傳染病學流行性乙型腦炎

關于傳染病學流行性乙型腦炎定義

是由嗜神經(jīng)的乙型腦炎病毒引起的以腦實質炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。經(jīng)蚊媒傳播，流行于夏秋季，多發(fā)生于兒童。臨床上以高熱、意識障礙、驚厥、呼吸衰竭及腦膜刺激征為特征。部分患者留有嚴重后遺癥，重癥患者病死率較高。

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乙腦于1935年在日本發(fā)現(xiàn)，故又稱為日本乙型腦炎。在我國1940年從腦炎死亡病人的腦組織中分離出乙腦病毒，證實本病存在。第3頁,共62頁，2024年2月25日，星期天1.乙腦病毒屬披膜病毒科黃病毒屬，呈球型，直徑４０～５０nm，核心含單股正鏈RNA，有包膜。

2.本病毒在外界環(huán)境中抵抗力不強，56℃30分鐘或100℃2分鐘即可滅活。但對低溫和干燥的抵抗力很強，用冰凍干燥法在4℃冰箱中可保存數(shù)年。

第4頁,共62頁，2024年2月25日，星期天Epidemiology第5頁,共62頁，2024年2月25日，星期天流行三環(huán)節(jié)

傳染源：

傳播途徑：人群易感性：

流行特征：第6頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(1)Reservior為人獸共患的自然疫源性疾病。主要傳染者是家畜、家禽。(人被感染后僅發(fā)生短期病毒血癥且血中病毒數(shù)量較少)

豬是屠宰而種群更新快。自然界構成豬→蚊→豬的傳播環(huán)節(jié)。在流行期間，豬的感染率100%，馬90%以上。

病毒在蚊體內增殖，可終身帶毒，甚至隨蚊越冬或經(jīng)卵傳代。此外蝙蝠也可作為儲存宿主。

第7頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(2)Routesoftransmission—

經(jīng)過蚊蟲叮蛟而傳播。庫蚊、伊蚊、按蚊的某些種。國內的主要傳播媒介為三帶喙庫蚊。此外，從福建、廣東的蝙蝠中，云南和四川的中，已分離到乙腦病毒，故可能為本病的傳染源和長期貯存宿主。

第8頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(3)RiskPopulation:普遍易感,病后免疫力強而持久。

感染后出現(xiàn)典型乙腦癥狀的只占少數(shù)。多數(shù)人通過臨床上的輕型感染獲得免疫力。通常流行區(qū)以10歲以下的兒童發(fā)病較多，2-6歲為主。第9頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

(４)Characterofepidemic

（1）主要分布在亞洲。在我國---長春連線以南僅東北北部、青海、新疆及西藏等地未見本病報告。（2）本病有嚴格的季節(jié)性。80～90%的病例都集中在7、8、9三個月內。

（3）乙腦呈高度散發(fā)性，同一家庭同時有兩個患者罕見。第10頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

Pathogenesis帶病毒的蚊蟲——人體——單核-巨噬細胞——血循環(huán)——血腦屏障——CNS——腦實質廣泛病變。（毒力與數(shù)量——反應性及防御機能）

第11頁,共62頁，2024年2月25日，星期天Pathology腦實質病變較重，間腦、中腦病變重。腦膜病變較輕，脊髓病變最輕。

第12頁,共62頁，2024年2月25日，星期天血管病變

腦內血管擴張、充血、小血管內皮細胞腫脹、壞死、脫落。血管周圍環(huán)狀出血，重者有小動脈血栓形成及纖維蛋白沉著。血管周圍有淋巴細胞和單核細胞浸潤，可形成“血管套”。

第13頁,共62頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)細胞

變性、腫脹與壞死神經(jīng)細胞變性，胞核溶解，細胞漿虎斑消失，重者呈大小不等點、片狀神經(jīng)細胞溶解壞死形成軟化灶。壞死細胞周圍常有小膠質細胞圍繞并有中性粒細胞浸潤形成噬神經(jīng)細胞現(xiàn)象（neuronophagia）。腦實質腫脹。軟化灶形成后可發(fā)生鈣化或形成空洞。

第14頁,共62頁，2024年2月25日，星期天膠質細胞

增生主要是小膠質細胞增生，呈彌漫性或灶性分存在血管旁或壞死崩解的神經(jīng)細胞附近。第15頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

