云夢縣中醫(yī)院三基三嚴(yán)培訓(xùn)新規(guī)制度及考核專項措施

云夢縣中醫(yī)院“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度及考評方法為不停提升我院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技術(shù)水平、不停提升我院基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療操作程序，依據(jù)醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展和上級衛(wèi)生行政部門要求，對醫(yī)務(wù)人員進行“基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識、基礎(chǔ)技能”訓(xùn)練和考評，把“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”落實到各項工作中，特制訂本培訓(xùn)和考評制度。一、培訓(xùn)及考評目標(biāo)提升臨床醫(yī)（技）師基礎(chǔ)理論及基礎(chǔ)知識規(guī)范臨床醫(yī)（技）師基礎(chǔ)操作步驟強化臨床醫(yī)（技）師基礎(chǔ)操作技能二、培訓(xùn)和考評對象各科室（病房）要結(jié)合科室實際情況，對每位年輕醫(yī)務(wù)工作者（４５歲以下）進行“三基三嚴(yán)”臨床技能訓(xùn)練，包含注冊在醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，包含住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師和晉升主任醫(yī)師職稱三年內(nèi)主任醫(yī)師、輔助科室醫(yī)技人員等，并組織全體醫(yī)務(wù)人員每個月一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。三、培訓(xùn)形式1、以科室集中學(xué)習(xí)和醫(yī)院集中教導(dǎo)相結(jié)合方法。2、各科室成立以科主任、護士長為主體“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練管理小組?？剖覒?yīng)依據(jù)專業(yè)特點，明確本專業(yè)“三基”訓(xùn)練內(nèi)容，尤其是針對本專業(yè)微弱步驟和人員組成情況，年初制訂適合本專業(yè)年度實施計劃，由科室組織實施。年末由醫(yī)務(wù)科、護理部進行基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識考試及技能考評。3、醫(yī)院每個月兩次組織全院醫(yī)務(wù)人員進行“三基”知識學(xué)習(xí)，及操作培訓(xùn)，學(xué)習(xí)情況及考勤進行登記。4、每十二個月進行2次全院“三基”理論考試，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)實施。5、定時進行抗菌藥品、合理用藥理論知識培訓(xùn)，每十二個月進行2次全院抗菌藥品合理應(yīng)用知識考試，由醫(yī)務(wù)部院內(nèi)感染監(jiān)控辦公室負(fù)責(zé)。6、定時對新入院工作醫(yī)、技人員及進修生立即進行崗前教育培訓(xùn)，包含合理用血、病歷書寫、處方書寫、醫(yī)療法律、法規(guī)教育、抗菌藥品合理應(yīng)用、院內(nèi)感染等知識進行講座。7、隨機抽查全院各級醫(yī)師及醫(yī)技人員進行《醫(yī)療工作關(guān)鍵規(guī)章制度》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)法律、法規(guī)口試，每十二個月進行2次進行筆試。8、對新入院工作醫(yī)、技人員立即進行心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。9、定時對全院各科室年青醫(yī)師每階段技能操作進行考評；對申請開展有創(chuàng)操作醫(yī)師進行培訓(xùn)并登記。10、定時對輪轉(zhuǎn)出急診醫(yī)師及急診科醫(yī)師進行搶救知識及搶救技能培訓(xùn)。四、培訓(xùn)內(nèi)容（各級、各專業(yè)）1、臨床基礎(chǔ)技能病歷書寫和全身體格檢驗、無菌操作技術(shù)、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、氣管插管術(shù)、機械通氣、心肺復(fù)蘇、心電圖檢驗、醫(yī)學(xué)影像學(xué)閱讀、超聲診療學(xué)、臨床核醫(yī)學(xué)等。2、臨床基礎(chǔ)理論和基礎(chǔ)知識、各專業(yè)臨床診療常規(guī)、抗生素及藥品合理使用規(guī)范、合理用血指征、檢驗相關(guān)基礎(chǔ)知識等。3、衛(wèi)生相關(guān)法律法規(guī)。4、醫(yī)院規(guī)章制度5、醫(yī)技人員專業(yè)知識和技能培訓(xùn)以本專業(yè)為主。五、考評內(nèi)容臨床住院醫(yī)師1、相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度2、臨床基礎(chǔ)知識3、臨床基礎(chǔ)技能病歷書寫及全身體格檢驗、無菌操作技術(shù)、臨床常見操作技術(shù)、徒手心肺復(fù)蘇、心電圖、醫(yī)學(xué)影像、抗菌素及藥品合理應(yīng)用是每十二個月必考項目其它項目每個考評周期抽考2項臨床主治醫(yī)師1、相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度2、臨床診療常規(guī)和各專業(yè)知識、診療指南3、臨床基礎(chǔ)技能病歷書寫及全身體格檢驗、心肺復(fù)蘇、臨床常見操作技術(shù)、心電圖、影像讀片、抗菌素及藥品合理應(yīng)用是每十二個月必考項目，其它項目每個考評周期抽考2項臨床副主任及晉升三年之內(nèi)主任醫(yī)師1、相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度2、臨床診療常規(guī)和各專業(yè)知識、診療指南3、徒手心肺復(fù)蘇技能輔助科室醫(yī)技人員1、本專業(yè)專業(yè)知識和技能2、徒手心肺復(fù)蘇技能八、考評結(jié)果認(rèn)定1.臨床醫(yī)師專業(yè)知識和技能考評以滿分100分計分中醫(yī)科、康復(fù)科、口腔科醫(yī)師考評達65分以上，其它學(xué)科醫(yī)師考評達75分以上則視為考評合格。2.輔助科室醫(yī)師專業(yè)知識和技能考評、徒手心肺復(fù)蘇技能考評均達75分以上、技師達65分以上則視為業(yè)務(wù)考評合格有一項不合格者則視為業(yè)務(wù)考評不合格3.考評不合格者在考評周期內(nèi)給一次補考機會補考合格者則視為本考評周期業(yè)務(wù)考評合格補考仍不合格者則視作本考評周期內(nèi)業(yè)務(wù)考評不合格。5.無正當(dāng)理由私自不參與考評者則視作本考評周期業(yè)務(wù)考評不合格。6.臨床各級醫(yī)師和輔助科室醫(yī)技人員在專業(yè)知識和技能考評中，連續(xù)三年專題考評均達90分以上者，該專題則可免試兩年。7.“三基”考評結(jié)果直接和醫(yī)師定時考評中年度考評、職稱晉升和崗位聘用等掛鉤。九、考評管理1、由醫(yī)務(wù)處組織成立院內(nèi)業(yè)務(wù)考評教授小組并組建題庫負(fù)責(zé)對臨床醫(yī)師進行業(yè)務(wù)水平測試。2、每項考評工作結(jié)束后由醫(yī)務(wù)處經(jīng)過院周會形式對考評結(jié)果進行公告。3、醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)將考評結(jié)果如實錄入醫(yī)師個人醫(yī)療檔案作為職稱晉升、崗位聘用依據(jù)。4、醫(yī)院把“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練工作納入基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理，和科室質(zhì)控掛鉤；對“三基”訓(xùn)練工作做得好給表彰，對成效突出科室和個人給獎勵；對不重視“三基”訓(xùn)練工作，教育培訓(xùn)管理混亂，缺乏規(guī)范原始統(tǒng)計，“三基”考試考評不合格者，給通報批評、限期整改，依據(jù)情節(jié)輕重，扣罰科室質(zhì)控分及個人績效工資。附“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)相關(guān)知識輸血知識申請輸血前填寫《臨床輸血申請單》應(yīng)由誰負(fù)責(zé)簽字核準(zhǔn)？由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字決定輸血診療前應(yīng)該注意什么事項？1．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家眷說明輸同種異體血不良反應(yīng)和經(jīng)血傳輸疾病可能性，取得患者或家眷同意，并在《輸血診療同意書》上簽字?！遁斞\療同意書》入病歷。無家眷簽字無自主意識患者緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、立案，并記入病歷。

