?4～2020～3030～40＞35尿量（ml/h)＞3020～305～15無(wú)尿精神狀態(tài)輕微煩躁輕度煩躁明顯煩躁神志模糊神志模糊意識(shí)不清液體復(fù)蘇（3：1原則）晶體液晶體液晶體液、血制品晶體液、血制品休克：緊急液體復(fù)蘇輸液通路首選雙側(cè)前臂或肘部淺靜脈（16＃針頭或更粗）中心靜脈插管靜脈切開(kāi)（脛骨）骨骼腔（用于小兒）輸液種類(lèi)溫（39℃）晶體液輸液量首劑：成人1～2L，兒童20ml/kg（速度盡可能快，必要時(shí)加壓輸注）預(yù)計(jì)晶體液量：3：1法則效果評(píng)估－最初液體復(fù)蘇反應(yīng)快速反應(yīng)短暫反應(yīng)極少或無(wú)反應(yīng)對(duì)最初液體復(fù)蘇的反應(yīng)快速反應(yīng)短暫反應(yīng)極少或無(wú)反應(yīng)生命征恢復(fù)正常短暫改善，再次出現(xiàn)血壓下降和心率加快仍然異常估計(jì)失血量（％血容量）最少（10％～20％）中等和持續(xù)（20％～40％）重度（＞40％）更多晶體的需求低高高血制品的需求低中到高立即備血血型和交叉配血特殊血型緊急血液釋放手術(shù)介入的需要也許可能極其可能外科醫(yī)生的早期出現(xiàn)是是是成年人2000ml乳酸林格氏液兒童20ml/kg乳酸林格氏液對(duì)液體復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)者需注意其他原因所致的休克張力性氣胸心包填塞心源性休克神經(jīng)源性休克感染性休克注意休克的定義是由開(kāi)器官灌注和組織氧供不足引起的循環(huán)系統(tǒng)異常，而不只是血壓的變化脛骨或肱骨骨折可能造成750ml的血液丟失，股骨骨折可達(dá)1500ml，骨盆骨折引起的腹膜后血腫累計(jì)失血量可失幾升最初的液體治療選保溫的等滲電解質(zhì)溶液，首選乳酸林格氏液，生理鹽水為次選低血容量性的酸中毒不可輕易補(bǔ)堿在大量輸液后稀釋了血小板和凝血因子可能會(huì)發(fā)生血液低凝，此時(shí)血小板、冷沉淀、新鮮冰凍血漿是必要的對(duì)低血容量休克的治療，血管升壓藥物的使用是禁忌胸部外傷有生命危險(xiǎn)的傷情氣道損傷張力性氣胸開(kāi)放性氣胸連枷胸胸腔大出血心包填塞緊急處理建立通暢的氣道胸腔穿刺開(kāi)放性氣胸傷口覆蓋胸腔閉式引流進(jìn)行性血胸以下征象可提示：持續(xù)脈搏加快、血壓降低或補(bǔ)充血容量后血壓仍不穩(wěn)定閉式胸腔引流≥200ml／h，持續(xù)3hHG、RBC計(jì)數(shù)、HCT進(jìn)行性下降，引流胸腔積血的HG量、RBC計(jì)數(shù)與外周血相近，且迅速凝固腹部外傷前腹部側(cè)腰部背部上界乳頭連線第6肋間隙肩胛下角下界腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合髂脊髂脊邊界腋前線之間腋前線與腋后線之間腋后線之間危及生命的傷情：腹（盆）腔大出血骨盆骨折腹膜后大出血輔助檢查：腹腔穿刺（灌洗）、超聲、CT

診斷不明怎么辦？診斷不明怎么辦？（2）嚴(yán)密觀察病情生命體征變化腹部體征：腹膜刺激征程度范圍的變化血常規(guī)的變化B超檢查必要時(shí)反復(fù)作腹腔穿刺診斷不明怎么辦？（3）剖腹探查（指征）腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重腸鳴減弱、消失或明顯腹脹全身情況有惡化趨勢(shì)膈下有游離氣體紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降血壓不穩(wěn)或下降，治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化腹腔有氣體、不凝血、膽汁或胃內(nèi)容物胃腸出血不易控制顱腦外傷臨床評(píng)估瞳孔對(duì)光反射Glasgow昏迷評(píng)分（GCS）神經(jīng)定位體征分類(lèi)輕度：GCS

