腎結(jié)石的診斷

關于腎結(jié)石的診斷一、腎結(jié)石的病因與機制 尿路結(jié)石是泌尿系結(jié)石的常見疾病之一，隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展及飲食結(jié)構的變化，我國尿路結(jié)石的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。其中上尿路結(jié)石約占80%。腎結(jié)石是尿路結(jié)石中最常見的疾病。我國尿路結(jié)石發(fā)病率為1%~5%，結(jié)石的發(fā)生率與患者的性別、年齡、種族、體質(zhì)、體重指數(shù)、職業(yè)、水的攝入量、水質(zhì)、氣候和地理位置有關。尿路結(jié)石多發(fā)于中年男性，男女比例約（2~3）:1。男性的高發(fā)年齡為30~50歲，女性有兩個發(fā)病高峰，35歲和55歲。肥胖患者容易患尿酸結(jié)石和草酸鈣結(jié)石，考慮和胰島素抵抗造成低尿PH和高尿鈣有關，從事高溫作業(yè)人員易患結(jié)石是因為體內(nèi)水分丟失過多引起，故多飲水可降低尿路結(jié)石發(fā)病的風險，另經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)居民飲食中蛋白和碳水化合物比例較高，其腎結(jié)石發(fā)病率也較高。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（一）、結(jié)石的種類腎結(jié)石有基質(zhì)和晶體構成，晶體占97%，基質(zhì)只占3%由于結(jié)石的主要成分是晶體，通常按照結(jié)石的晶體成分將腎結(jié)石主要分為：含鈣結(jié)石，感染性結(jié)石，尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石類（見下表）。第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天主要成分：草酸鈣(calciumoxalate)比例：占80%外觀：褐色桑椹狀或類球X線：顯影明顯形硬度：+++很硬形成條件：中性尿1、含鈣結(jié)石第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2、感染性結(jié)石主要成分：磷酸鎂胺(magnesiumammoniumphosphate)比例：占10%外觀：灰白色、鹿角型X線：顯影較淡硬度：+較松脆、易碎形成條件：堿性尿第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天3、尿酸結(jié)石主要成分：尿酸(uricacid)比例：占10%外觀：棕紅色、金黃色、較規(guī)則X線：陰性，含鈣時淺淡顯影硬度：++較硬形成條件：酸性尿第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天4、胱氨酸結(jié)石主要成分：胱氨酸cystine比例：占1%外觀：黃色、蠟樣X線：均勻淡影、毛玻璃樣硬度：++較硬形成條件：酸性尿第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天（二）、腎結(jié)石的病因。 腎結(jié)石的形成原因非常復雜，包括四個層面的因素：外界環(huán)境、個體因素、泌尿系統(tǒng)因素以及尿液的成石因素。1、外界因素包括自然環(huán)境和社會環(huán)境，流行病學中提到的氣候和地理位置屬自然環(huán)境，而社會經(jīng)濟水平和飲食文化屬于社會環(huán)境；2、個體因素包括：種族和遺傳因素、飲食習慣、代謝性疾病和藥物等；3、泌尿系統(tǒng)因素包括腎損傷、泌尿系統(tǒng)梗阻、感染、異物等；上述因素最終都導致尿液中各種成分過飽和。抑制因素的降低，滯留因素和促進因素的增加等機制，導致腎結(jié)石的形成。