呼吸系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理

關(guān)于呼吸系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理適應(yīng)癥1、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等大量痰液排出不暢者。2、支氣管碘油造影術(shù)前后第2頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁忌癥1、呼吸功能不全、有明顯呼吸困難和發(fā)紺者2、近1——2周內(nèi)曾有大咯血史者3、嚴(yán)重心血管疾病或年老體弱不能耐受者第3頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作前準(zhǔn)備1、病人準(zhǔn)備：解釋目的、操作過程、注意事項(xiàng)、監(jiān)測(cè)生命體征和肺部聽診，行x線檢查，明確病變部位2、環(huán)境準(zhǔn)備：安靜、整潔、空氣清新、溫濕度適宜，無對(duì)流風(fēng)3、用物準(zhǔn)備：體位引流用物、吸引器及復(fù)蘇設(shè)備第4頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作過程與護(hù)理配合1、安置體位：利于痰液排出的體位。原則上抬高患肺位置，引流支氣管開口向下2、指導(dǎo)有效引流：1）指導(dǎo)有效咳嗽、咳痰，無力咳痰者輔以背部叩擊，提高引流效果2）痰液粘稠者引流前15min給與生理鹽水霧化吸入，可加慶大霉素、β2受體激動(dòng)劑等藥物，降低痰液粘稠度，避免支氣管痙攣。3）時(shí)間可從每次5-10min逐漸延長(zhǎng)到每次15-30min，每日2-3次。4）觀察病人有無面色蒼白、發(fā)紺、心悸、呼吸困難、出汗等立即停止引流，并協(xié)助醫(yī)師處理。第5頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作后護(hù)理1、一般護(hù)理安置病人休息，給與清水或漱口液漱口，去除痰液氣味，保持口腔清潔，減少呼吸道感染機(jī)會(huì)2、病情觀察觀察記錄排出的痰量、顏色、性質(zhì)及氣味，必要時(shí)留標(biāo)本送檢，復(fù)查生命體征和肺部呼吸音、啰音的變化，觀察治療效果。第6頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)1、引流宜在餐前1h進(jìn)行，避免引流誘發(fā)嘔吐2、引流的體位不宜刻板執(zhí)行，應(yīng)采用病人能夠接受而又易于排痰的體位。第7頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天纖維支氣管鏡檢查適應(yīng)癥：1、原因不明的咯血，需明確咯血原因和出血部位2、胸部x線占位改變或陰影致肺不張、阻塞性肺炎、支氣管狹窄或阻塞，刺激性咳嗽，經(jīng)抗生素治療不緩解，疑為異物或腫瘤的病人3、用于清除粘稠的分泌物、粘液栓或異物4、行支氣管肺泡灌洗、局部止血及用藥等治療5、引導(dǎo)氣管導(dǎo)管，進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管第8頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁忌癥1、肺功能嚴(yán)重?fù)p害、重度低氧血癥，不能耐受檢查者2、嚴(yán)重心功能不全、高血壓、心率失常、心絞痛3、嚴(yán)重肝腎功能不全，全身狀態(tài)極度衰竭者4、出凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙者5、哮喘發(fā)作或大咯血者。近期有上呼吸道感染或高熱者6、主動(dòng)脈瘤有破裂危險(xiǎn)者7、對(duì)麻醉藥物過敏，不能用其他藥物代替者第9頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)前準(zhǔn)備1、病人準(zhǔn)備1）說明檢查目的、意義、過程及配合方法，消除緊張情緒，簽署知情同意書2）評(píng)估病人對(duì)消毒劑、麻醉藥是否過敏3）禁食、禁水4h，以防誤吸4）術(shù)前半小時(shí)噂醫(yī)囑肌肉注射阿托品0.5mg和地西泮10mg，以減少呼吸道分泌和鎮(zhèn)靜5）清潔口腔，取下活動(dòng)性義齒第10頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、環(huán)境準(zhǔn)備安靜、整潔、溫度及濕度適宜，無對(duì)流風(fēng)3、用物準(zhǔn)備備好吸引器和復(fù)蘇設(shè)備，以防術(shù)中出現(xiàn)喉痙攣和呼吸窘迫，或因麻醉藥物的作用抑制病人的咳嗽和嘔吐反射，使分泌物不易咳出第11頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作過程和護(hù)理配合1、病人體位：常取仰臥位，不能平臥者，取坐位或半坐位2、插管途徑：經(jīng)鼻或口插入3、協(xié)助檢查：直視下自上而下依次檢查各葉、段支氣管，管鏡末端可做一定角度的旋轉(zhuǎn)，術(shù)者可依據(jù)情況控制角度調(diào)節(jié)鈕4、術(shù)中配合：觀察生命體征，經(jīng)纖維支氣管鏡滴入麻醉劑作黏膜表面麻醉。按需配合醫(yī)師做好吸引、灌洗、活檢、治療等操作5、拔管：協(xié)助醫(yī)師拔管，擦凈病人口鼻部，扶持病人下檢查臺(tái)第12頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作后護(hù)理1、避免誤吸2、預(yù)防感染3、病情觀察4、整理、記錄第13頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天注意事項(xiàng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，徹底做好纖支鏡及有關(guān)器械的清潔、消毒工作，避免交叉感染，并妥善保管。第14頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)使用依靠呼吸機(jī)的機(jī)械力量，輔助或控制病人的自主呼吸，達(dá)到維持和改善通氣功能，減少呼吸功耗，減輕心肺負(fù)擔(dān)，緩解呼吸困難的目的。分為：定容、定壓、定時(shí)和微電腦控制呼吸機(jī)第15頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天適應(yīng)癥1．呼吸頻率：>35/min；＜10/min

