中國血液透析用血管通路專家共識(全文)

中國血液透析用血管通路專家共識(全文)前言

血液透析的前提條件是要有一個可靠的血管通路，并且血管通路的質(zhì)量，直接影響到患者的透析和生存質(zhì)量。國外的研究已經(jīng)表明，因?yàn)檠芡返脑蜃≡?，已?jīng)成為維持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成醫(yī)療花費(fèi)的主要因素。國外在十幾年前就意識到了這個問題的重要性，近年來陸續(xù)發(fā)布了一系列血管通路的共識和指南。我國的血液透析工作人員，必須要了解必要的血管通路的知識，從選擇、建立到維護(hù)和處理并發(fā)癥，并培訓(xùn)患者學(xué)會對通路的保護(hù)、監(jiān)測和維護(hù)。每個血管通路醫(yī)生對通路的了解、理解和處理多數(shù)是依據(jù)各自的經(jīng)驗(yàn)。很有限的學(xué)術(shù)交流以及跨學(xué)科交流的缺乏，使得我國的血管通路工作水平參差不齊。為此，中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會率先在國內(nèi)成立了由親自從事血管通路工作的腎臟內(nèi)科、血管外科和介入科醫(yī)生數(shù)十人共同組成的血管通路學(xué)組。在國內(nèi)開展了一系列的學(xué)術(shù)交流和技術(shù)培訓(xùn)工作，并與國外血管通路醫(yī)生進(jìn)行了多次的學(xué)術(shù)交流，提高了國內(nèi)血管通路的水平。在這些交流過程中，廣大專家認(rèn)為為了普及和提高我國血管通路領(lǐng)域的水平，有必要發(fā)布一個針對我國現(xiàn)在實(shí)際情況的共識。我們認(rèn)為，現(xiàn)階段我國有關(guān)通路的高質(zhì)量臨床研究還很少，還沒有符合我國國情的有關(guān)通路的證據(jù)性結(jié)論，因此，我國現(xiàn)在還不具備發(fā)布基于自己研究的指南條件。本共識的制定過程中，全體血管通路學(xué)組的成員進(jìn)行了充分的準(zhǔn)備并進(jìn)行了多次討論，既要參照國外成熟的指南，又要結(jié)合我國的實(shí)際情況，經(jīng)歷了很多次由分歧到一致的過程，最后形成的共識盡量做到兼顧國外的先進(jìn)理念和標(biāo)準(zhǔn)，又要充分考慮到我國的現(xiàn)狀和可操作性。但必須指出，這份共識僅是在一些大家能形成統(tǒng)一看法的部分的共識，仍有些方面大家尚未能統(tǒng)一看法，還有的有關(guān)通路的工作我國還沒有開展或開展的很少，有待于以后繼續(xù)討論確定。因此，這個共識的制定應(yīng)該是一個不斷的連續(xù)的工作，隨著我國通路水平的提高，我們會定期的進(jìn)行共識的補(bǔ)充和更新。本共識共有4章，第1章介紹了血管通路的選擇和臨床目標(biāo)，第2章提出了血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的建議。后面2章分別介紹了動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous

fistula，AVF)和中心靜脈留置導(dǎo)管(CVC)。在后面這2章中，讀者可以看到我們對通路的名稱做了明確的規(guī)定，以求統(tǒng)一目前國內(nèi)血管通路名稱混亂的狀態(tài)，比如導(dǎo)管部分，我們認(rèn)為像“永久性導(dǎo)管”、“半永久性導(dǎo)管”這樣的叫法很容易造成醫(yī)生和患者的誤讀和混亂，應(yīng)該停止這樣的叫法。在正式的會議交流和文章中，我們建議大家使用“帶隧道和滌綸套的導(dǎo)管”這樣的國際上統(tǒng)一的稱呼?？紤]到大家的習(xí)慣，口頭交流上我們覺得還是可以保留“長期導(dǎo)管”、“臨時導(dǎo)管”這樣的稱呼。另外，在一些標(biāo)準(zhǔn)上，大家會看到一些與國外的差異，比如關(guān)于自身內(nèi)瘺成熟的直徑，國外有6mm直徑的建議標(biāo)準(zhǔn)，我們國內(nèi)的專家目前認(rèn)為，國人身材瘦小者，不一定采用國外標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)人認(rèn)為直徑大于5mm的自身成熟內(nèi)瘺即可使用。必須要提醒讀者的是，醫(yī)學(xué)是科學(xué)，是有著不斷發(fā)展完善和糾正錯誤的規(guī)律的，本共識是基于大多數(shù)專家的共同觀點(diǎn)，現(xiàn)在的一些觀點(diǎn)在若干年后可能會被證明是錯誤的。同時，在這個領(lǐng)域還存在一些無法形成共識的部分，只能留待以后進(jìn)一步的研究來統(tǒng)一觀點(diǎn)。因此，在這份共識中，我們多數(shù)是用的是諸如“建議”、“推薦”這樣的字眼。目的是供血管通路工作者在臨床工作中參考，不能作為強(qiáng)制接受的“規(guī)范”。希望這個共識能為大家的工作帶來幫助，也希望廣大同道對我們的工作提出寶貴意見。第1章