Clinicalmanifestation潛伏期4～21天，一般為10～14天。初期極期恢復期后遺癥期第16頁,共62頁，2024年2月25日，星期天初期

病程第1～3天體溫在1～2日內升高到3９～４０℃，伴頭痛、神情倦怠和嗜睡、惡心、嘔吐。少數(shù)患者可出現(xiàn)神志淡漠和頸項強直。小兒可有呼吸道癥狀或腹瀉。

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極期

病程第4～10天初期癥狀逐漸加重（1）高熱（2）意識障礙（3）驚厥或抽搐（4）呼吸衰竭

第18頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（1）高熱

體溫高達39～40℃以上。一般持續(xù)7-10天。熱度越高，熱程越長,則病情越重。第19頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(2)意識障礙嗜睡、譫幻、昏迷、定向力障礙等。最早發(fā)生于起病后第1～２天，多在第３～８天，出現(xiàn)不同程度的意識障礙，如嗜睡常為乙腦早期特異性的表現(xiàn)。一般在7～10天左右恢復正常，重者持續(xù)1月以上。

昏迷的深淺、持續(xù)時間長短與病情嚴重程度和預后呈正相關。第20頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(3)驚厥或抽搐

A、手、足、面部抽搐或驚厥B、全身性陣發(fā)性抽搐或強直性痙攣C、均伴意識障礙多于病程2-5天，發(fā)生率約４０～

６０％。為高熱、腦實質炎癥、腦水腫所致。第21頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(4)呼吸衰竭．是乙腦最為嚴重的癥狀，也是重要的死因。主要是中樞性的呼吸衰竭，可由腦實質炎癥、缺氧、腦水腫、顱內高壓、腦疝、低鈉性腦病等原因，其中主要為腦實質病變，延腦呼吸中樞病變引起。中樞性呼吸衰竭表現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均勻。第22頁,共62頁，2024年2月25日，星期天乙腦患者也可出現(xiàn)外周性呼吸衰竭表現(xiàn)為：呼吸先快后慢，胸式或腹式呼吸減弱，發(fā)紺，但呼吸節(jié)律整齊。第23頁,共62頁，2024年2月25日，星期天腦疝小腦膜切跡疝（顳葉疝）：患側瞳孔變小，上眼瞼下垂，眼球外斜，病變對側肢體肌力減弱或麻痹，病理征陽性。腦干受壓，出現(xiàn)生命體征異常。枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：生命體征紊亂較早，意識障礙較晚。腦干缺氧：瞳孔忽大忽小。延髓的呼吸中樞病變嚴重：早期可突發(fā)呼吸停止。

疝第24頁,共62頁，2024年2月25日，星期天顱內壓以側腦內液體壓力為代表。正常成年室人顱內壓為5.0-13.5mmHg，相當于70-180mmH2O，平均為100mmH2O。兒童為3.0-7.5mmHg，相當于40-100mmH2O，平均為70mmH2O。第25頁,共62頁，2024年2月25日，星期天顱內壓增高的臨床表現(xiàn)頭痛早期表現(xiàn)之一。程度常能直接反應顱內壓增高的情況。小兒頭痛多表現(xiàn)為早晨頭痛，呈持續(xù)性或間隙性，多位于額枕部。嘔吐典型表現(xiàn)為早晨與飲食無關的噴射性嘔吐。視力減退1、顱內壓增高時間長或顱內占位導致繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮2、顱內占位引起大腦半球移位，表現(xiàn)為同向性偏盲。第26頁,共62頁，2024年2月25日，星期天顱內壓增高的臨床表現(xiàn)精神癥狀兩種類型：類似神經(jīng)衰弱或精神活動緩慢。頭暈、頭昏內耳迷路靜脈回流受阻而產(chǎn)生迷路水腫。癲癇發(fā)作約20%。多為大腦皮質受占位病變刺激所致。復視展神經(jīng)受壓。第27頁,共62頁，2024年2月25日，星期天顱內壓增高的體征視神經(jīng)乳頭水腫頭皮靜脈怒張頭皮靜脈回流受阻幼兒顱內壓增高時顱骨骨縫分離。雙眼球外展不充分頸強直血壓、脈搏、呼吸的變化第28頁,共62頁，2024年2月25日，星期天腦疝表現(xiàn)劇烈頭痛，噴射性嘔吐煩躁不安，昏迷程度加重雙側瞳孔不等大，不等圓，忽大忽小，對光反應遲鈍血壓升高，脈搏減慢小兒前囟隆起，視乳頭水腫常伴中樞性呼吸衰竭第29頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