2.對于Rh（D）陰性和其它稀有血型患者，應(yīng)采取本身輸血、同型輸血或配合型輸血。

3.

輸血前由兩名醫(yī)護人員查對交叉配血匯報單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢驗血袋有沒有破損滲漏，血液顏色是否正常。正確無誤方可輸血。如出現(xiàn)異常情況怎樣立即處理?1．減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。

2．立即通知值班工程師和輸血科（血庫）值班人員，立即檢驗、診療和搶救，并查找原因，做好統(tǒng)計。

（四）

疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，怎樣辦？應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，立即匯報上級醫(yī)師，在主動診療搶救同時，做以下查對檢驗：

1．查對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗統(tǒng)計。

2．查對受血者及供血者ABO血型、Rh(D)血型。用保留于冰箱中受血者和供血者血樣、新采集受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、RH(D)血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗（包含鹽水相和非鹽水相試驗）。

3．立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。

4．立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并檢測相關(guān)抗體效價，如發(fā)覺特殊抗體，應(yīng)作深入判定。

5．如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗；

6．盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。

7．必需時，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。

（五）輸血指征怎樣掌握：A濃縮紅細(xì)胞

用于需要提升血液攜氧能力，血容量基礎(chǔ)政?；虻脱萘恳驯患m正患者。低血容量患者可配晶體液或膠體液應(yīng)用。

1血紅蛋白＜70g/L,應(yīng)考慮輸。

2血紅蛋白在70~100g/L

之間，依據(jù)患者貧血程度、心肺代償功效、有沒有代謝率增高和年紀(jì)等原因決定。

B血小板

用于患者血小板數(shù)量降低或功效異常伴有出血傾向或表現(xiàn)。

1．血小板計數(shù)＞100×109/L，能夠不輸。

2．血小板計數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸。

3．血小板計數(shù)在50~100×109/L之間，應(yīng)依據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血決定。