血管通路的臨床目標(biāo)目前尚無絕對理想的血管通路類型，參照國際上一些指南的建議，我們認(rèn)為血管通路應(yīng)該首選自體AVF。當(dāng)自體AVF無法建立的時候，次選應(yīng)該為移植物內(nèi)瘺。CVC應(yīng)作為最后的選擇。目前我國多數(shù)地區(qū)的一些統(tǒng)計(jì)顯示，自體AVF是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型，但CVC已經(jīng)成為第二位的通路類型，移植物內(nèi)瘺(AVG)所占比例最低。以下數(shù)據(jù)為專家組對我國未來血管通路提出的設(shè)想。1、維持性血液透析患者血管通路的比例自體動靜脈內(nèi)瘺＞80％；移植物AVF＞10％；帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管＜10％。2、在以下部位或構(gòu)型時初始通路失敗率前臂直型移植物＜15％；前臂袢型移植物＜10％；上臂移植物＜5％。3、通路并發(fā)癥和通暢性3．1

自體動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥和通暢性：①內(nèi)瘺血栓形成：低于0.25次/患者年；②內(nèi)瘺感染：少于1％；③內(nèi)瘺壽命：至少3年。3．2

移植內(nèi)瘺物并發(fā)癥及通暢性：①移植物血栓：低于0.5次/患者年；②移植物感染：發(fā)生率不超過10％：③移植物壽命：至少2年；④移植物PTA術(shù)后壽命：至少4個月。4、首次血管通路類型的選擇國際和國內(nèi)的一些研究分析表明，目前超過60％的血液透析患者的第一次透析所采用的通路類型為各種CVC。造成這種狀態(tài)的因素很多，我們認(rèn)為腎內(nèi)科醫(yī)生在慢性腎臟病患者的管理過程中應(yīng)該強(qiáng)化血管通路領(lǐng)域的管理，醫(yī)生和患者都應(yīng)該了解并遵循“內(nèi)瘺第一”的原則，減少不必要的CVC使用。未來5年內(nèi)，力爭使我國血液透析患者的首次血管通路中的內(nèi)瘺比例超過50％。第2章

血管通路持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)建議有條件的血液透析中心成立通路監(jiān)測小組包括：腎科醫(yī)生、透析護(hù)士、血管通路醫(yī)生、介入科醫(yī)生、透析通路協(xié)調(diào)員。自患者選擇血液透析開始，通路小組成員即參與患者血管通路建立、評估與監(jiān)測、并發(fā)癥處理。透析室操作護(hù)士上崗前需經(jīng)過通路專業(yè)培訓(xùn)，并制定持續(xù)培訓(xùn)計(jì)劃。第3章

動靜脈內(nèi)瘺1、動靜脈內(nèi)瘺建立前準(zhǔn)備1．1

腎臟替代治療及血液透析血管通路宣教、向血管通路醫(yī)師轉(zhuǎn)診及血管通路建立時機(jī)1．1．1

GFR小于30mL/(min·1.73m2)(CKD4期，MDRD公式)患者應(yīng)接受各種腎臟替代治療方式(包括腎移植)的宣教，以便及時確定合理的治療安排，必要時建立永久性透析通路。1．1．2

如果患者選擇血液透析作為腎臟替代治療方式，當(dāng)預(yù)計(jì)半年內(nèi)需進(jìn)入血液透析治療，或者GFR小于15mL/(min·1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528u

mol/L)(糖尿病患者GFR小于25mL/(min·1.73m2)、血清肌酐＞4

mg/dl(352

umol/L)，建議將患者轉(zhuǎn)診至血管通路醫(yī)師接受相關(guān)評估，首選建立自體AVF。若患者需建立移植物內(nèi)瘺(arteriovenous

graft，AVG)則推遲到需要接受透析治療前3～6周。1．1．3

尿毒癥癥狀明顯，支持治療難以控制者應(yīng)盡早實(shí)施AVF手術(shù)，殘余腎功能可不作為必須的界定指標(biāo)。1．2

上肢血管保護(hù)CKD4期、5期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，則不要行上肢靜脈穿刺、靜脈置管、鎖骨下靜脈置管或經(jīng)外周靜脈置入CVC(peripherally

inserted

central

catheter

1

ines，PICC)等。1．3

患者評估1．3．1

病史

糖尿病病史、中心靜脈穿刺置管史、起搏器置入、充血性心力衰竭、外周血管疾病、靜脈穿刺置管史、接受抗凝藥物治療或存在凝血系統(tǒng)異常病史、合并癥如腫瘤或其他影響患者預(yù)期壽命的疾病、心臟瓣膜病、皮膚病、乳腺根治術(shù)、吸煙史，以及上肢、頸部及胸部外傷或手術(shù)史等。1．3．2

物理檢查1．3．2．1

動脈系統(tǒng)雙上肢血壓、動脈彈性、動脈搏動、A1len試驗(yàn)。1．3．2．2

靜脈系統(tǒng)流出靜脈的連續(xù)性和可擴(kuò)張性(止血帶)、中心靜脈(水腫、側(cè)枝循環(huán)、既往中心或外周靜脈置管疤痕)。1．3．3

輔助檢查1．3．3．1

彩色多普勒超聲(color

doppler

ultrasound，CDU)

動靜脈直徑、通暢性、靜脈可擴(kuò)張性、靜脈距皮距離，建議手術(shù)醫(yī)師參與檢查。1．3．3．2

血管造影必要時進(jìn)行血管造影，對于動脈及中心靜脈檢查，血管造影優(yōu)于CDU，對于存在病變者可進(jìn)行(腔內(nèi))治療。1．4

心臟系統(tǒng)通過相關(guān)檢查評估心臟功能，左室射血分?jǐn)?shù)小于30％的情況下，暫不建議進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)。2、動靜脈內(nèi)瘺的選擇和建立2．1