第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天與腎結(jié)石形成的代謝性因素包括：尿PH異常，高鈣血癥、高鈣尿癥、高尿酸血癥、胱氨酸尿癥、低枸櫞酸尿癥。其中常見的代謝性疾病有：甲狀旁腺功能亢進，遠端腎小管酸中毒，痛風、長期臥床、結(jié)節(jié)病、皮質(zhì)醇增多或腎上腺功能不全，甲狀腺功能亢進或低下、急性腎小管壞死恢復期、多發(fā)性骨髓瘤、小腸切除、Crohn病等。藥物引起結(jié)石約占所有結(jié)石的1%，分兩類：1、為能夠誘發(fā)結(jié)石生成的藥物，包括鈣補充劑、維生素D、維生素C（每天超過4g）、乙酰唑胺（利尿劑）等，2、使尿液中溶解度降低的藥物，在尿液濃縮時析出形成結(jié)石，藥物本身就是結(jié)石成分，包括磺胺類藥物，氨苯蝶啶。茚地那韋等。尿路梗阻、感染和異物是又發(fā)腎結(jié)石的主要局部因素，而三者可以相互促進。各種解剖異常導致的梗阻是結(jié)石形成的重要原因。包括機械性梗阻和非機械性梗阻。機械性包括腎小管擴張、腎盞盞頸狹窄、腎盂輸尿管連接部狹窄、馬蹄腎、重復腎盂輸尿管畸形、輸尿管狹窄，輸尿管口膨出等，非機械性包括神經(jīng)源膀胱、膀胱輸尿管反流和先天性巨輸尿管等。另反復發(fā)作泌尿系統(tǒng)感染、腎盂腎炎是導致感染性結(jié)石的常見原因。了解結(jié)石的成分和病因，對于腎結(jié)石的治療和預防有重要意義。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天二、腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)一、癥狀腎結(jié)石的臨床表現(xiàn)多種多樣，常見癥狀是腰痛、血尿，部分患者可以排出結(jié)石，此外還可以出現(xiàn)發(fā)熱、無尿、腎積水、腎功能不全等表現(xiàn)，不少病人沒有任何癥狀，只在體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，應當注意，無癥狀并不意味著患者腎功能正常。第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1、疼痛40%~50%的腎結(jié)石患者有腰痛癥狀，發(fā)生的原因是結(jié)石造成梗阻。通常表現(xiàn)為要部酸脹、鈍痛，如腎結(jié)石移動造成腎盂輸尿管連接部或輸尿管急性梗阻，腎內(nèi)壓力突然增高，可造成腎絞痛。腎絞痛是上尿路結(jié)石的典型癥狀，表現(xiàn)為突發(fā)的肋脊角和腰部的刀割樣疼痛，通常有放射痛，受累部位為同側(cè)下腹部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)，男性可放射至睪丸和陰莖頭部，女性患者放射至陰唇，發(fā)作是患者表情痛苦、坐臥不寧、排尿困難、尿量減少，可以出現(xiàn)面色蒼白，冷汗、惡心、嘔吐、低熱等，甚至脈搏細速、血壓下降。腎絞痛發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時，經(jīng)解痙對癥治療可緩解，亦可以自行緩解，緩解后毫無癥狀。腎絞痛可間歇性發(fā)作，部分患者呈持續(xù)性，伴陣發(fā)性加重。第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2、血尿血尿是腎結(jié)石的另一種臨床表現(xiàn)，常常在腰痛后發(fā)生。血尿產(chǎn)生的原因是結(jié)石移動或患者劇烈運動導致結(jié)石對集合系統(tǒng)的損傷，約80%患者可出現(xiàn)血尿，但大多數(shù)患者至表現(xiàn)為鏡下血尿，其中只有10%左右患者表現(xiàn)為全程肉眼血尿。部分患者可以只出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，需要與泌尿系統(tǒng)腫瘤等其他疾病進行鑒別。第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天3、排石患者尿中排出結(jié)石是，可以確診尿路結(jié)石，應收集排出的結(jié)石病進行成分分析，以發(fā)現(xiàn)可能的代謝因素，利于結(jié)石的治療和預防。