骨性關(guān)節(jié)炎（OA）的治療-專業(yè)解讀課件

臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷治療定義流行病學(xué)病因病理過(guò)程典型的關(guān)節(jié)是由兩塊或兩塊以上骨結(jié)構(gòu)連接而成，具有關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔及其支持穩(wěn)定組織關(guān)節(jié)囊滑膜組織肌肉韌帶骨性關(guān)節(jié)炎（OA）

指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、

潰瘍、

脫失而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病。.

OA

分為原發(fā)性和繼發(fā)性。.

原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年人群，無(wú)明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。.

繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、積累性勞損或先天性疾病等。1.OA

好發(fā)于中老年人群，發(fā)病率高

，65

歲以上的人群50%以上為OA

患者。

2.

膝關(guān)節(jié)癥狀性O(shè)A流行病學(xué)特點(diǎn)：.

患病率為8.1%

；.

女性高于男性；.

地域差異，即西南地區(qū)（13.7%

）和西北地區(qū)（10.8%

）最高，華北地區(qū)（5.4%）和東部沿海地區(qū)（5.5%）相對(duì)較低。.

農(nóng)村地區(qū)膝關(guān)節(jié)癥狀性O(shè)A

患病率高于城市地區(qū)。3.其他部位OA流行病學(xué)特點(diǎn)：.

在城市人口中，手部關(guān)節(jié)OA

的患病率為3%（男性）和5.8%（女性）；.

髖關(guān)節(jié)OA的患病率為1.1%（男性）和0.9%（女性），農(nóng)村地區(qū)髖關(guān)節(jié)OA

患病率為0.59%。.

隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，OA的發(fā)病率還有逐漸上升的趨勢(shì)。l年齡是最明顯的危險(xiǎn)

因素之一

．任何關(guān)節(jié)炎

的發(fā)病率均隨年齡而增

長(zhǎng)。l骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展進(jìn)程

非常緩慢

，

以至在早期

遭受過(guò)損傷的關(guān)節(jié)在數(shù)

年后才出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎改變。l隨著年齡的增加,關(guān)節(jié)

的生物力學(xué)發(fā)生改變,導(dǎo)

致關(guān)節(jié)炎。發(fā)病率50歲之前男〉女

50歲之后女〉男與雌激素的分泌有

關(guān)1、年齡與性別肥胖人群OA發(fā)病率高于

正常體重人群缺乏維生素C人群OA危險(xiǎn)

性升高l家族性、

全身性骨關(guān)節(jié)炎的重要病因l女性O(shè)A的遺傳性高于男性l50%以上的手關(guān)節(jié)OA與遺傳有關(guān)l如Heberden結(jié)節(jié)

，

由第一常染色體基因傳遞,女性為

顯性,發(fā)病率高出男性10倍

，與II型膠原蛋白編碼基因coL2A1的異常相關(guān)。造成關(guān)節(jié)軟骨損傷的外傷暴力。（如脛骨平臺(tái)骨折）關(guān)節(jié)軟骨廢用性萎縮

味

缺乏鍛煉

長(zhǎng)期石膏固定骨密度低患者OA風(fēng)險(xiǎn)高

如長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素反復(fù)沖擊軟骨下骨折過(guò)度體育活動(dòng)直接軟骨損傷正常關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)軟骨軟骨下骨滑膜蛋白多糖聚合體水礦物質(zhì)II型膠原纖維硫酸軟骨素硫酸角質(zhì)素中央蛋白透明質(zhì)酸等合成軟骨細(xì)胞軟骨基質(zhì)關(guān)節(jié)軟骨

軟骨纖維性變糜爛-關(guān)節(jié)間隙變窄，消失潰瘍軟骨下硬化囊變丟失

骨增生-骨贅修復(fù)·

滑膜軟骨碎片-滑膜炎骨贅形成、

關(guān)節(jié)滑膜炎、

關(guān)節(jié)囊攣縮、

關(guān)節(jié)間隙狹窄、

關(guān)節(jié)功能障礙Bone

骨Subchondralbon

軟骨下骨Synovialfluid

滑液Synovialmembrane滑液膜Jointcapsule關(guān)節(jié)囊軟骨下骨質(zhì)

改變,

骨板

層骨質(zhì)硬化關(guān)節(jié)軟

骨變性、

軟化各種致病因素Diseasedarticular

Cartilage病態(tài)的關(guān)節(jié)軟骨正常的關(guān)節(jié)與有關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)Articularcartilage關(guān)節(jié)軟骨Bonespur(osteop

hyte)骨刺骨關(guān)節(jié)炎病理狀態(tài)下的軟骨表面掃描電鏡照片正常狀態(tài)骨關(guān)節(jié)炎病理狀態(tài)下的蛋白多糖電鏡