AVF類型和位置的選擇2．1．1

AVF類型首選AVF，其次AVG。2．1．2

AVF的位置原則先上肢后下肢；先遠(yuǎn)端后近端；先非慣用側(cè)后慣用側(cè)。2．2

上肢動靜脈內(nèi)瘺優(yōu)先次序2．2．1

AVF(直接動靜脈吻合、靜脈轉(zhuǎn)位、靜脈移位)通常順序是腕部自體內(nèi)瘺(橈動脈-頭靜脈，貴要靜脈-尺動脈)、前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺(橈動脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動脈-貴要靜脈轉(zhuǎn)位，肱動脈-頭靜脈轉(zhuǎn)位)、肘部自體內(nèi)瘺(肱動脈-頭靜脈，肱動脈-肘正中靜脈，肱動脈-貴要靜脈)。2．2．2

AVG前臂移植物內(nèi)瘺(袢形優(yōu)于直形)、上臂移植物內(nèi)瘺。2．2．3

當(dāng)前臂血管耗竭時，可選擇前臂AVG或上臂任意類型的血管通路。建議先行前臂AVG，有助于增加上臂靜脈口徑提高后續(xù)建立上臂AVF成功率，并在建立上臂AVF或者使用長期導(dǎo)管前多提供1～3年的血液透析通路。2．2．4

上肢血管耗竭后可考慮選擇軀干AVG、下肢AVF或AVG。2．3

血管吻合方式AVF推薦靜、動脈端側(cè)吻合。2．4

術(shù)后注意事項(xiàng)將術(shù)肢適當(dāng)抬高可減輕肢體水腫；密切監(jiān)測血管雜音、傷口有無滲血及肢端有無蒼白、發(fā)涼等；不建議常規(guī)使用抗菌素及抗凝劑，但AVG術(shù)后可使用抗生素預(yù)防感染；AVF術(shù)后7天應(yīng)進(jìn)行握球等肌肉鍛煉。3、動靜脈內(nèi)瘺的使用時機(jī)及穿刺方法3．1

AVF成熟的定義及判斷標(biāo)準(zhǔn)3．1．1

AVF成熟的定義指內(nèi)瘺透析時易于穿刺，穿刺時滲血風(fēng)險最小，在整個透析過程中均能提供充足的血流，能滿足每周3次以上的血液透析治療。血流量不足定義為：透析時泵控實(shí)際血流量達(dá)不到200

ml/min。3．1．2

AVF成熟判斷①物理檢查：吻合口震顫良好，無異常增強(qiáng)、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細(xì)均勻，有足夠可供穿刺的區(qū)域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強(qiáng)或減弱、消失。②測定自然血流量超過500ml/min，內(nèi)徑大于等于5mm，距皮深度小于6mm。3．2

AVF穿刺時機(jī)及方法3．2．1

建議最好在手術(shù)8～12周以后開始穿刺使用AVF，特殊情況也要至少1個月內(nèi)瘺成熟后開始穿刺。適當(dāng)延長內(nèi)瘺的首次穿刺時間，可延遲內(nèi)瘺功能不良的發(fā)生。3．2．2

穿刺時注意嚴(yán)格無菌原則。3．2．3

穿刺順序與方法遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式或紐扣式穿刺，不推薦定點(diǎn)穿刺(使用鈍針的紐扣穿刺法例外)，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈20°～30°角。推薦動脈針向近心方向穿刺，尤其是當(dāng)穿刺點(diǎn)接近AVF瘺口時。3．2．4

穿刺針選擇：內(nèi)瘺使用最初階段，建議使用小號(17～18

G)穿刺針，較低的血流量(180～200ml/min)。3．2．5

透析結(jié)束后要等穿刺針完全拔出后再立即壓迫，按壓力度要適宜，以不出血且能觸摸到血管震顫為宜。3．3

AVF成熟不良的處理3．3．1

AVF成熟不良的定義AVF術(shù)后12周內(nèi)瘺發(fā)育不良，不能滿足透析需要，主要包括穿刺困難和(或)血流量不足。應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后6周內(nèi)開始評估AVF成熟情況。3．3．2

AVF成熟不良處理方法功能鍛煉；結(jié)扎靜脈屬支；處理(流出道)靜脈或(流入道)動脈狹窄；改為近端內(nèi)瘺；移植物內(nèi)瘺及靜脈表淺化等。3．4

AVG3．4．1

通常在AVG術(shù)后2～3周及局部浮腫消退后、并可觸及血管走行，才能進(jìn)行穿刺；如病情允許，推薦3～6周后再開始穿刺。3．4．2

穿刺時注意嚴(yán)格無菌原則，判斷好血流方向。3．4．3

穿刺順序與方法：遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行階梯式，避免吻合口附近穿刺。穿刺針與皮膚呈30°～40°角。4、動靜脈內(nèi)瘺的評估與監(jiān)測強(qiáng)調(diào)定期評估及監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺和血液透析充分性的臨床指標(biāo)，重視動態(tài)變化。4．1