4．如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功效低下，輸血小板不受上述限制。

C新鮮冰凍血漿（FFP）

用于凝血因子缺乏患者。

1．PT或APTT＞正常1.5倍，創(chuàng)面彌漫性滲血。

2．患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞后（出血量或輸血量相當(dāng)于患者本身血容量）。

3．病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或取得性凝血功效障礙。

4．緊急對抗華法令抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。

D全血

用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休克患者，或患者存在連續(xù)活動性出血，估量失血量超出本身血容量30%。

心肺復(fù)蘇部分：判定心跳驟停步驟怎樣：1、確定環(huán)境安全2、輕搖患者肩部,高喊“喂,你怎么啦?”3、無意識+大動脈搏動消失（如股動脈、頸動脈）——診療為心臟驟停怎樣檢驗有沒有呼吸：開放氣道后，先將耳朵貼近患者口鼻周圍，感覺有沒有氣息，再觀察胸部有沒有起伏動作，最終仔細(xì)聽有沒有氣流呼出聲音。若無上述體征可確定無呼吸，判定及評價時間不得超出10秒鐘。（三）怎樣通暢呼吸道？如頭后仰、下頜上提。（四）搶救人工呼吸時應(yīng)達成什么樣標(biāo)準(zhǔn)？每次吹氣必需使患者肺膨脹充足。（五）口對口人工呼吸怎樣做？在患者氣道通暢和口部張開情況下進行：①按于前額一手拇指和食指捏閉患者鼻孔②術(shù)者深吸一口氣后，張開嘴包住患者口用力向患者口內(nèi)吹氣，要求吹氣時快而深，直至患者胸部上抬③吹氣完成后，放松捏鼻手，再做下一次人工呼吸④每次吹氣量為700-1000ml，吹氣時暫停胸部按壓⑤按壓吹氣比為15：2（六）胸外按壓方法：掌根置于按壓部位(2分)，兩手手指抬起(2分)。肘部繃直(2分)，以髖關(guān)節(jié)為支點(2分)，以肩臂力量垂直向下按壓（1分）;放松時掌根部不離開胸骨定位點（2分）（七）判定按壓是否有效指征：呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸(1分)；神志昏迷變淺(1分)；擴大瞳孔再度縮小(1分)；面色轉(zhuǎn)紅潤(1分)；可捫及大動脈搏動即為胸外按壓有效(1分)（八）除顫怎樣做：開啟除顫器，在電極板上涂以導(dǎo)電膏（1分）選擇心電監(jiān)護，看心電是否一條直線或室顫（2分）選擇非同時除顫鍵;（2分）選擇能量，第一次除顫用200J，第二次300J，第三次360J（2分）按充電鍵充電（1分）正確安放電極于胸部（心尖部、右鎖骨下）（2分）確定無周圍人員直接或間接和患者接觸（1分）同時按壓兩個放電按鈕進行電擊（1分）（8）使用完成，將旋鈕選至“0”位置關(guān)閉電源或繼續(xù)監(jiān)護（1分）氣管插管部分：（一）[適應(yīng)證]有哪些？多種原因所致呼吸衰竭，需心肺復(fù)蘇和氣管內(nèi)麻醉者；加壓給氧；預(yù)防嘔吐物分泌物流入氣管及隨時吸除分泌物；氣道堵塞搶救；復(fù)蘇術(shù)中及搶救新生兒窒息等。顯著喉頭水腫或聲門及聲門下狹窄者（二）[用具]有哪些？麻醉喉鏡、氣管導(dǎo)管、氣管導(dǎo)管銜接管、牙墊、導(dǎo)管管芯、吸痰管、注射器和供給正壓通氣呼吸器及氧氣等。（三）[方法]有哪些？

1．患者仰臥，頭墊高locm，后仰。術(shù)者右手拇、示、中指撥開上、下唇，提起下頜并啟開口腔。左手持喉鏡沿右口角置入口腔，將舌體稍向左推開，使喉鏡片移至正中位，此時可見膳垂(懸雍垂)。

2．沿舌背慢慢推進喉鏡片使其頂端抵達舌根，稍上提喉鏡，可見會厭邊緣。繼續(xù)推進喉鏡片，使其頂端達舌根和會厭交界處，然后上提喉鏡，以撬起會厭而顯露聲門。

3．有手以握筆式手勢持氣管導(dǎo)管，斜口端對準(zhǔn)聲門裂，輕柔地插過聲門而進入氣管內(nèi)。放入牙墊于上、下齒之間。退出喉鏡。聽診兩肺有呼吸音，確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)，且位置合適后，妥善固定導(dǎo)管和牙墊。