照片正常狀態(tài)關(guān)節(jié)軟骨表面纖毛變?cè)缙诨|(zhì)分子網(wǎng)絡(luò)受損（水分增加

，蛋白多糖減少）淺表撕裂關(guān)節(jié)面粗糙，間隙變窄關(guān)節(jié)軟骨表面纖毛變淺表撕裂關(guān)節(jié)面粗糙，

間隙變窄早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡(luò)受

損（水分增加

，蛋白

多糖減少）反應(yīng)性滑膜炎軟骨缺失，關(guān)節(jié)間隙變窄骨贅纖毛變的軟骨脫落酶降解，關(guān)節(jié)軟骨變薄軟骨下骨硬化明顯撕裂到軟骨下骨關(guān)節(jié)軟骨缺失

（骨面暴露）關(guān)節(jié)囊纖維化軟骨下囊性變軟骨下骨暴露軟骨下軟骨軟骨下硬化1.關(guān)節(jié)疼痛及壓痛:關(guān)節(jié)疼痛及壓痛是OA最為常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)

，發(fā)生率為36.8%~60.7%；2.關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：晨起時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，俗稱晨僵，活動(dòng)后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時(shí)間一般較短，常為幾至十幾分鐘，極少超過(guò)30min。患者在疾病中期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，晚期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限加重，最終導(dǎo)致殘疾。3.磨擦音：常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

由于關(guān)節(jié)軟骨破壞

，

關(guān)節(jié)面不平整

，

活動(dòng)時(shí)可以

出現(xiàn)骨摩擦音(感)。

關(guān)節(jié)活動(dòng)受限

，負(fù)重關(guān)節(jié)突然打軟。4.肌肉萎縮：常見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。

關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)能力下降可以導(dǎo)致受累關(guān)節(jié)周?chē)?/p>

肉萎縮

，

關(guān)節(jié)無(wú)力。5.關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)腫大以指間關(guān)節(jié)最為常見(jiàn)、

最明顯

，膝關(guān)節(jié)因骨贅形成或滑膜炎癥積液

也可以造成關(guān)節(jié)腫大。MRI表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的軟骨厚度變薄、缺損，骨髓水腫、半月板損傷及變性、關(guān)節(jié)積液及腘窩囊腫。MRI對(duì)于臨床診斷早期

OA

有一定價(jià)值，目前多用于OA

的鑒別診斷或臨床研究。X線檢查為OA

診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)

ӟ

受累關(guān)節(jié)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄ü

軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成ü

部分患者可有關(guān)節(jié)腫脹

，

關(guān)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)游離體

，

甚至關(guān)節(jié)變形膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手骨性關(guān)節(jié)炎1）膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)膝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最多

，運(yùn)動(dòng)量最大

，結(jié)構(gòu)最完善又最復(fù)雜的

關(guān)節(jié)之一。主要結(jié)構(gòu)：

骨關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)囊。輔助結(jié)構(gòu)：肌肉、韌帶、半月板、滑囊、脂肪墊、滑膜褶皺。膝關(guān)節(jié)后面觀（右側(cè)）膝關(guān)節(jié)后面?患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、

絞鎖、

功能障礙。?關(guān)節(jié)疼痛在早期可僅表現(xiàn)活動(dòng)時(shí)隱痛

，

隨著患者病情的發(fā)展

，疼痛

逐漸加重

，性質(zhì)改變?yōu)槊浲?/p>

，在上下樓、

下蹲、

起立時(shí)明顯

，嚴(yán)重

時(shí)在靜止?fàn)顟B(tài)也可有疼痛發(fā)作。?有的表現(xiàn)為在行走過(guò)程關(guān)節(jié)腔內(nèi)礫軋音、

關(guān)節(jié)打空、

絞索。?有的表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵直。

嚴(yán)重的膝骨關(guān)節(jié)炎患者還可伴有關(guān)節(jié)腫脹、

周?chē)[、

肌肉萎縮等。?查體膝關(guān)節(jié)周?chē)捎袎和袋c(diǎn)、

水腫

，有關(guān)節(jié)積液時(shí)浮髕征可陽(yáng)性。

膝關(guān)節(jié)X線片檢查可見(jiàn)骨贅形成、

關(guān)節(jié)間隙變窄、

骨質(zhì)疏松、

髕下脂肪墊消失等1.X線l

早期可無(wú)改變l

關(guān)節(jié)間隙變窄、

不均勻、

消失（成人＜3mm;老年人＜2mm）

。l

骨贅形成l

關(guān)節(jié)內(nèi)游離體、

骨質(zhì)疏松l

軟骨下骨板硬化、

囊性變2.實(shí)驗(yàn)室檢查l

白細(xì)胞l

血沉l

類(lèi)風(fēng)濕因子

l

血尿酸l

一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)1）髖關(guān)節(jié)解剖學(xué)?

主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛

，關(guān)節(jié)活動(dòng)不太靈活。?

體格檢查顯示關(guān)節(jié)腫脹、有液、肌肉萎縮；關(guān)節(jié)主動(dòng)

和被動(dòng)活動(dòng)時(shí)有吱嘎聲

，并有不同程度的活動(dòng)受限和

肌痙攣。?