AVF與AVG比較好的評估與監(jiān)測方法包括①通路血流量監(jiān)測(監(jiān)測方法見表1)：建議每月監(jiān)測1次；②物理檢查：建議每次透析時都要進(jìn)行檢查，包括視診、觸診、聽診，如內(nèi)瘺雜音及震顫強(qiáng)弱與性質(zhì)、有無感染、肢體水腫情況、有無瘤樣擴(kuò)張或動脈瘤、有無胸壁靜脈曲張、拔針后壓迫時間延長等；③多普勒超聲：建議每3個月1次；④非尿素稀釋法測定再循環(huán)，建議每3個月1次；⑤直接或間接的靜態(tài)靜脈壓檢測(見表2)，建議每3個月1次。4．2

治療時機(jī)當(dāng)移植物內(nèi)瘺流量＜600ml/min，自體內(nèi)瘺＜500ml/min時可進(jìn)行早期干預(yù)；移植物內(nèi)瘺或自體內(nèi)瘺靜脈端靜態(tài)壓力比(與平均動脈壓之比)＞0．5時；移植內(nèi)瘺的動脈端靜態(tài)壓力比＞0．75時，要及時采取干預(yù)措施(見表3)。5、動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的處理定期的血管通路監(jiān)測及早期干預(yù)，可以減少并發(fā)癥和住院率。5．1

血管狹窄任何物理檢查、血流量測定、或是靜態(tài)靜脈壓有持續(xù)異常時需盡快做影像學(xué)檢查，包括：CDU、CT血管成像(CT

angiography，CTA)及DSA等，其中DSA是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。5．1．1

干預(yù)指征狹窄超過周圍正常血管管徑50％伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量＜500ml/min；不能滿足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降。5．1．2

干預(yù)方法包括經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous

transluminal

angioplasty，PTA)及外科手術(shù)。5．1．3

發(fā)生在動靜脈吻合口或近吻合口靜脈側(cè)者可選擇外科手術(shù)或經(jīng)皮血管成形術(shù)；發(fā)生在穿刺部位優(yōu)選PTA。5．2

急性血栓形成5．2．1

好發(fā)部位吻合口、內(nèi)瘺流出道。5．2．2

干預(yù)措施一旦發(fā)現(xiàn)血栓應(yīng)盡早干預(yù)，措施包括：手法按摩；藥物溶栓；Fogarty導(dǎo)管取栓；手術(shù)切開取栓；內(nèi)瘺重建等。5．3

靜脈高壓征如內(nèi)瘺術(shù)后2周仍有肢端水腫，或內(nèi)瘺使用過程中出現(xiàn)內(nèi)瘺側(cè)肢體水腫、胸壁靜脈曲張等，應(yīng)行影像學(xué)檢查評價中心靜脈是否通暢。可選擇CTA、磁共振血管成像(MR

angiography，MRA)、DSA等，DSA是金標(biāo)準(zhǔn)。中心靜脈狹窄首選的治療是PTA，在以下情況時可以考慮支架植入：①血管成形術(shù)后彈性回縮(狹窄超過50％)；②3個月以內(nèi)狹窄復(fù)發(fā)。PTA失敗可結(jié)扎內(nèi)瘺緩解靜脈高壓癥狀。

5．4

動脈瘤5．4．1

定義自體內(nèi)瘺靜脈在內(nèi)瘺手術(shù)后數(shù)月或數(shù)年發(fā)生擴(kuò)張，伴有搏動，瘤壁含血管壁全層。定義為超過相鄰正常血管內(nèi)徑3倍以上，且內(nèi)徑＞2cm。5．4．2

發(fā)生部位吻合口、穿刺部位、非穿刺部位的靜脈流出道、全程。5．4．3

處理指征皮膚受損如變薄、破潰、感染、疼痛；繼發(fā)血栓影響內(nèi)瘺流量；靜脈壓增高；穿刺區(qū)域受限；手部出現(xiàn)缺血癥狀；出現(xiàn)高輸出量心力衰竭等。5．4．4

處理措施治療需考慮瘤體大小及破裂風(fēng)險。5．4．4．1

小于3cm或無破裂風(fēng)險者可嚴(yán)密觀察，避免穿刺，佩戴護(hù)腕。5．4．4．2

大于3cm或具有破裂風(fēng)險的動脈瘤可結(jié)合發(fā)生部位及患者自身血管條件選擇處理方法。①吻合口部位：推薦外科手術(shù)重建。②穿刺部位：外科手術(shù)包括切除瘤的部分血管壁并在狹窄部位補(bǔ)片、切除瘤后與鄰近靜脈吻合、切除瘤后間插人工血管或自體血管。③非穿刺部位的靜脈流出道：多與解剖原因(如靜脈瓣、靜脈穿刺史等)、高血壓及內(nèi)瘺流量高有關(guān)。如合并瘤后狹窄，可首選PTA，彈性回縮時行支架置入；再狹窄時應(yīng)行外科手術(shù)治療。5．5

高輸出量心力衰竭AVF會增加心臟負(fù)擔(dān)，高流量內(nèi)瘺在合并基礎(chǔ)心臟疾病患者可能會導(dǎo)致高輸出量心力衰竭。5．5．1

高流量內(nèi)瘺定義臨床可利用內(nèi)瘺自然血流量(Qa)與心輸出量(cardiac

output，CO)比值評估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險：當(dāng)Qa≥1500ml/min，Qa/C0≥20％為高流量內(nèi)瘺。5．5．2