排石常在腎絞痛后出現(xiàn)，也可不伴任何痛苦。4、發(fā)熱腎絞痛是可能伴或不伴低熱，由于結(jié)石、梗阻和感染相互促進，腎結(jié)石造成梗阻可繼發(fā)或加重感染，出現(xiàn)腰痛伴高熱、寒戰(zhàn)。部分患者可表現(xiàn)為間斷發(fā)熱。感染嚴重時可造成敗血癥，及早進行抗感染、引流尿液處理，以預防全身嚴重感染發(fā)生。第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天5、無尿和急性腎功能不全雙側(cè)腎結(jié)石、功能性或解剖性孤立腎結(jié)石阻塞造成尿路急性完全梗阻，可以出現(xiàn)無尿和急性腎后性腎功能不全的表現(xiàn)，如水腫、惡心、嘔吐、食欲減退等，出現(xiàn)上述情況，需緊急處理，引流尿液，無尿患者可伴或不伴腰痛。6、腎積水和慢性腎功能不全單側(cè)腎結(jié)石造成的慢性梗阻常不引起臨床癥狀，長期慢性梗阻的結(jié)果可能造成患者腎積水，腎實質(zhì)萎縮。孤立腎或雙側(cè)病變嚴重是可發(fā)展為尿毒癥，出現(xiàn)貧血、水腫等相應癥狀。第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天二、體征腎結(jié)石造成腎絞痛、鈍痛是，臨床表現(xiàn)為“癥狀重、體征輕”。典型的體征是患側(cè)腎區(qū)叩擊痛，肋脊角和腹部壓痛可不明顯，一般不伴腹部肌緊張。腎結(jié)石慢性梗阻引起巨大腎積水時，可出現(xiàn)腹部包塊。第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天三、腎結(jié)石的診斷。1、診斷依據(jù)：為病史、癥狀、體征、影像學檢查和實驗室檢查。2、通過診斷需要明確哪些？是否存在結(jié)石，結(jié)石的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)，可能的成分，腎臟功能，是否合并腎積水，是否合并尿路畸形，是否存在尿路感染，可能的病因，以及既往治療等情況。這些因素都存在腎結(jié)石的治療和預防方法選擇中起重要作用。3、鑒別診斷：腎結(jié)石應當與泌尿系結(jié)核、各種可能出現(xiàn)腎臟鈣化灶的疾病，各種引起上尿路梗阻的疾病相鑒別。第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天病史對于所有懷疑尿路結(jié)石診斷者，都應當全面采集病史，包括家族史、個人史和既往結(jié)石癥狀的發(fā)作和治療等，25%的腎結(jié)石患者存在結(jié)石家族病史。了解患者的居住環(huán)境和工作環(huán)境、飲食習慣、水攝入量，以及是否存在痛風、甲狀旁腺功能亢進、遠端腎小管酸中毒、長期臥床、結(jié)節(jié)病、維生素D中毒、皮質(zhì)醇增多或腎上腺功能不全，或甲狀腺功能亢進或低下，急性腎小管壞死恢復期，多發(fā)性骨髓瘤等各種代謝疾病，既往結(jié)石發(fā)作情況，排石情況、治療方法及結(jié)局、結(jié)石成分分析結(jié)果等。第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天影像學檢查明確腎結(jié)石的主要影像學檢查為B超、泌尿系統(tǒng)平片（kub）及靜脈尿路造影和腹部CT。通過影像學檢查不但要明確是否存在腎結(jié)石，還需明確腎結(jié)石的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、可能的成分、是否合并腎積水，是否存在尿路畸形等情況，當然，診斷腎結(jié)石的同時，還應當明確尿路其他部位是否存在結(jié)石。磁共振、逆行造影、順行造影和放射性核素檢查在腎結(jié)石及相關診斷中也有一定的作用。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1、B超（泌尿系彩超）由于B超簡便，快捷、經(jīng)濟、無創(chuàng)，對腎結(jié)石的診斷準確率較高，是《CUA尿路結(jié)石診療指南》推薦檢查項目。