兒童慢性鼻竇炎的治療

關(guān)于兒童慢性鼻竇炎的治療兒童鼻竇的發(fā)育上頜竇胚胎期65日即開始發(fā)育出生后4-5月X線平片可見竇腔緩慢擴(kuò)大，18歲左右終止發(fā)育篩竇胚胎期第三個月開始發(fā)育1歲時X線檢查可見12歲時發(fā)育成形，達(dá)到成人水平蝶竇胚胎期第四月開始發(fā)育，但出生時仍為靜止?fàn)顟B(tài)3歲時開始竇腔氣化7歲時開始發(fā)展加速，18歲達(dá)到成人水平額竇胚胎期第四月開始發(fā)育，發(fā)源地很多5-6歲時放射線檢查可見青春期緩慢發(fā)育至成年狀態(tài)，20歲時仍有可能擴(kuò)大結(jié)論：

兒童手術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)格掌握

鼻竇微創(chuàng)手術(shù)對兒童面骨發(fā)育影響不大

柯陸氏手術(shù)應(yīng)避免第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天定義急性:多繼發(fā)于上呼吸道感染，癥狀包括鼻漏、咳嗽、鼻阻、頭痛，少數(shù)患兒低熱，可能合并中耳炎；癥狀持續(xù)7-10天重度急性鼻竇炎:膿性鼻漏,高熱,眶周水腫

復(fù)發(fā)性:癥狀反復(fù)發(fā)作半年內(nèi)3次或3次以上；或者一年之內(nèi)4次以上亞急性:體征與癥狀持續(xù)3周至3個月慢性:體征與癥狀持續(xù)超過3個月第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)理阻塞通氣不暢導(dǎo)致竇腔內(nèi)的缺氧環(huán)境分泌物的潴留導(dǎo)致炎癥與細(xì)菌感染分泌物的潴留,引流的障礙，感染多因素導(dǎo)致纖毛上皮的破壞纖毛上皮的破壞又使上述因素加重多繼發(fā)于上呼吸道的病毒性感染第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天診斷體格檢查幼兒前鼻鏡檢查同樣重要鼻竇區(qū)的壓痛注意眶周有無紅腫較大的兒童可行鼻內(nèi)窺鏡檢查注意口咽部、后鼻孔第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查兒童慢性鼻竇炎的診斷不宜僅憑CT來判定兒童鼻腔、竇口鼻道復(fù)合體、鼻竇開口相對狹窄,黏膜對炎癥的反應(yīng)程度比成人明顯；單純的病毒性上感就可能導(dǎo)致鼻竇CT不透光CT等影像學(xué)檢查適用于：懷疑出現(xiàn)并發(fā)癥；系統(tǒng)治療后效果不明顯；擬行手術(shù)治療的術(shù)前準(zhǔn)備第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天微生物學(xué)研究主要致病菌與成年患者相同肺炎鏈球菌,卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌；ICU患兒可見銅綠色假單胞菌、耐藥性金葡菌；長期應(yīng)用多種抗生素的患兒可見耐藥菌；慢性鼻竇炎致病菌還包括：溶血性鏈球菌金葡菌流感嗜血桿菌M.catarrhalis厭氧菌假單胞菌

第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2000-2002北京、上海、廣州兒童HI的抗生素耐藥率調(diào)查此圖片來自許庚教授授課幻燈，特此致謝第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天阿莫西林+克拉維酸（力百汀）：100%甲硝唑：100%克林霉素：82%頭孢西?。?1%頭孢替坦：65%2、兒童鼻竇炎細(xì)菌學(xué)研究900株厭氧菌的抗生素敏感率Brooketal.ArchOtolaryngHeadNeckSurg1994;120:1317–1320此圖片來自許庚教授授課幻燈，特此致謝第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天