透析通路相關(guān)高輸出量心力衰竭處理方法減少內(nèi)瘺流量方法包括縮窄內(nèi)瘺流出道(環(huán)阻法、折疊縮窄法和插入較細(xì)移植物血管)和建立旁路減流、結(jié)扎內(nèi)瘺等。5．5．3

對于Qa≥1500ml/min，Qa/CO≥20％暫無心臟負(fù)荷過大相關(guān)癥狀患者應(yīng)常規(guī)每3月1次胸片、心臟彩超評估左心室參數(shù)(如左心室收縮與舒張末內(nèi)徑、左心室體積和射血分?jǐn)?shù))，如果患者心胸比例、左心室容積、心輸出量進(jìn)行性增加，應(yīng)采取干預(yù)措施。5．6

通路相關(guān)性缺血綜合征AVF患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肢端缺血的評估。5．6．1

通路相關(guān)性缺血綜合征(dialysiS

access

induced

ischemic

syndrome，DAIIS)定義：是指AVF建立后，局部血流動力學(xué)發(fā)生變化，造成遠(yuǎn)端肢體供血減少，出現(xiàn)缺血性改變的一組臨床癥狀綜合征，主要表現(xiàn)有肢體發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛等癥狀．嚴(yán)重者可出現(xiàn)壞死。5．6．2

臨床分級依據(jù)臨床缺血程度將DAIIS分為4級。0級：無缺血癥狀；1級：輕度，手指末端發(fā)涼，幾乎不伴有其他臨床癥狀；2級：中度，透析或運(yùn)動時出現(xiàn)肢體缺血性疼痛；3級：重度，靜息狀態(tài)下出現(xiàn)疼痛或組織出現(xiàn)潰瘍、壞疽等癥狀。5．6．3

治療5．6．3．1

保守治療癥狀較輕、臨床分級為1級者。手部保暖及功能鍛煉及改善血液循環(huán)的藥物治療。5．6．3．2

手術(shù)治療缺血癥狀嚴(yán)重、臨床分級為2～3級者需手術(shù)治療?？刹捎萌缦路椒ǎ孩傥呛峡谶h(yuǎn)端橈動脈結(jié)扎術(shù)(適于存在竊血現(xiàn)象者)；②PTA：應(yīng)用于內(nèi)瘺動脈存在狹窄者；③內(nèi)瘺限流術(shù)：適用于內(nèi)瘺流量過高者，包括環(huán)阻法、折疊縮窄法、MILLER法等；④流入動脈重塑術(shù)：包括吻合口遠(yuǎn)心端與近心端動脈旁路術(shù)(DRIL)、內(nèi)瘺靜脈與吻合口遠(yuǎn)心端動脈旁路術(shù)(RUDI)、內(nèi)瘺靜脈與吻合口近心端動脈旁路術(shù)(PAI)等術(shù)式；⑤結(jié)扎內(nèi)瘺。5．7

感染AVF感染較少見且較易控制，遵循外科感染處理方法。6、AVG并發(fā)癥的處理6．1

血管狹窄6．1．1

不伴血栓形成的狹窄的處理：6．1．1．1

處理指征狹窄超過內(nèi)瘺內(nèi)徑的50％并且出現(xiàn)以下異常如體格檢查異常：①移植物內(nèi)瘺血流量減少(＜600ml/min)；②移植物內(nèi)瘺靜脈壓升高等。6．1．1．2

處理方法PTA或外科手術(shù)(移植物補(bǔ)片血管成形、移植物搭橋)。6．1．1．3

治療的轉(zhuǎn)歸狹窄經(jīng)PTA或外科手術(shù)處理后，應(yīng)監(jiān)測治療效果。合理的目標(biāo)如下：①PTA：治療后殘存狹窄應(yīng)低于30％，用來監(jiān)測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；6個月時50％通路可以繼續(xù)使用。②外科手術(shù)：治療后用來監(jiān)測狹窄的臨床參數(shù)回到可接受的范圍內(nèi)；1年50％通路可以繼續(xù)使用。③如果3個月內(nèi)需要2次以上PTA，在病情允許情況下建議行外科手術(shù)處理。如果PTA失敗，在以下情況可使用支架：手術(shù)無法到達(dá)的病變；有手術(shù)禁忌證；PTA所致血管破裂。6．1．2

伴血栓形成的狹窄的處理應(yīng)盡快處理，推薦術(shù)中結(jié)合影像學(xué)評價內(nèi)瘺，可采用經(jīng)皮介入技術(shù)取栓，并行血管成形術(shù)，或外科手術(shù)取栓并糾正血管狹窄。6．2

感染6．2．1

較AVF常見，單純抗感染治療效果欠佳。6．2．2

最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌，其后根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素。6．2．3

切開引流可能會有益。6．2．4

動靜脈移植物廣泛感染時，應(yīng)切除感染的移植物并選擇合適的抗生素。6．3

缺血綜合征見AVF并發(fā)癥處理。6．4

高輸出量心力衰竭見AVF并發(fā)癥處理。6．5

假性動脈瘤6．5．1

定義AVG內(nèi)瘺由于穿刺出血，在血管周圍形成血腫，與內(nèi)瘺血管相通，伴有搏動稱為假性動脈瘤，其瘤壁是血腫機(jī)化后形成的纖維壁。6．5．2

處理指征直徑大于正常移植物2倍，或不斷增大有破裂風(fēng)險、穿刺范圍受限、威脅被覆皮膚存活、臨床癥狀明顯(如疼痛或強(qiáng)搏動感)、繼發(fā)感染等。6．5．3