潮氣量：<5-6ml/kg（體重）2．肺泡-動(dòng)脈血氧壓差[P（A-a）O2]增大吸氧濃度0.21時(shí)，[P（A-a）O2]>6.67kPa(50mmHg);

吸氧濃度1.0時(shí)，[P（A-a）O2]>40kPa(300mmHg)3．PaCO2

：>6.67kPa(50mmHg)第16頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天４．吸氣最大壓力

<2.00kPa

（20.0cmH2O)５．生理無效腔/潮氣量

>60%６．肺內(nèi)分流量(Qs/Qr)>15%

（正常值<5%）第17頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

●COPD患者，對(duì)PaCO2增高有一定耐受性，當(dāng)PaCO2>6.67kPa(50mmHg)，不一定需要進(jìn)行機(jī)械通氣。●

慢性呼衰，在吸氧后PaO2

<6.67kPa(50mmHg)、PH<7.30，PaCO2持續(xù)上升且意識(shí)障礙時(shí)，方考慮使

用機(jī)械通氣。

PaO2受循環(huán)功能和全身情況(如貧血)的影響，應(yīng)參考病人意認(rèn)狀況而定。第18頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天●神經(jīng)肌肉疾病(如格林巴利綜合征)引起的呼衰，則應(yīng)以吸氣壓力或潮氣量降低程度為選擇使用的依據(jù)。●心衰肺水腫合并呼衰，當(dāng)FiO20.6而PaO2<8kPa(60mmHg)時(shí)也可考慮使用機(jī)械通氣。第19頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

●

ARDS引起的呼衰，多PaO2明顯下降或伴有PaCO2增高及酸堿失衡，如FiO2為0.6時(shí)PaO2<8kPa(60mmHg)、PH<7.3或PaCO2>6kPa(45mmHg)常為機(jī)械通氣使用的指征。第20頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天禁忌證：機(jī)械通氣在臨床應(yīng)用時(shí)，下列情況可認(rèn)為屬相對(duì)禁忌證：１．嚴(yán)重肺氣腫，有肺大皰或氣道梗阻者.第21頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

２．失血性休克血容量嚴(yán)重不足未補(bǔ)充血容量之前.

３．急性心肌梗塞合并嚴(yán)重心源性休克或心律紊亂者.

４.DIC有出血傾向、大咯血呼吸道積血時(shí).5.未經(jīng)引流的氣胸和縱隔氣腫第22頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作前準(zhǔn)備1、病人準(zhǔn)備2、環(huán)境準(zhǔn)備3、用物準(zhǔn)備第23頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)通氣模式CV（控制通氣）：A－CV(輔助控制通氣）：

MMV（指令每分氣量通氣）：AV（輔助通氣）：

PSV（壓力支持通氣）：第24頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)通氣模式CMV(控制通氣)：CPAP（持續(xù)氣道正壓）：SIMV(同步間隙指令通氣)：BiPAP