4．氣管導(dǎo)管套囊注入適量空氣(3—5m1)，使導(dǎo)管和氣管壁密閉，便于輔助呼吸或控制呼吸，并可預(yù)防嘔吐物、口腔分泌物或血液流入氣管。（四）[注意點]有哪些？

1．插管前，檢驗插管用具是否齊全適用，尤其是喉鏡是否明亮。

2．氣管插管時患者應(yīng)呈中度或深昏迷，咽喉反射消失或遲鈍；如嗜睡或淺昏迷，咽喉反應(yīng)靈敏，應(yīng)行咽喉部表面麻醉，然后插管。

3．喉鏡著力點應(yīng)一直放在喉鏡片頂端，并采取上提喉鏡方法。聲門顯露困難時，可請助手按壓喉結(jié)部位，可能有利于聲門顯露，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管。必需時，可施行經(jīng)鼻腔插管、逆行導(dǎo)管引導(dǎo)插管或纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管。

4．插管動作要輕柔，操作快速正確，勿使缺氧時間過長，以免引發(fā)反射性心搏、呼吸驟停。

5．插管后吸痰時，必需嚴(yán)格無菌操作，吸痰連續(xù)時間一次不應(yīng)超出30s，，必需時于吸氧后再吸引。經(jīng)導(dǎo)管吸入氣體必需注意濕化，預(yù)防氣管內(nèi)分泌物稠厚結(jié)癡，影響呼吸道通暢。

6．現(xiàn)在所用套囊多為高容低壓，導(dǎo)管留置時間通常不宜超出72h，72h后病情不見改善，可考慮氣管切開術(shù)。導(dǎo)管留置期間每2—3h放氣1次。呼吸機使用（一）呼吸機指征1．因為呼吸停止或通氣不足所致急性決氧和二氧化碳?xì)怏w交換障礙。2．肺內(nèi)巨大分流所造成嚴(yán)重低氧血癥，外來供氧無法達成足夠吸入氧濃度。3．在重大外科手術(shù)后，（如心、胸或上腹部手術(shù)）為預(yù)防術(shù)后呼吸功效紊亂，需進行預(yù)防性短暫呼吸機支持。4．一些情況下，可臨時人為過分通氣，以降低顱內(nèi)壓，或在嚴(yán)重代謝性酸中毒時增加呼吸代償。5．在一些神經(jīng)，肌肉疾病中，因為肺活量受限，無法產(chǎn)生有效自發(fā)呼吸，可應(yīng)用機械呼吸，增加通氣，以避免肺不張和分泌物滯留。（二）呼吸機診療相對禁忌證1．大咯血或嚴(yán)重誤吸引發(fā)窒息性呼吸衰竭。2．伴肺大泡呼吸衰竭。3．張力性氣胸。4．心肌梗塞繼發(fā)呼吸衰竭。5.重癥肺結(jié)核（三）每分鐘通氣量是什么概念：通常是潮氣量和呼吸頻率乘積所決定。通常潮氣量在10-12毫升/千克，頻率12-16次/分（四）控制呼吸（C）適合什么情況下使用？適適用于呼吸完全停止或呼吸極微患者。（五）何為輔助呼吸？何時采?。亢粑l率由病人控制，吸氣由病人吸氣動作所產(chǎn)生氣道內(nèi)負(fù)壓所觸發(fā)，但輸入氣量則由機器預(yù)定值提供，采取壓力或流量觸發(fā)形式，適適用于有自主呼吸，但通氣不足。（五）何為控制輔助呼吸（A/C）？何時使用？同時含有上兩種模式功效。如病人自主呼吸能產(chǎn)生足夠負(fù)壓則可產(chǎn)生吸氣觸發(fā)，反之，則由機器預(yù)定頻率送氣，當(dāng)病員呼吸增強，由控制呼吸過分到輔助呼吸時，可采取此種方法（六）機械呼吸并發(fā)癥

1.氣管插管、套管相關(guān)并發(fā)癥：氣管導(dǎo)管阻塞，導(dǎo)管脫出，喉損傷，氣管粘膜損傷，皮下氣腫。2.機械通氣診療引致并發(fā)癥：通氣不足,通氣過分，低血壓，氣壓傷，其它臟器損害；腎、肝、腸道。3.氧中毒；4.呼吸道感染現(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)（一）適應(yīng)證多種原因所造成循環(huán)驟停（包含心臟驟停、心室顫動及心搏極弱）或呼吸驟停（腦疝、腦干損傷引發(fā)）。（二）禁忌證1.胸壁開放性損傷。