處理方法保守治療如避免穿刺，佩戴護(hù)腕；外科處理如切除受累段并間插人工血管、放置覆膜支架等。6．6

血清腫6．6．1

定義無菌性血清樣液體聚集在人造血管周圍，液體外周由無分泌性纖維軟組織假包膜包裹。6．6．2

好發(fā)部位吻合口。6．6．3

處理保守治療(局部持續(xù)加壓包扎等)不建議單純穿刺放液、包膜切除。保守治療無效者，需同時處理發(fā)生血清腫段人工血管，方法可采用生物蛋白膠或醫(yī)用膠局部涂抹、跨越血清腫段人工血管搭橋。7、AVG

向二期AVF轉(zhuǎn)換7．1

建議在所有AVG出現(xiàn)任何失功征象時，即應(yīng)計(jì)劃將AVG轉(zhuǎn)變?yōu)槎贏VF。通過DSA評價流出靜脈和中心靜脈系統(tǒng)的情況，為二期AVF外科手術(shù)做準(zhǔn)備。7．2

依據(jù)AVG在介入治療時的情況及DSA結(jié)果，個體化選擇手術(shù)時機(jī)，依據(jù)回流靜脈情況決定手術(shù)類型。8、內(nèi)瘺成熟期過渡通路的選擇當(dāng)患者沒有成熟的AVF而需要進(jìn)入透析時，應(yīng)建立過渡通路。8．1

過渡通路類型帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管或無隧道無滌綸套導(dǎo)管。不推薦直接動脈穿刺。8．2

過渡通路選擇預(yù)計(jì)過渡通路需要留置4周以上時，首選帶隧道帶滌綸套的導(dǎo)管。第4章

血液透析CVC血液透析CVC分為無隧道無滌綸套導(dǎo)管(也叫非隧道導(dǎo)管non-tunneled

catheter，NTC，或無滌綸套導(dǎo)管non-cuffed

catheter，NCC，或稱臨時導(dǎo)管)和帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管(Tunneled

cuffedcatheter，TCC，或稱長期導(dǎo)管)，臨床上必須根據(jù)患者病情、醫(yī)生的水平合理選擇導(dǎo)管。1、總則1．1

當(dāng)患者需要中心靜脈插管時，醫(yī)生需要認(rèn)真查看患者了解病情；是否有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況；能否平臥或Trendlenburg體位配合中心靜脈穿刺；既往是否有CVC史，穿刺部位，置管次數(shù)和有無感染史，以往手術(shù)是否順利等。1．2

了解患者有無嚴(yán)重出血傾向，防止置管后或置管造成嚴(yán)重出血，有高危出血風(fēng)險應(yīng)注意提前處理并制定應(yīng)急預(yù)案。1．3

原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導(dǎo)穿刺插管。特別是頸部有腫物，或者頸部手術(shù)后，因局部解剖關(guān)系發(fā)生變化，靜脈定位不準(zhǔn)確，容易誤傷血管、神經(jīng)和胸膜頂，不宜盲目行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。1．4

頸部靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管使用原則上不得超過4周，如果預(yù)計(jì)需要留置4周以上，應(yīng)當(dāng)采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管；股靜脈無隧道無滌綸套導(dǎo)管原則上不超過1周，長期臥床患者可以延長至2～4周。1．5

無隧道無滌綸套導(dǎo)管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇12～15cm長度的導(dǎo)管，左頸內(nèi)靜脈選擇15～19cm長的導(dǎo)管，股靜脈導(dǎo)管需要選擇長度19cm以上。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管右側(cè)頸部置管通常選擇36～40cm(導(dǎo)管全長，下同)。左側(cè)選擇40～45cm，股靜脈置管應(yīng)當(dāng)選擇45cm以上的導(dǎo)管。1．6

兒童患者可能需要基礎(chǔ)麻醉或鎮(zhèn)靜方法；兒童需要長度和直徑相匹配的導(dǎo)管。1．7

雖然無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺通?？稍诖策吺┬?，但如果病情和條件允許，仍建議中心靜脈穿刺在相對獨(dú)立的手術(shù)間實(shí)行，建議配置心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀和心肺復(fù)蘇等搶救藥物和設(shè)備。2、無隧道無滌綸套導(dǎo)管2．1

適應(yīng)證2．1．1

各種原因?qū)е碌募毙?。腎損傷患者需要透析4周以內(nèi)者。2．1．2

某些慢性腎衰竭

①慢性腎衰竭急診透析?；颊邿o法提前制作AVF或者已經(jīng)建立內(nèi)瘺但尚未成熟，由于心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、尿毒癥腦病或消化道出血等需要急診透析。②維持性血液透析患者的通路失敗。當(dāng)維持性血液透析患者在透析過程中原來的長期通路因?yàn)楣δ懿涣蓟蛘吒腥镜炔l(fā)癥不能繼續(xù)使用，又不能及時修復(fù)，為保證維持性透析不至中斷，可采用無隧道無滌綸套導(dǎo)管。2．1．3

腹膜透析患者由于漏液、感染或疝氣等必須停止腹膜透析，或因溶質(zhì)或水分清除不佳而需要臨時行血液透析時，都可能需要留置無隧道無滌綸套導(dǎo)管。2．1．4

自身免疫性疾病的短期血液凈化治療常見有血栓性微血管病、風(fēng)濕性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。2．1．5