(雙相氣道正壓)：第25頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作過程與護(hù)理配合1、正確連接呼吸機(jī)各部件，濕化器內(nèi)放入濾紙并倒入無菌蒸餾水至上下標(biāo)記線之間，將減壓表與氧氣及呼吸機(jī)連接，打開氧氣開關(guān)，調(diào)節(jié)減壓表，依次打開空壓機(jī)、呼吸機(jī)及濕化器開關(guān)，連接模擬肺，根據(jù)病人病情及體重設(shè)置通氣方式，呼吸參數(shù)及報(bào)警界限第26頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天２．機(jī)械通氣各種參數(shù)的設(shè)定①通氣類別及模式的確定：如CV或AVIPPV或CPAP等。②通氣壓力設(shè)定:成人一般15-20cmH2O(1.5-2.0kPa);>30cmH2O時(shí)心搏出量下降，>40cmH2O可造成肺氣壓傷。③通氣容量設(shè)定：成人8-10ml/kg(體重)

潮氣量按9-10L/min通氣量設(shè)定。第27頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天

④呼吸頻率與吸、呼氣時(shí)間比的設(shè)置。

呼吸頻率（R）：一般為12-20次/分，

吸:呼之比值：1:1.5或1:2。要求吸氣時(shí)間<呼氣時(shí)間，如吸氣時(shí)間過長(zhǎng)呼氣時(shí)間過短，可導(dǎo)致氣體不能全部呼出(呼氣未盡)，形成內(nèi)源性呼氣未壓增高，則對(duì)循環(huán)的影響增大。第28頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天⑤其他必要的設(shè)置：

吸入O2濃度的確定，使用PEEP

時(shí)呼氣未壓力的設(shè)定，使用IMV

、SIMV時(shí)的頻率（次/分），氣道濕化、溫度的要求等。第29頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣時(shí)的報(bào)警

高壓報(bào)警低壓報(bào)警窒息報(bào)警氧濃度報(bào)警低通氣報(bào)警第30頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸道壓力上限報(bào)警氣道壓力表高于設(shè)置值真空吸痰時(shí)吸痰管不易插入*分泌物沉積內(nèi)管被堵塞*氣管插管插入過深至支氣管（氣囊后部進(jìn)入聲帶下1~2cm）*橡皮式氣管套管外氣囊脫落至病人氣管*呼吸機(jī)呼吸管路被積水堵塞*呼吸道痙攣*氣胸、肺不張*深呼吸*病人嘗試自行呼吸肌內(nèi)彈性增加*病人肺纖維化彈性下降。吸出氣管內(nèi)分泌物或更換氣管插管或取出氣管內(nèi)管清洗。加強(qiáng)氣道濕化調(diào)整氣管插管位置立即拔除氣管套管將積水排除將接水器放置最底位。應(yīng)用解痙藥閉式引流及通暢氣道適當(dāng)調(diào)整壓力上限無須處理給予小潮氣量高壓力水平第31頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天呼吸道壓力下限報(bào)警氣道壓力表低于設(shè)置值*通氣回路松脫管道脫落、傳感器脫漏。*氣囊充氣不足

8ml*氣囊破裂（充氣后又很快漏出）*使用SIMV、CPAP、輔助呼吸時(shí)病人自主呼吸量不足*潮氣量設(shè)置小呼吸壓力下限報(bào)警設(shè)置偏高病人未能吸入呼吸機(jī)設(shè)置的流量可能觸發(fā)低氣壓報(bào)警*呼吸機(jī)內(nèi)部漏氣*VIP型壓力和溫度傳感器連結(jié)錯(cuò)誤檢查所有呼吸管路接頭是否連結(jié)緊密，將管路接好。用注射器充滿8ml更換氣管插管或氣管套管*提高呼吸頻率適當(dāng)加大潮氣量*指導(dǎo)病人用力呼吸加強(qiáng)呼吸肌鍛煉*改用強(qiáng)迫呼吸模式調(diào)整潮氣量調(diào)節(jié)報(bào)警值確定峰流速的設(shè)置是否適合病人需要更換呼吸機(jī)正確連結(jié)第32頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天操作后護(hù)理1、病人監(jiān)護(hù)1）呼吸系統(tǒng)2）循環(huán)系統(tǒng)3）體溫4）意識(shí)狀態(tài)5）皮膚、黏膜6）腹部情況7）液體出入量第33頁(yè),共36頁(yè)，2024年2月25日，星期天2、呼吸機(jī)參數(shù)及功能的監(jiān)測(cè)3、氣道管理1）吸入氣體的加溫和濕化2)吸痰3)