2.肋骨骨折。3.胸廓畸形或心臟壓塞。4.凡已明確心、肺、腦等關(guān)鍵器官功效衰竭無法逆轉(zhuǎn)者，可無須進行復(fù)蘇術(shù)。如晚期癌癥等。（三）操作方法心肺復(fù)蘇（CPR）是一個連貫、系統(tǒng)搶救技術(shù)，各個步驟應(yīng)緊密結(jié)合不間斷地進行?，F(xiàn)場心肺復(fù)蘇術(shù)步驟以下:1.判定環(huán)境是否安全。2.證實快速用多種方法檢驗病人，快速判定有沒有損傷，是否有反應(yīng)。確定病人意識喪失后應(yīng)立即進行搶救。3.體位仰臥在堅固平（地）面上。假如患者面朝下時，應(yīng)把患者整體翻轉(zhuǎn)，即頭、肩、軀干同時轉(zhuǎn)動，避免軀干扭曲，頭、頸部應(yīng)和軀干一直保持在同一個軸面上。將雙上肢放置身體兩側(cè)。4.通暢呼吸道清除患者口中異物和嘔吐物，有假牙托者應(yīng)取出。采取仰頭舉頦法及托頜法使呼吸道通暢。操作方法是仰額托頜法:一只手放在患者前額，用手掌把額頭用力向后推，使頭部向后仰，另一只手手指放在下頦骨處，向上抬頦，使牙關(guān)緊閉，下頦向上抬動。托頜法：把手放置患者頭部兩側(cè)，肘部支撐在患者躺平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜，如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。5.人工呼吸通常可采取口對口呼吸、口對鼻呼吸、口對口鼻呼吸（嬰幼兒）。方法:①在保持呼吸道通暢位置下進行;②用按于前額之手拇指和示指，捏住病人鼻翼下端;③術(shù)者深吸一口氣后，張開口貼緊病人嘴，把病人口部完全包住;④緩慢吹氣，每次吹氣應(yīng)連續(xù)2秒鐘以上，確保呼吸時胸廓起伏;⑤一次吹氣完成后，立即和病人口部脫離，輕輕抬起頭部，面向病人胸部，吸入新鮮空氣，方便作下一次人工呼吸。同時使病人口張開，捏鼻手也應(yīng)放松，方便病人從鼻孔通氣，觀察病人胸廓向下恢復(fù)，并有氣流從病人口內(nèi)排出;⑥吹氣頻率:10～12次/分，但應(yīng)和心臟按壓成15：2百分比。吹氣時應(yīng)停止胸外按壓;⑦吹氣量:通常正常人潮氣量10ml/kg，約700-1000ml。6.胸外心臟按壓在人工呼吸同時，進行人工心臟按壓。（1）按壓部位胸骨下1/2處（2）按壓方法①近側(cè)放示、中指在胸廓下緣，沿肋弓向中間滑移，摸到胸骨下切跡后，搶救者一手掌根部緊放在按壓部位，另一手掌放在此手背上，兩手平行重合，使手指脫離胸壁;②搶救者肘關(guān)節(jié)固定，雙臂垂直，雙肩在雙手正上方，髖關(guān)節(jié)為支點，利用上半身體重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按壓，使胸骨下陷4～5cm（5～13歲3cm，嬰幼兒2cm）;③按壓應(yīng)平穩(wěn)、有規(guī)律地進行，不能間斷;下壓和向上放松時間相等。按壓至最低點處，應(yīng)有一顯著停頓，不能沖擊式猛壓或跳躍式按壓;放松時定位手掌根部不要離開胸骨定位點，但應(yīng)盡可能放松，務(wù)使胸骨不受任何壓力;④按壓頻率:100次/分。小兒90～100次/分。不管單人還是雙人搶救，按壓和呼吸比均為15：2，但氣管插管成功者仍可用5：1。（3）按壓有效關(guān)鍵指標(biāo)：①按壓時能捫及大動脈搏動，收縮壓>8.0kPa（60mmHg）；②患者面色、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅;③擴大瞳孔再度縮小;④出現(xiàn)自主呼吸；⑤神志逐步恢復(fù)，可有眼球活動，睫毛反射和對光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動，肌張力增加。（4）在胸外按壓同時要進行人工呼吸，更不要為了觀察脈搏和心率而頻頻中止心肺復(fù)蘇，按壓停歇時間通常不要超出10秒，以免干擾復(fù)蘇成功。7.重新評價：行4個按壓/通氣周期后，再檢驗循環(huán)體征，如仍無循環(huán)體征，繼續(xù)行心肺復(fù)蘇術(shù)。（四）注意事項1.四早生存鏈（早開啟搶救系統(tǒng)，早CPR，早除顫，早高級生命支持）2.在CPR進行1分鐘，重新評價時，盡早判定有沒有除顫指征，明白“四早”關(guān)鍵步驟是造除顫3.盡早開通靜脈通道（近心靜脈），使用復(fù)蘇藥品。氣管插管術(shù)適應(yīng)證1.全身麻醉。