13～15中度：GCS

9～12重度：GCS

3～8處理原則維持呼吸循環(huán)穩(wěn)定預(yù)防缺氧、缺血和繼發(fā)損傷睜眼言語(yǔ)運(yùn)動(dòng)評(píng)分遵指令完成動(dòng)作6能對(duì)答，定向正確刺痛時(shí)能定位5自行能對(duì)答，定向有誤刺痛時(shí)肢體正常回縮4呼喚胡言亂語(yǔ)不能對(duì)答刺痛時(shí)異常屈曲（去皮質(zhì)強(qiáng)直）3刺痛僅能發(fā)音無(wú)語(yǔ)言刺痛時(shí)異常伸展（去大腦強(qiáng)直）2不能不能發(fā)音無(wú)動(dòng)作1顱腦外傷重度腦損傷（GCS＜8）的緊急處理Airway＆Breathing插管、吸氧，維持SO2＞98％Circulation血壓低者及時(shí)輸液，維持正常血容量排查出血灶（腹穿/灌洗，床邊超聲）Disability（意識(shí)與神經(jīng)功能）脫水：甘露醇、速尿CTExposure/Environment顱腦外傷脊柱脊髓損傷保命－優(yōu)先處理危及生命的損傷重視脊柱，特別是頸椎的保護(hù)在排除椎體骨折或脊髓損傷前，須有良好的制動(dòng)（頸圍、硬板床、一字形翻身/搬運(yùn)）頸椎X光：正側(cè)位、張口位記錄神經(jīng)功能狀況脊柱脊髓損傷重要的感覺(jué)定位1、C5－三角肌區(qū)2、C6－拇指3、C7－中指4、C8－小指5、T4－乳頭6、T8－劍突7、T10－臍8、T12－恥骨聯(lián)合9、L4－小腿內(nèi)側(cè)10、L5－第一、二足趾間蹼間11、S1－足外側(cè)緣12、S3－坐骨結(jié)節(jié)區(qū)13、S4和S5－肛周區(qū)上頸段皮節(jié)（C1－C4）的皮膚分布常常有變異，一般不作為神經(jīng)定位之用脊柱脊髓損傷重要的肌肉或肌群定位1、C5－三角肌2、C6－腕伸?。哦^肌、橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌和腕短伸?。?、C7－肘伸?。湃^?。?、C8－中指屈?。ㄖ干钋。?、T1－小指展肌6、L2－屈髖?。难。?、L3/4－伸膝肌（肌四頭肌、膝反射）8、L4/5到S1－屈膝?。N繩肌）9、L5－踝和拇趾背屈肌（脛前肌和拇趾長(zhǎng)伸?。?0、S1－踝跖屈肌（腓腸肌、比目魚(yú)?。┮伤祁i椎損傷病人的篩選指南截癱和四肢癱是頸椎不穩(wěn)的可疑表現(xiàn)清醒、無(wú)神經(jīng)功能障礙、無(wú)頸痛或頸中線壓痛的病人，往往不會(huì)有急性頸椎骨折和不穩(wěn)，可移頸托→按壓頸椎→無(wú)痛，囑病人隨意擺動(dòng)頸部→無(wú)痛，屈伸頸部→無(wú)痛，可不攝頸椎X光清醒、無(wú)神經(jīng)功能障礙、合作、可集中注意頸部但有頸痛或頸中線壓痛的病人→頸椎X光（側(cè)、正、張口位）和疑似病灶的軸位CT→無(wú)異常，移頸托，攝頸椎X光（過(guò)伸，過(guò)屈位）→排除半脫位意識(shí)障礙或年齡過(guò)小病人→頸椎X光（側(cè)、正、張口位）和疑似病灶的軸位CT對(duì)病情有疑問(wèn)，一定不能移除頸托可疑或確診頸椎損傷→會(huì)診有癱瘓的病人應(yīng)迅速評(píng)估并盡快去除硬質(zhì)背板，超過(guò)2小時(shí)易致褥瘡未排除頸椎損傷的病人，確記采用“滾木法”搬運(yùn)。疑似胸、腰椎損傷病人的篩選指南出現(xiàn)截癱或胸、腹某一平面感染喪失，可能是脊柱不穩(wěn)的征象清醒、無(wú)神經(jīng)功能障礙，無(wú)胸、腰、背或胸、腰、背中線壓痛的病人，應(yīng)檢查和觸診全脊柱，若棘突無(wú)壓痛或瘀斑，可不攝胸、腰椎片脊柱疼痛或壓痛、神經(jīng)功能障礙、意識(shí)水平改變的病人，應(yīng)攝全胸、腰椎的正側(cè)位片→疑似病灶，加掃軸位CT可疑或確診胸、腰損傷→會(huì)診肢體創(chuàng)傷可能危及生命的損傷骨盆骨折并大出血大血管損傷出血擠壓綜合征可能危及肢體的損傷主要血管損傷骨筋膜室綜合征開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷肢體創(chuàng)傷常見(jiàn)的伴發(fā)傷（容易漏診）肩部骨折脫位－胸外傷（肺挫傷、肋骨骨折）、臂叢損傷肘部骨折脫位－肱A、正中N、尺N、橈N損傷骨盆骨折脫位－腹、胸、頭顱損傷，骨盆血管性出血股骨骨折－股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)后脫位膝關(guān)節(jié)后脫位－股骨骨折、髖關(guān)節(jié)后脫位膝關(guān)節(jié)脫位或有移位的脛骨平臺(tái)骨折－腘窩血管神經(jīng)損傷跟骨骨折－脊柱損傷、脛骨平臺(tái)骨折、后足骨折脫位有移位的胸椎骨折－胸主動(dòng)脈破裂創(chuàng)傷骨科損害控制三步曲創(chuàng)傷骨科損害控制三步曲燒傷三度四分法Ⅰ0：紅斑燒傷SuperficialⅡ0：水泡燒傷Partialthickness淺二度Superficialpartialthickness深二度DeeppartialthicknessⅢ0：焦痂燒傷Fullthickness燒傷輕:Ⅱ度<10%TBS中:Ⅱ度10-30%;or

Ⅲ度<10%TBS重:燒傷總面積30-50%;or

Ⅲ度10-20%;or伴有休克,吸入性損傷,復(fù)合傷特重:燒傷總面積>50%