中毒搶救等藥物或毒物的中毒者，需要血液透析和/或血液灌流時，通常使用留置無隧道無滌綸套導(dǎo)管。2．1．6

其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等。2．2

置管方法要點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)置管方法采用Seldinger技術(shù)。大多數(shù)患者優(yōu)先選擇右頸內(nèi)靜脈置管，心力衰竭患者可以首選右股靜脈置管。盡量不要在內(nèi)瘺側(cè)肢體或計(jì)劃制作內(nèi)瘺肢體側(cè)留置鎖骨下靜脈導(dǎo)管。置管選擇次序如下①右頸內(nèi)靜脈，②左頸內(nèi)靜脈；③右股靜脈；④左股靜脈；⑤鎖骨下靜脈。頸部與鎖骨下置管后或者第一次透析前，建議胸部x光片檢查確認(rèn)導(dǎo)管位置，排除并發(fā)癥。無隧道無滌綸套頸靜脈和鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管尖端位置應(yīng)在上腔靜脈(SVC)，無隧道無滌綸套股靜脈透析導(dǎo)管尖端應(yīng)在下腔靜脈(IVC)。通過導(dǎo)絲可以進(jìn)行臨時導(dǎo)管更換，適合于臨時導(dǎo)管感染和血栓患者。建議首先考慮原位換管，其次考慮異位換管。2．3

無隧道無滌綸套導(dǎo)管并發(fā)癥的預(yù)防與處理無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺需要取得患者的密切配合，這樣可以減少穿刺并發(fā)癥。頸部靜脈穿刺建議采用頭低腳高(Trendlenburg)體位，穿刺過程避免患者咳嗽，使用擴(kuò)張管或送入臨時導(dǎo)管時，囑咐患者盡量避免咳嗽或摒氣數(shù)秒鐘，以便防止空氣進(jìn)入。2．3．1

穿刺急性并發(fā)癥的預(yù)防與處理做好患者的宣教，正確掌握穿刺方法，一般建議腎臟?？漆t(yī)師操作或有經(jīng)驗(yàn)人員穿刺插管。常見的穿刺并發(fā)癥有血腫、氣胸以及鄰近動脈和神經(jīng)的損傷等，一旦發(fā)生，應(yīng)該停止繼續(xù)操作，及時請相應(yīng)科室協(xié)同處理。2．3．2

血栓的預(yù)防與處理選擇合適材質(zhì)和長度的導(dǎo)管，合理使用肝素封管(包括正確的導(dǎo)管容量和肝素濃度)，建議使用肝素濃度lOmg/ml的普通肝素溶液封管。少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度的肝溶液，甚至純肝素溶液。當(dāng)患者有嚴(yán)重活動性出血或者有肝素誘導(dǎo)的血小板抗體等不能使用肝素的情況時，可采用枸櫞酸溶液封管(詳見帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管章節(jié))。一旦發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓，可采用溶栓處理(詳見帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管章節(jié))。溶栓無效，視導(dǎo)管動靜脈腔血栓情況，可以考慮通過導(dǎo)絲原位更換導(dǎo)管(一般是通過靜脈腔)。如果動靜脈雙腔均血栓形成栓塞，則拔除導(dǎo)管，另選部位重新置管。2．3．3

感染的預(yù)防與處理嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，每次血液透析更換局部插管傷口的敷料。無隧道無滌綸套導(dǎo)管出口感染原則上拔管，導(dǎo)管腔內(nèi)感染引起菌血癥或敗血癥，立即更換導(dǎo)管或拔管。2．4

影像學(xué)引導(dǎo)中心靜脈穿刺技術(shù)建議有條件的單位采用超聲波實(shí)時引導(dǎo)穿刺插管，或者超聲波定位穿刺插管；也可以在有血管造影條件的手術(shù)室或者導(dǎo)管室監(jiān)視下進(jìn)行插管。特殊患者如特別肥胖、兒童、頸部強(qiáng)直或以往有頸部手術(shù)史，應(yīng)當(dāng)超聲波引導(dǎo)或定位穿刺。3、帶滌綸套帶隧道導(dǎo)管3．1

適應(yīng)證3．1．1

AVF尚處于成熟期，而需等待4周以上；或者擬行AVF手術(shù)，因病情需要盡快開始血液透析的患者。3．1．2

半年到1年內(nèi)即可行。腎移植的過渡期的患者。3．1．3

對于部分生命期有限的尿毒癥患者，尤其是晚期腫瘤合并尿毒癥患者。3．1．4

不能建立AVF且不能進(jìn)行腎移植的患者。3．1．5

患有嚴(yán)重的動脈血管病的患者，特別是老年患者。3．1．6

低血壓而不能維持AVF血流量者。3．1．7

反復(fù)心力衰竭發(fā)作、制作AVF可能加重或誘發(fā)心力衰竭的患者。3．2

置管方法要點(diǎn)穿刺醫(yī)師必須具有熟練掌握無隧道無滌綸套導(dǎo)管穿刺插管的技術(shù)，方可進(jìn)行帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管置入操作。帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管放置中心靜脈的依次順序原則上是：右頸內(nèi)靜脈、右頸外靜脈、左頸內(nèi)靜脈、左頸外靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈。注意頸外靜脈走行變異較大，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行超聲判斷。左側(cè)留置導(dǎo)管更易發(fā)生導(dǎo)管功能不良和中心靜脈狹窄。依次最后選擇股靜脈或鎖骨下靜脈的解釋：我們認(rèn)為在鎖骨下靜脈比股靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管，具有更好的通暢率和更低的感染率。如果患者沒有機(jī)會建立AVF，在長期維持性血液透析患者，鎖骨下靜脈留置帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管優(yōu)于股靜脈。如果患者可能考慮制作上臂AVF，則不宜采用同側(cè)鎖骨下靜脈置管。3．2．1