2.心跳驟停。3.呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者。（二）禁忌證1.喉水腫、氣道急性炎癥及咽喉部膿腫。2.胸主動脈瘤壓迫氣管、嚴(yán)重出血素質(zhì)者，應(yīng)百倍謹(jǐn)慎。（三）準(zhǔn)備工作器具準(zhǔn)備:麻醉喉鏡、帶充氣套囊氣管導(dǎo)管、銜接管、導(dǎo)管管芯、牙墊、噴霧器、吸引裝置、供給正壓通氣麻醉機或呼吸器及氧氣。（四）操作方法1.明視經(jīng)口氣管內(nèi)插管法患者仰臥，用軟枕使病人頭位墊高約10cm，使經(jīng)口、經(jīng)咽、經(jīng)喉三軸線靠近重合。2.術(shù)者在患者頭端（不宜于在床頭操作者，可在患者頭部旁側(cè)），用右手推病人前額，使頭部在寰枕關(guān)節(jié)處極度后伸。如未張口，應(yīng)用右手推下頜并用示指撥開下唇，避免喉鏡置入時下唇被卷入擠傷。3.置入喉鏡左手持麻醉喉鏡自病人右側(cè)口角置入，將舌體擋向左側(cè)，再把鏡片移至正中，見到腭垂。沿舌背弧度將鏡片再稍向前置入咽部，即可見到會厭。4.如用直喉鏡片，將其置于會厭喉面挑起會厭，以顯露聲門;如用彎喉鏡片，只需將其遠(yuǎn)端伸入舌根和會厭咽面間會厭谷，再上提喉鏡，使會厭向上翹起，緊貼鏡片而顯露聲門。

5.以1%丁卡因或2%利多卡因噴霧喉頭表面。6.右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對準(zhǔn)聲門后，輕柔地插入氣管內(nèi)，拔出導(dǎo)管管芯。7.壓迫胸壁，查得導(dǎo)管口有出氣氣流，即可置牙墊于磨牙間，退出喉鏡，用膠布將氣管導(dǎo)管和牙墊妥善固定。8.導(dǎo)管接麻醉機或呼吸器，套囊內(nèi)充氣，同時聽兩側(cè)呼吸音，再次確定導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。胸膜腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證常見于查明胸腔積液性質(zhì)、抽液減壓或經(jīng)過穿刺給藥等。（二）操作方法1.患者面向椅背騎跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下頦置于前臂上。不能起床者可取45°仰臥位，患側(cè)上肢上舉抱于枕部。

2.穿刺點選在胸部叩診實音最顯著部位，通常取肩胛線或腋后線第7～8肋間，腋中線第6～7肋間或腋前線第5肋間隙為穿刺點。中、小量積液或包裹性積液可結(jié)合X線胸透或B超檢驗定位。穿刺點可用蘸龍膽紫棉簽在皮膚上作標(biāo)識。

3.常規(guī)皮膚消毒，術(shù)者戴無菌手套，鋪蓋消毒洞巾。4.用2%利多卡因沿下一肋骨上緣穿刺點進行浸潤麻醉，直至胸膜壁層。5.術(shù)者用血管鉗夾閉穿刺針后橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位皮膚，右手將穿刺針三通活栓轉(zhuǎn)到和胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處漸漸刺入，當(dāng)針鋒阻力忽然消失時，表明已進入胸膜腔，接上50ml注射器轉(zhuǎn)動三通活栓使其和胸腔相通或令助手放開止血鉗，并用止血鉗沿皮膚固定穿刺針，以預(yù)防穿刺針位置移動。進行注射器抽液，抽滿后助手再次用止血鉗夾閉橡皮管，以后取下注射器，將胸水注入量杯中計量。6.抽液畢，用止血鉗夾閉橡皮管，拔出穿刺針，穿刺部位覆蓋無菌紗布，稍用力壓迫片刻，用膠布固定。（三）注意事項1.嚴(yán)格無菌操作，避免胸膜腔感染。2.進針不可太深，避免肺損傷，引發(fā)液氣胸。3.抽液過程中要預(yù)防空氣進入胸膜腔，一直保持胸膜腔負(fù)壓。4.抽液過程中親密觀察患者反應(yīng)，如出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn)象，或有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部壓迫感或胸痛、昏厥等胸膜反應(yīng)時，應(yīng)立即停止抽液，并進行搶救術(shù)。5.一次抽液不可過多，診療性抽液50～100ml即可，立即送檢胸腔積液常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗及脫落細(xì)胞檢驗。診療性抽液首次不超出600ml，以后每次不超出1000ml，如為膿胸，每次應(yīng)盡可能抽凈，若膿液粘稠可用無菌生理鹽水稀釋后再行抽液。

6.避免在第9肋間以下穿刺，以免刺破膈肌損傷腹腔臟器。腹膜腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1.常見于檢驗腹腔積液性質(zhì)，幫助確定病因或腹腔給藥。