B超可發(fā)現(xiàn)2mm以上的腎結(jié)石，包括透X光線的尿酸結(jié)石。B超還可以了解是否存在腎積水。腎結(jié)石的B超表現(xiàn)為腎臟集合系統(tǒng)中強回聲光團伴聲影，伴或不伴腎盂、腎盞擴張。腎結(jié)核的鈣化在B超上的部位在腎實質(zhì)，同時可能發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)的破壞和空洞。但B超檢查不足之處是對于輸尿管結(jié)石診斷存在盲區(qū)，對腎功能的判斷不夠準確，對腎臟鈣化和結(jié)石的鑒別存在一定困難。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2、泌尿系平片（kub）KUB是《CUA尿路結(jié)石診療指南》推薦常規(guī)檢查項目。攝片前需要排空腸道，攝片范圍包括全泌尿系統(tǒng)，從11胸椎至恥骨聯(lián)合。90%左右結(jié)石不透X線，在KUB平片上可顯示出致密影。KUB平片可初步判斷腎結(jié)石是否存在，以及腎結(jié)石的位置、數(shù)目、大小和形態(tài)，并且初步提示結(jié)石的化學性質(zhì)。在KUB平片上不同成分結(jié)石顯影程度從高到低依次為：草酸鈣、磷酸鈣、磷酸鎂銨、胱氨酸、含鈣尿酸鹽結(jié)石。純尿酸結(jié)石及黃嘌呤結(jié)石能透過X線，在KUB平片上不顯影，稱為陰性結(jié)石。胱氨酸結(jié)石密度較低，在KUB上顯影比較淺淡。應當注意，在KUB上致密影的病因有很多，初診是不能只根據(jù)KUB平片確診腎結(jié)石，更不能憑KUB行體外碎石、手術等治療，需要結(jié)合B超、靜脈腎盂造影或CT等檢查與腎結(jié)核鈣化、腫瘤鈣化、腹腔淋巴結(jié)鈣化、膽囊結(jié)石等相鑒別，KUB可用于腎結(jié)石治療后復查。下圖為腎結(jié)石KUB平片：第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天3、靜脈腎盂造影

靜脈腎盂造影（IVU）是《CUA尿路結(jié)石診療指南》推薦檢查項目。在非腎絞痛發(fā)作期，KUB/IVU是診斷泌尿系結(jié)石的“金標準”，IVU與KUB平片聯(lián)合進行，通常在注射造影劑后10分鐘和20分鐘攝片，通過IVU可了解腎盂腎盞的解剖結(jié)構，確定結(jié)石在集合系統(tǒng)的位置，還可以了解分側(cè)腎功能，能確定腎積水的程度，并與其他KUB平片上可疑的致密影相鑒別。KUB平片上不顯影的尿酸結(jié)石在IVU上表現(xiàn)為充盈缺損。如一側(cè)腎功能受損而不顯影時，延遲至30分鐘以上拍片?？梢赃_腎臟顯影的目的，也可以應用大量造影劑進行造影。應當注意，腎絞痛發(fā)作時，急性尿路梗阻可能會導致患側(cè)尿路不顯影或顯影不良，對分腎功能的判斷帶來困難，應盡量避免在腎絞痛發(fā)作時行IVU第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天使用造影劑時應當注意以下幾個問題：1、使用進行造影劑過敏試驗，對于有過敏史或可能存在造影劑過敏風險時，可在檢查前引用糖皮質(zhì)激素或抗組胺藥物，并且避免使用離子型造影劑。2、靜脈使用造影劑時可能導致腎灌注減低或腎小管損害。使用造影劑3日內(nèi)血清肌酐增高超過44umol/l，如無其他合理解釋，則考慮造影劑損害，危險因素包括：血清肌酐異常，脫水，超過70歲，糖尿病，充血性心力衰竭，應用非甾體類藥物或氨基糖苷類藥物。應當避免48小時內(nèi)重復使用造影劑，3、糖尿病患者如口服二甲雙胍、造影劑可能會加重其乳酸酸中毒，，應在造影后停藥48小時，如腎功能異常，還應在造影前48小時停服二甲雙胍，如懷疑乳酸酸中毒，應檢測血PH、肌酐和乳酸。4、未控制病情的甲狀腺功能亢進者，禁用含碘造影劑。