急性段抬高型心肌梗死的再灌注治療

關(guān)于急性段抬高型心肌梗死的再灌注治療病例一男性，58歲，吸煙，每天2包；急性胸痛1小時(shí)，胸骨中下段胸骨后疼痛，壓榨感，向左肩及背部放射痛，持續(xù)不能緩解，伴大汗、惡心、嘔吐BP160/100mmHg，HR78次/分，雙肺呼吸音粗，無啰音，心界不大，心率78次/分，律齊，無雜音。肌鈣蛋白0.02ng/ml第2頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共48頁，2024年2月25日，星期天診斷與治療診斷：冠心病

急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死？治療？第4頁,共48頁，2024年2月25日，星期天一心肌梗死的概念是急性缺血性壞死。在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血導(dǎo)致心肌壞死。第5頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共48頁，2024年2月25日，星期天冠心病：LDL-C啟動(dòng)的進(jìn)展性動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成第8頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共48頁，2024年2月25日，星期天二急性心肌梗死的臨床診斷

1.心肌壞死標(biāo)志物：肌鈣蛋白典型的升高,至少伴有下述情況之一:

(1)心肌缺血癥狀;

(2)病理性Q波形成;

(3)ST段改變提示心肌缺血;

(4)冠狀動(dòng)脈介入治療,如血管成形術(shù)。

2.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。第10頁,共48頁，2024年2月25日，星期天三急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床診斷第11頁,共48頁，2024年2月25日，星期天超急性期（急性損傷期）急性期（充分發(fā)展期）第12頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心肌標(biāo)記物檢測(cè)時(shí)間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時(shí)間（h）峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243--4第13頁,共48頁，2024年2月25日，星期天四急性ST段抬高型心肌梗死的治療藥物治療：一般治療

抗凝、抗血小板

抗動(dòng)脈粥樣硬化

抗心肌缺血

止痛再灌注治療：靜脈溶栓

介入治療（PCI）第14頁,共48頁，2024年2月25日，星期天再灌注治療使用藥物或器械的方法使冠狀動(dòng)脈中斷的血流重新恢復(fù)正常第15頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（一）靜脈溶栓使用溶栓藥物

溶解纖維蛋白

松解血栓纖溶酶原纖溶酶纖溶酶原激活物第16頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（一）靜脈溶栓適應(yīng)征STEMI，年齡<75歲<12h，無PCI條件醫(yī)院，或轉(zhuǎn)院PCI大于120分鐘12-24h,仍持續(xù)性胸痛或ST段繼續(xù)抬高>0.1mv第17頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（一）靜脈溶栓禁忌征既往任何時(shí)間腦出血病史顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）1年內(nèi)內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）；可疑主動(dòng)脈夾層；近期（2-4周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血；慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良（收縮壓≥180mmhg或者舒張壓≥110mmhg）目前正在使用抗凝藥物或已知有出血傾向近期（<3周）外科大手術(shù)第18頁,共48頁，2024年2月25日，星期天（一）靜脈溶栓禁忌征>10分鐘的心肺復(fù)蘇近期（2-4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷近期（<2周）有不能壓迫部位的大血管行穿刺術(shù)第19頁,共48頁，2024年2月25日，星期天溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:——鏈激酶(SK)和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:——人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）——瑞替普酶(r-PA)，阿替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)瑞替普酶是組織型纖溶酶原激活劑（Tissuetypeplasminogenactivator，t-PA）的一個(gè)衍生物。血漿半衰期顯著延長(zhǎng)（約11-16分鐘），第20頁,共48頁，2024年2月25日，星期天不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)#TIMI3級(jí)血流(%)尿激酶150萬單位60分鐘否明顯6045阿替普酶100mg90分鐘是輕度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分鐘是中度8360替奈普酶30～50mg根據(jù)體重是極小7563注：

不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開通率略有不同第21頁,共48頁，2024年2月25日，星期天溶栓再通間接指標(biāo)一、ST段于2小時(shí)內(nèi)回降

50%二、胸痛于2~3小時(shí)內(nèi)基本消失三、2~3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi)),CK<16h四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜第22頁,共48頁，2024年2月25日，星期天冠脈溶栓再通指征直接指征冠脈造影--TIMI試驗(yàn)指標(biāo)

0級(jí)：無再灌注，或閉塞遠(yuǎn)端無血流

1級(jí)：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠脈充盈不全

2級(jí)：部分再灌注或造影劑完全充盈遠(yuǎn)端但較正常冠脈充盈緩慢

3級(jí)：完全再灌注，充盈及清除迅速第23頁,共48頁，2024年2月25日，星期天靜脈溶栓優(yōu)點(diǎn):快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作對(duì)保護(hù)左室功能，降低病死率有明顯療效

溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。第24頁,共48頁，2024年2月25日，星期天溶栓治療的不足再通率較低心肌缺血復(fù)發(fā)率較高有一定的出血并發(fā)癥各種禁忌證而不能接受溶栓治療第25頁,共48頁，2024年2月25日，星期天再灌注治療（二）冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）第26頁,共48頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影第27頁,共48頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影第28頁,共48頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影第29頁,共48頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影第30頁,共48頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影第31頁,共48頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈球囊擴(kuò)張第32頁,共48頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈支架植入過程第33頁,共48頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）第34頁,共48頁，2024年2月25日，星期天冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）第35頁,共48頁，2024年2月25日，星期天STEMI直接PCI的適應(yīng)征：STEMI時(shí)間<12h有溶栓禁忌證無論有無時(shí)間延遲，心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭12-24h，仍存在持續(xù)心肌缺血第36頁,共48頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點(diǎn)再通率高再閉塞或心肌缺血復(fù)發(fā)率少出血并發(fā)癥較少第37頁,共48頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共48頁，2024年2月25日，星期天病例一左冠造影圖第39頁,共48頁，2024年2月25日，星期天病例二李某某，男，50歲急性持續(xù)上腹痛7小時(shí)，伴大汗、嘔吐BP82/50mmHg，神清，痛苦面容，全身皮膚潮濕多汗，雙肺未聞及啰音，心界不大，心率85次/分，律齊，無雜音急診肌鈣蛋白I：5.7ng/ml第40頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心電圖一第41頁,共48頁，2024年2月25日，星期天心電圖二第42頁,共48頁，2024年2月25日，星期天診斷冠心病急性下壁、后壁ST段抬高型心肌梗死竇性心律泵功能KillipIV級(jí)第43頁,共48頁，2024年2月25日，星期天冠脈造影第44頁,共48頁，2024年2月25日，星期天PCI術(shù)后第45頁,共48頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)與復(fù)習(xí)急性心肌梗死是急危重的疾病AMI診斷的要點(diǎn)：心肌標(biāo)記物+其他STEMI的診斷再灌注