2.穿刺放液，減輕因大量腹水引發(fā)呼吸困難或腹脹癥狀。（二）操作方法1.患者通常取半臥位或仰臥位，少許腹水可取向患側(cè)側(cè)臥位，并囑患者排尿。2.穿刺點選擇①通常選左下腹臍和髂前上棘連線中、外1/3交點，此處不易損傷腹壁動脈;②少許腹水病人取側(cè)臥位，取臍水平線和腋前線交點，此常見于診療性穿刺;③包裹性分隔積液，需在B超指導(dǎo)下定位穿刺。3.自穿刺點自內(nèi)向外常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚逐層向下浸潤麻醉直到腹膜壁層。4.術(shù)者以左手示指和拇指固定穿刺部位皮膚，作診療性穿刺時，右手持帶有合適針頭20ml或50ml消毒注射器，針頭經(jīng)麻醉處垂直刺入皮膚后以45度斜刺入腹肌再垂直刺入腹腔，當(dāng)針頭阻力忽然消失時，表示針尖已進入腹膜腔，即可抽取腹水20～100ml送驗。當(dāng)大量腹水作診療性放液時，通常見針座接有橡皮管8號或9號針頭，在麻醉處刺入皮膚，在皮下組織橫行0.5～1.0cm，再垂直刺入腹膜腔，用膠布固定針頭，腹水即沿橡皮管進入容器中記量。橡皮管上可用輸液夾調(diào)整腹水流出速度。5.放液后拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，以手指壓迫數(shù)分鐘，再用膠布固定。大量放液后需用多頭腹帶包扎腹部，預(yù)防腹壓驟降，內(nèi)臟血管擴張引發(fā)血壓下降或休克。（三）注意事項1.腹腔穿刺前須排空膀胱，以防穿刺時損傷充盈膀胱。

2.放液不宜過快過多，一次放液通常不超出4000ml。3.若腹水流出不暢，可將穿刺針稍作移動或稍變換體位。4.術(shù)后囑患者仰臥，使穿刺孔在上方，可預(yù)防腹水滲漏。若大量腹水，腹腔壓力太高，術(shù)后有腹水漏出，可用消毒火棉膠粘貼穿刺孔，并用蝶形膠布拉緊，再用多頭腹帶包裹腹部。

5.放液前后均應(yīng)測量腹圍、脈搏、血壓，觀察病情改變。6.作診療性穿刺時，應(yīng)立即送驗腹水常規(guī)、生化、細(xì)菌培養(yǎng)和脫落細(xì)胞檢驗。（四）禁忌證1.肝性腦病先兆放腹水可加速肝性腦病發(fā)作。

2.結(jié)核性腹膜炎有粘連性包塊者。3.非腹水患者，包含巨大卵巢囊腫，包蟲病性囊性包塊。腰椎穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥性疾病診療和判別診療包含化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎等。2.腦血管意外診療和判別診療包含腦溢血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。3.腫瘤性疾病診療和診療用于診療腦膜白血病，并經(jīng)過腰椎穿刺鞘內(nèi)注射化療藥品診療腦膜白血病。（二）操作方法1.患者側(cè)臥于硬板床上，背部和床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形?；蛴芍至⒂谛g(shù)者對面，用一手摟住患者頭部，另一手摟住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡可能后突，以增加椎間隙寬度，便于進針。2.以髂后上棘連線和后正中線交會處為穿刺點，通常取第3～4腰椎棘突間隙，也可在上一個或下一個椎間隙進行。3.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套、鋪消毒洞巾，以2%利多卡因自皮膚至椎間韌帶作局部浸潤麻醉。4.術(shù)者以左手拇、示二指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針以垂直背部方向緩慢刺入，當(dāng)針頭穿過韌帶和硬脊膜時，可感到阻力忽然消失（成人進針深度為4～6cm，兒童為2～4cm），此時將針蕊緩慢拔出，即可見無色透明腦脊液流出。5.當(dāng)見到腦脊液立即流出時，接上測壓管測量壓力，正確讀數(shù)，亦可計數(shù)腦脊液滴數(shù)估量壓力（正常為70～180mmH2O或40～50滴/min）。若壓力不高，可令助手壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，然后再壓另一側(cè)，最終同時按壓雙側(cè)頸靜脈，若腦脊液壓力快速升高一倍左右，解除壓迫后10～20s，又快速降至原來水平，表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫靜脈后壓力不升高，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞，若壓迫后壓力緩慢上升，放松后又緩慢下降，表示不完全阻塞。

6.撤消測壓管，搜集腦脊液2～5ml，送驗常規(guī)、生化及細(xì)菌培養(yǎng)等。7.如作腦膜白血病診療，通常以4ml生理鹽水稀釋氨甲喋呤（MTX）10mg，加地塞米松5mg，緩慢椎管內(nèi)注射，邊推邊回抽，用腦脊液不停稀釋藥品濃度，通常在10min內(nèi)注射完成。