高熱——抽搐——呼吸衰竭

第30頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(5)其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征多在１０天內出現(xiàn)。淺反射減弱或消失，深反射先亢進后消失，病理征陽性。腦膜刺激征較大兒童及成人均有不同程度的腦膜刺激征。嬰兒多無此表現(xiàn)，但常有前囪隆起。

第31頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(6)其他NS癥狀和體征

（1）錐體束受損---肢體痙攣性癱瘓、肌張力增強，巴彬斯基征陽性。少數(shù)人可呈軟癱。（2）小腦及動眼神經(jīng)受累---眼球震顫、瞳孔擴或可縮小，不等大，對光反應遲鈍等；（3）植物神經(jīng)受損---尿潴留、大小便失禁；淺反身減弱或消失，深反射亢進或消失。

第32頁,共62頁，2024年2月25日，星期天恢復期

極期過后體溫在2～5天降至正常，昏迷轉為清醒，有的患者有一短期精神“呆滯階段”，以后言語、表情、運動及神經(jīng)反射逐漸恢復正常。第33頁,共62頁，2024年2月25日，星期天后遺癥期

雖經(jīng)積極治療，部分患者在發(fā)病6個月后仍留有神經(jīng)、精神癥狀，稱為后遺癥。發(fā)生率約5～20%。以失語、癱瘓及精神失常最為多見。如繼續(xù)積極治療，仍可望有一定程度的恢復。癲癇后遺癥可持續(xù)終身。

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臨床分型------------------------------------------------------------

體溫（℃）神志抽搐神經(jīng)反射------------------------------------------------------------輕型38-39清晰無腦膜征不顯中型39-40有有腦膜征明顯重型40昏迷持續(xù)性病理反射強暴發(fā)型超高深昏反復強烈病理反射強---------------------------------------------------------------第35頁,共62頁，2024年2月25日，星期天LaboratoryFindings(1)BloodRtwbc10～２0×109/L(2)CSF澄清或微混，wbc↑,0.05～0.5×109/L，可>1×109/L，N↑-L↑,Pro↑，糖正?；蚱撸然镎?。后期時IgG可有升高。

第36頁,共62頁，2024年2月25日，星期天(3)AntibodyA、酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA)：特異性抗體ＩgＭ測定病后３－４天出現(xiàn)。B、補體結合試驗２周出現(xiàn)。５－６周高峰，維持１年。補體結合抗體為ＩgＧ抗體Ｃ、血凝抑制試驗病后４－５天出現(xiàn)，２周高峰，維持１年以上。第37頁,共62頁，2024年2月25日，星期天（4）病毒分離

病初可取血清或腦脊液接種乳鼠以分離病毒，但陽性率較低。通常僅于死后尸檢或以延髓穿刺取腦組織制成懸液，離心后取上清液接種乳鼠腦內，傳代后作鑒定，可作回顧性診斷。

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Diagnosis(1)流行病學史夏秋季10歲以下兒童(2)臨床表現(xiàn)起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐、病理反射、腦膜刺激征(3)實驗室資料wbc、GR升高。CSF呈漿液樣改變。特異性抗體ＩgＭ測定。

第39頁,共62頁，2024年2月25日，星期天Differentialdiagnosis中毒型菌痢化膿性腦膜炎結核性腦膜炎其他病毒性腦炎單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒第40頁,共62頁，2024年2月25日，星期天treatment

乙腦病情重，變化快，高熱、抽搐、呼吸衰竭是本病的三個重要癥狀，可互相因果，形成惡性循環(huán)，因此必須及時發(fā)現(xiàn)，抓住主要矛盾。第41頁,共62頁，2024年2月25日，星期天一般治療

病室有防蚊和降溫設施，應安靜，對病人要盡量避免不必要的刺激。注意口腔及皮膚的清潔，定期翻身，拍背，防止發(fā)生肺部感染及褥瘡。注意精神、意識、體溫、呼吸、脈搏、血壓以及瞳孔的變化。給足夠的營養(yǎng)及維生素。第42頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