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天4、逆行造影通過膀胱進行輸尿管逆行插管進行造影，為又創(chuàng)檢查，不作為腎結(jié)石的常規(guī)檢查手段，在IVU尿路造影不顯影或顯影不良、或?qū)υ煊皠┻^敏、不能確定KUB平片上致密影的性質(zhì)又無條件行CT檢查時，可行逆行造影。逆行造影可以清晰直觀地顯示上尿路，判定是否同時存在腎盂輸尿管連接部狹窄等解剖因素，傳統(tǒng)的逆行插管雙曝光已很少引用，第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天5、泌尿系CTCT是是《CUA尿路結(jié)石診療指南》可選檢查方法。CT在尿路結(jié)石的診斷中越來越普及，螺旋CT平掃對腎結(jié)石的診斷準確、迅速，其準確率在95%以上。高于IVU/kub，能夠檢測出其他影像學檢查可能遺漏的小結(jié)石，而不需要腸道準備，不必造影劑、不受呼吸影響。CT片上結(jié)石的不同CT值可反映結(jié)石的成分、硬度和脆性，可以為體外碎石等治療方案選擇提供參考。增強CT能夠顯示腎臟積水的程度，觀察腎實質(zhì)的血供和造影劑的排泄情況，測算腎實質(zhì)的體積，從而反映腎臟形態(tài)、功能。CT還能明確腎臟的解剖、結(jié)石的空間分布和周圍器官解剖關系，指導經(jīng)皮腎鏡等治療。此外，CT還能發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)其他情況。CT增強及三維重建可以進行CT尿路顯像，可以代替IVU，由于CT的諸多優(yōu)勢，有逐步代替IVU/KUB成為尿路結(jié)石的首選檢查方式的趨勢。第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天6、磁共振MRI對尿路結(jié)石的診斷不敏感，結(jié)石在MRI的T1、T2加權像上都表現(xiàn)為低信號。但磁共振水成像（MRU）能夠了解上尿路梗阻的形態(tài)，而且不需要造影劑即可獲得與靜脈腎盂造影同樣的效果，不受腎功能改變的影響。適合于造影劑過敏者、腎功能受損者，未控制的甲亢患者以及兒童和妊娠婦女等。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天7、放射性核素掃描腎圖和腎動態(tài)顯像可以評價腎功能，并不受腎功能的影響，在腎功能異常時可以進行該檢查，腎動態(tài)顯像可以了解腎臟血流灌注狀況。測定分腎腎小球濾過率以及判斷是否存在尿路梗阻及梗阻性質(zhì)等信息?？梢允中g方案的選擇以及手術療效具有一定評價作用。此外，甲狀旁腺顯像是甲狀旁腺功能亢進的定位診斷的最佳方案。第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天實驗室檢查通過實驗室檢查可以輔助結(jié)石的診斷，了解患者腎功能，是否合并感染，是否合并代謝性疾病等。1、尿常規(guī)尿常規(guī)可以提供多種信息，在腎結(jié)石的診斷中，具有非常重要的意義。全部結(jié)石患者都應行尿常規(guī)檢測。腎結(jié)石患者在絞痛生后和運動后常出現(xiàn)鏡下血尿。尿WBC增多和亞硝酸鹽陽性表明結(jié)石合并細菌感染。尿PH與某些結(jié)石有關，如尿酸與胱氨酸在酸性尿中容易產(chǎn)生，用堿化尿液的方法進行溶石治療時需要檢測尿PH；感染性結(jié)石患者尿液容易呈堿性；如晨尿PH過高超過5.8，應懷疑遠端腎小管酸中毒的可能。尿中出現(xiàn)各種成分的結(jié)晶有助于結(jié)石的判斷。第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2、尿培養(yǎng)及細菌敏感藥物試驗。尿WBC增多者，應行此項檢查，以指導臨床進行敏感抗生素的選擇。3、血常規(guī)腎絞痛時可伴血WBC短時輕度增高。結(jié)石合并感染或發(fā)熱時，血WBC可明顯增高。結(jié)石導致腎功能不全，可有貧血改變。4、血生化檢查血清肌酐、尿素氮和腎小球濾過率反映總腎功能，腎功能不全時可出現(xiàn)高血鉀或二氧化碳結(jié)合力降低。遠端腎小管酸中毒時，可出現(xiàn)低鉀血癥