穿刺法采用Seldinger技術(shù)穿刺插管。3．2．2

切開法主要適用于頸外靜脈置管者，特殊情況也用于頸內(nèi)靜脈和股靜脈切開置管，但患者出血明顯增加。3．2．3

帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管留置時，應(yīng)根據(jù)患者的身高和體型選擇導(dǎo)管的長度，右側(cè)頸部置管選擇36～40cm。左側(cè)選擇40～45cm，股靜脈置管應(yīng)當(dāng)選擇45cm以上的導(dǎo)管。頸部留置導(dǎo)管的尖端應(yīng)該在右心房中上部，下腔靜脈留置長期導(dǎo)管尖端應(yīng)該在下腔靜脈甚至右心房內(nèi)。頸部導(dǎo)管尖端留置位置可以根據(jù)術(shù)前胸部x線平片心臟右心房上部位置與前肋骨或前肋間隙的相對應(yīng)位置確認(rèn)，大多數(shù)位于第3前肋骨或第3、4前肋間隙水平，或者在血管造影指導(dǎo)下確定。導(dǎo)管尖端確定后再根據(jù)導(dǎo)管的長度確定導(dǎo)管出口位置，導(dǎo)管滌綸套距離出口2～3cm為宜。導(dǎo)管隧道必須保持較大弧度以防止導(dǎo)管打折。3．2．4

帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管送入血管可采用撕脫鞘方式或者直接導(dǎo)絲引導(dǎo)方式，應(yīng)依據(jù)不同導(dǎo)管尖端類型而定。隧道的建立方式也應(yīng)該依據(jù)不同類型的導(dǎo)管而采用正向或反向建立方式。3．2．5

減少手術(shù)過程的并發(fā)癥：穿刺并發(fā)癥與無隧道無滌綸套導(dǎo)管相同。為了減少空氣栓塞的風(fēng)險，建議使用帶止血閥的撕脫鞘。隧道器經(jīng)過皮下隧道盡量避免損傷頸外靜脈分支。隧道出血可以采用敷料或沙袋壓迫局部直至出血停止；如果發(fā)現(xiàn)出血明顯，必須沿隧道認(rèn)真檢查隧道皮下組織出血部位，必要時結(jié)扎止血。3．3

導(dǎo)管功能不良——纖維蛋白鞘/血栓形成處理國外指南認(rèn)為導(dǎo)管流量小于300ml/min，或者當(dāng)血泵流量小于300

ml/min時，動脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時，認(rèn)為導(dǎo)管功能不良。鑒于國內(nèi)患者體重普遍低于國外患者，專家組認(rèn)為在我國成年人導(dǎo)管血流量小于200

ml/min，或血泵流量小于200

ml/min時，動脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時，無法達(dá)到充分性透析，確定為導(dǎo)管功能不良。3．3．1

纖維蛋白鞘和血栓是導(dǎo)管功能不良的主要原因之一，良好的置管技術(shù)和理想位置可以大大減少其發(fā)生率。采用標(biāo)準(zhǔn)的封管技術(shù)，根據(jù)導(dǎo)管容量正確使用封管肝素濃度和容量也是減少導(dǎo)管功能不良的重要環(huán)節(jié)。3．3．2

溶栓：導(dǎo)管發(fā)生流量不暢或上機(jī)時導(dǎo)管抽吸困難，需要采用尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓。建議采用至少5000IU/ml的尿激酶。尿激酶溶栓時在導(dǎo)管內(nèi)保持25～30min。也可以保留lOmin后每隔3～5min推注尿激酶溶液0．3ml。還可以采用t-PA溶栓，根據(jù)藥品或器械產(chǎn)家的說明書處理。反復(fù)發(fā)生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶25000～50000IU/48ml生理鹽水濃度以2～4ml/h流量經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入，持續(xù)時間至少6h以上。導(dǎo)管失功能建議采用下列處理流程見表4。3．3．3

更換失功能導(dǎo)管：如果多次溶栓無效或?qū)Ч墚愇?，可以更換新導(dǎo)管。可供選擇的處理手術(shù)方法有：①通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，換新導(dǎo)管時，多數(shù)人認(rèn)為導(dǎo)管頂端最好比原導(dǎo)管深入約1～2cm。②更換部位穿刺，放置新導(dǎo)管；③球囊破壞纖維蛋白鞘重新放置新導(dǎo)管。3．4

導(dǎo)管感染的診斷與處理帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染可分為：①導(dǎo)管細(xì)菌定植，②導(dǎo)管出口感染，③導(dǎo)管隧道感染，④導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，也即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)：⑤導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染，包括細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。導(dǎo)管感染是導(dǎo)管拔除的首要原因，導(dǎo)管感染挽救成功只有25～30％。臨床懷疑為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染可能時，立即行微生物檢查，并開始通過靜脈及導(dǎo)管途徑經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素；不建議帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染未經(jīng)判斷而草率拔除，以避免損失透析通路。4、預(yù)防①