對癥治療

第43頁,共62頁，2024年2月25日，星期天高熱物理降溫為主，藥物降溫為輔，同時降低室溫。使室溫控制在30℃以下，可采用室內放冰塊、電風扇、空調等。

物理降溫可用30%酒精擦浴，在腹股溝、腋下、頸部放置冰袋；也可用降溫床或冷褥。

消炎痛12.5～25mg，每4～6小時一次。也可用牛黃清心丸、柴胡注射液等中藥。

亦可取亞冬眠療法，氯丙嗪及異丙嗪各0.5～1mg/kg/次，im,每4～6小時一次，同時物理降溫，使肛溫降至38℃左右。注意保持呼吸道通暢。

第44頁,共62頁，2024年2月25日，星期天抗驚厥或抽搐去除病因及鎮(zhèn)靜解痙（1）多數(shù)抽搐者，降溫后即可止痙。（2）呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，應及時吸痰、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。（3）腦水腫或腦疝--脫水(20%甘露醇1～1.5g/kg靜脈注射或快速靜滴)。（4）腦實質炎癥予鎮(zhèn)靜劑或亞冬眠療法。首選地西泮針。頻繁者可同時用氫化考的松。

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鎮(zhèn)靜劑應用原則

（1）宜早用，在有抽搐先兆、高熱、煩燥，驚厥及肌張力增加時，即與應用。（2）肌肉松弛后即停。（3）掌握劑量，注意給藥時間。

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給藥劑量

（1）安定成人10～20mg/次，小兒0.1～03mg/kg/次，肌注，必要時靜脈緩注，但不超過10mg。

（2）水合氯醛成人1.5～2g/次，小兒50mg/kg/次（每次不大于1g）,鼻飼或保留灌腸。

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給藥劑量

（3）異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）成人0.2～0.5g/次，小兒5～10mg/kg/次，稀釋后靜脈緩注（1ml/分），驚厥緩解即停注。注意觀察呼吸，如減慢則立即停止注射。（4）苯妥英鈉：成人0.1g，每6～8小時肌注一次。兒童５－８mg／kg。有積蓄作用，不宜長時間應用。

預防抽搐。

（5）苯巴比妥鈉、副醛、冬非合劑等可酌情選用。第48頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

呼吸衰竭的治療

（1）保持呼吸道暢通定時翻身拍背、吸痰、給予霧化吸入以稀釋分泌物。

（2）給氧一般用鼻導管低流量給氧。

（3）氣管切開凡有昏迷、反復抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致發(fā)紺，肺部呼吸音減弱或消失，反復吸痰無效者，應及早氣管切開。

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呼吸興奮劑在自主呼吸未完全停止時使用效較佳?？捎寐遑惲?、可拉明、利他林等。

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血管擴張劑

東莨菪堿、山莨菪堿有一定效果。前者成人0.3～0.5mg/次，小兒0.02～0.3mg/kg/次，稀釋后靜注，20～30分鐘1次；后者成人20mg/次，小兒0.5～1mg/kg/次，稀釋后靜注，15～30分鐘1次第51頁,共62頁，2024年2月25日，星期天應用脫水劑

腦水腫所致顱內高壓是乙腦常見的征象，亦為昏迷，抽搐及中樞性呼吸衰竭的原因，并可形成腦疝，故應及時處理。方法：20%甘露醇或25%山梨醇，1～2g/kg次，15～30分鐘推完，每4～6小時一次。有腦疝者可用2～3g/kg。應用脫水療法注意水與電解質平衡。

第52頁,共62頁，2024年2月25日，星期天腎上腺皮質激素第53頁,共62頁，2024年2月25日，星期天必要時應用人工呼吸機

第54頁,共62頁，2024年2月25日，星期天

恢復期及后遺癥的處理

（1）藥物治療①28.75%谷氨酸鈉注射液、谷氨酸片、煙酸等促進血管神經(jīng)功能恢復。②興奮不安者可用安定、利眠寧或氯丙嗪。③有震顫或肌張力高者，可用安坦，東莨菪堿或左旋多巴，亦可使用鹽酸金剛烷胺。④肌張力低者，可用新斯的明。

第55頁,共62頁，2024年2月25日，星期天恢復期及后遺癥的處理（2）新針療法①神志不清、抽搐、燥動