8.術(shù)畢將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，膠布固定。

9.術(shù)后去枕仰臥4～6h，可避免術(shù)后低顱壓性頭痛。（三）注意事項1.嚴(yán)格無菌操作，穿刺時避免引發(fā)微血管損傷。2.穿刺時如患者出現(xiàn)呼吸、脈搏、面色蒼白等異常改變時，應(yīng)立即停止操作。3.在鞘內(nèi)給藥時，應(yīng)先放出等量腦脊液，然后再給等量容積藥品注入，避免引發(fā)顱內(nèi)壓過高或過低性頭痛。（四）禁忌證1.顱內(nèi)壓升高患者。2.休克、衰竭或瀕危病人。3.部皮膚（穿刺點周圍）有炎癥者。骨髓穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1.血液系統(tǒng)疾病如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、多種貧血、出血性疾病等診療及病情判定；2.寄生蟲學(xué)檢驗如黑熱病、瘧疾病原檢驗；3.細(xì)菌學(xué)檢驗：骨髓培養(yǎng)對傷寒及其它敗血癥較血培養(yǎng)更易取得陽性結(jié)果。（二）禁忌證有嚴(yán)重出血傾向尤其是血友病患者，晚期妊娠孕婦應(yīng)慎重。（三）常見穿刺點1.髂前上棘穿刺點：在髂前上棘后約2厘米處2.髂后上棘穿刺點：患者側(cè)臥位大腿向胸部彎曲，或俯臥位，相當(dāng)于第5腰椎水平旁開3厘米處圓鈍形突起3.胸骨穿刺點：患者仰臥位，肩背部墊枕，頭盡可能后仰，以充足暴露胸骨上切跡，選胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第一、二肋間隙部位。（四）操作方法1.選擇適宜體位；2.術(shù)前作過敏試驗，無過敏時，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾，用普魯卡因（或2%利多卡因）局部麻醉。先在皮膚打一皮丘，然后針尖轉(zhuǎn)垂直方向逐層麻醉至骨膜；、3.將骨髓穿刺針固定器固定在合適長度上（胸骨穿刺1厘米，髂骨穿刺1.5厘米），用左手拇指和食指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入（胸骨穿刺則應(yīng)和骨面成30~40度角），當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)阻力消失時，且穿刺針已能固定在骨內(nèi)時，表示已進入骨髓。若穿刺針不固定，則應(yīng)再鉆入少許達成能固定為止；4.拔出針芯，接上干燥注射器，用合適力量抽吸，若針頭確在髓腔內(nèi)，當(dāng)抽吸時病人感到一陣尖銳疼痛，隨即有少許紅色骨髓液進入注射器中，骨髓液吸收量以0.1-0.2毫升為宜，如作骨髓培養(yǎng)需在留取骨髓液計數(shù)和涂片標(biāo)本后再抽取1-2毫升；5.將抽取骨髓液滴于載玻片上急速作有核細(xì)胞計數(shù)及涂片數(shù)張作形態(tài)學(xué)檢驗；6.抽吸完成，左手取無菌紗部署于針孔處，右手將穿刺針一起拔出，隨立即紗布蓋于針孔上，按壓1-2分鐘，再用膠布將紗塊加壓固定。（五）注意事項1.術(shù)前做出凝血時間檢驗；有出血傾向者操作時應(yīng)尤其注意，對血友病患者嚴(yán)禁做骨髓穿刺；晚期妊娠孕婦慎行骨穿檢驗；2.注射器和穿刺針必需干燥，以免發(fā)生溶血；3.穿刺針頭進入骨髓后避免擺動過分，以免折斷；胸骨穿刺時用力不可過猛，以防穿透對側(cè)骨板；4.作形態(tài)學(xué)檢驗時抽吸液量不應(yīng)過多，過多會造成骨髓稀釋，影響增生判定及細(xì)胞計數(shù)及分類結(jié)果，作細(xì)菌培養(yǎng)可抽取1-2毫升；5.骨髓液抽出后應(yīng)快速涂片，不然會很快發(fā)生凝固，使涂片失敗。關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)（一）適應(yīng)證1.診療穿刺：抽取關(guān)節(jié)內(nèi)液體，進行化驗檢驗、細(xì)菌培養(yǎng)或動物接種試驗；2.診療穿刺：抽出關(guān)節(jié)內(nèi)液體或同時注入診療藥品以診療關(guān)節(jié)疾病，如關(guān)節(jié)結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎等；3.特殊檢驗穿刺：穿刺注入造影劑或空氣后，拍攝X片。（二）禁忌癥1.病情危重，嚴(yán)重心、腎功效不全，代謝性酸中毒，嚴(yán)重脫水等；2.關(guān)節(jié)周圍有感染灶者忌用；3.血友病性關(guān)節(jié)炎者忌用。（三）操作方法1.肩關(guān)節(jié)穿刺：緊依喙突尖部外側(cè)