內(nèi)科治療急性鼻竇炎:癥狀較輕的幼兒首選阿莫西林+克拉維酸阿莫西林過敏的患兒選擇頭孢類,高敏體質(zhì)患兒選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗生素不推薦多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用、不推薦使用喹諾酮類用藥持續(xù)10-21天，或者癥狀消失后繼續(xù)用藥10天第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天內(nèi)科治療慢性鼻竇炎4-6周療程，選用β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的抗生素鼻腔局部類固醇激素治療懷疑存在潛在的過敏因素時，加用抗組織胺藥物粘液促排劑第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天頑固性的慢性鼻竇炎的原因變態(tài)反應(yīng)免疫缺陷哮喘胃食道反流性疾病囊性纖維病解剖發(fā)育異常纖毛（不動）功能缺陷綜合癥變應(yīng)性真菌性鼻竇炎第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)性疾病為主要病因，比成人更重要的發(fā)病因素。治療：1、避免應(yīng)激源；2、抗組胺劑；3、鼻腔局部類固醇；4、肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑

重視局部類固醇激素在兒童鼻竇炎治療中的作用第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天免疫缺陷反復(fù)發(fā)作的兒童中耳炎、鼻竇炎、肺炎可能提示存在原發(fā)或者繼發(fā)的免疫缺陷；血清免疫球蛋白、IgG檢測兒童鼻竇炎與IgG2的缺乏有關(guān)；低球蛋白血癥第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天哮喘鼻竇炎與哮喘發(fā)病密切相關(guān)無論藥物還是手術(shù)治療鼻竇炎，都會同時改善哮喘的癥狀第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天胃食道反流性疾病許多兒童鼻竇炎患者經(jīng)過抗反流治療后鼻竇炎癥狀改善；胃食道反流直接損傷了鼻部粘膜的纖毛上皮運(yùn)動，降低了粘液纖毛清除率；Phipps(2000)通過鼻腔的PH探針發(fā)現(xiàn)32%兒童鼻竇炎患者存在食道向鼻咽部的反流；Bothwell(1999)89%計劃作FESS手術(shù)的兒童通過抗反流治療避免了手術(shù)。藥物選擇：輕癥：雷尼替丁+普瑞博思重癥：奧美拉唑+普瑞博思第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天囊性纖維病常染色體隱性遺傳疾病,CFTR（囊性纖維化跨膜轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)因子)蛋白變異;囊性纖維性變患者多數(shù)在5歲以內(nèi)就出現(xiàn)病狀,由于外分泌腺分泌物粘稠，致膽管堵塞，導(dǎo)致肝硬化；分泌物堵塞而使到呼吸道反復(fù)感染。第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天解剖發(fā)育異常竇口鼻道復(fù)合體(OMC)的引流因素；腺樣體與兒童慢性鼻竇炎的相關(guān)性；第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天纖毛（不動）功能缺陷綜合癥

慢性分泌性中耳炎、慢性鼻竇炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張的病史；Kartagenersyndrome：內(nèi)臟轉(zhuǎn)位（右位心），支氣管擴(kuò)張，副鼻竇炎三聯(lián)癥的先天性疾病診斷依賴于活檢第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天變應(yīng)性真菌性鼻竇炎對于某些種類的真菌的變態(tài)反應(yīng)性疾?。恢委熢谟谑中g(shù)與皮質(zhì)激素的應(yīng)用；復(fù)發(fā)率高，長期嚴(yán)密隨訪；兒童患者與成人不同兒童多合并面部骨質(zhì)的畸形；兒童多單側(cè)發(fā)病第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天目前的問題與現(xiàn)實(shí)手術(shù)適應(yīng)癥的盲目擴(kuò)大！對全身治療、輔助治療認(rèn)識不足！

兒童慢性鼻竇炎的誘發(fā)、伴發(fā)疾病遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于成人

多數(shù)誘發(fā)疾病屬全身性疾病，手術(shù)不能包打天下！重視鼻腔局部類固醇激素的使用，合理選擇抗生素第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療腺樣體切除術(shù)切除阻塞和防礙引流的病變：

不開放鼻竇的鼻息肉切除手術(shù)。FESS對于兒童鼻竇炎，F(xiàn)ESS不是萬能的，沒有正確的FESS是萬萬不能的??！第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥：充分的藥物治療，效果不佳，癥狀持續(xù)存在多發(fā)鼻息肉造成廣泛的鼻腔、鼻竇通氣引流受阻嚴(yán)重的鼻腔、鼻竇解剖學(xué)異常同時伴有哮喘、高耐藥菌群手術(shù)方式：小