有些老年人同時(shí)伴有遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)增粗。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)癥狀、實(shí)驗(yàn)室或X

線檢查結(jié)果1近1

個(gè)月內(nèi)反復(fù)的髖關(guān)節(jié)疼痛2紅細(xì)胞沉降率≤

20

mm/1

h3X線片示骨贅形成，髖臼邊緣增生4X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3

條或1+3+4

條，可診斷髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎1）

手關(guān)節(jié)解剖學(xué)?通常在手指遠(yuǎn)端指尖關(guān)節(jié)背側(cè)出現(xiàn)骨性增生的結(jié)節(jié)

，稱為赫伯登結(jié)節(jié)（Heberden結(jié)節(jié)）

；繼而在近端指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)類(lèi)似結(jié)節(jié)

，稱為布夏

爾結(jié)節(jié)（Bouchard結(jié)節(jié)）

。?由于結(jié)節(jié)性增生

，

手指各節(jié)可向尺側(cè)或橈側(cè)偏斜、

構(gòu)成蛇樣手指。

由

于大魚(yú)際萎縮

，第一掌骨內(nèi)收

，第一腕腕關(guān)節(jié)半脫位而呈方形手畸形

（

square

hand）

。?骨性結(jié)節(jié)一般無(wú)疼痛

，先為單個(gè)

，爾后逐漸增多。

手部操勞或下涼水

，

可誘發(fā)疼痛或伴發(fā)結(jié)節(jié)周?chē)浗M織紅、

腫、疼痛或壓痛

，

經(jīng)休息

或抗炎藥物短期治療后可消失。?手部骨性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的疼痛、

腫脹、

晨僵、

關(guān)節(jié)積液

及骨性肥大

，

可伴有活動(dòng)時(shí)的骨擦音、

功能障礙或畸形。雙手遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)狹窄、硬化及增生

，

骨增生以背內(nèi)側(cè)為著

，形成Heberden's結(jié)節(jié)（箭頭）l治療目標(biāo)：

緩解疼痛，延緩疾病進(jìn)展，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。l治療原則：

依據(jù)患者年齡、性別、體

重

、自身危險(xiǎn)因素

、病變部位

及程度等選擇階梯化及個(gè)體化治療?病人的教育?

適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)

，

減肥?

有氧鍛煉?

體療、

理療?

助行工具?

職業(yè)訓(xùn)練?

平衡的飲食：水果、蔬菜、谷物、含鈣食物、瘦肉?

減肥：肥胖增加了關(guān)節(jié)的負(fù)荷，每增加1KG體重，

髖、膝關(guān)節(jié)將增加4KG的負(fù)荷。?大劑量VC可使關(guān)節(jié)炎進(jìn)展減慢3倍。VitD

下降時(shí)OA進(jìn)展較快?

股四頭肌的薄弱降低關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性

，

并且降低了肌肉“避震”的能力。?

持續(xù)參加有氧鍛煉和股四頭肌訓(xùn)練能顯著減輕關(guān)節(jié)炎的

疼痛、

減少用藥。?舒適的鞋－－良好的避震

，減少關(guān)節(jié)所受的沖擊力?手杖－－減少關(guān)節(jié)的負(fù)荷?楔形鞋墊－－膝內(nèi)翻目的：

主要是通過(guò)促進(jìn)局部血液循環(huán)、減

輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕關(guān)節(jié)疼痛、提高患者滿意度。常用方法包括：水療、冷療、熱療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、按摩、針灸等。不同治療方法適用人群不同，但目前經(jīng)皮神經(jīng)電刺

激、針灸的使用尚存一定爭(zhēng)議，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法。l注意避免受寒、

受風(fēng)濕

，夏天不能貪涼

，癥狀明顯時(shí)應(yīng)盡可能避免負(fù)重l避免外傷l不要勉強(qiáng)地進(jìn)行運(yùn)動(dòng)l肥胖者應(yīng)減肥l使用坐式便器l步行時(shí)盡量使用手杖l膝關(guān)節(jié)功能的減弱首先是從股四頭肌肌力的減弱開(kāi)始的。

所有的病人都有

必要作股四頭肌肌力的強(qiáng)化訓(xùn)練1.非甾體類(lèi)抗炎藥物（nonsteroidal

antiinflam-matory

drugs,NSAIDs類(lèi)）

是OA患者緩解疼痛、

改善關(guān)節(jié)功能最常用的藥物。

包括局部外用藥物和全身應(yīng)用藥物。a.局部外用藥物

：在使用口服藥物前

，建議先選擇局部外用藥物

，尤其是老年人

，

可

使用各種

NSAIDs類(lèi)藥物的凝膠貼膏、

乳膠劑、

膏劑、

貼劑等

，如氟比洛芬凝膠貼膏。局部外用藥物可迅速、

有效緩解關(guān)節(jié)的輕、

中度疼痛

，其胃腸道不良反應(yīng)輕微，

但需注意局部皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生。

對(duì)中、

重度疼痛可聯(lián)合使用局部外用藥物與口

服

NSAIDs類(lèi)藥物。b.

全身應(yīng)用藥物

：根據(jù)給藥途徑可分為口服藥物、

針劑以及栓劑

，最為常用是口服藥

物。c.用藥原則：

①用藥前進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估

，

關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)；

②根據(jù)患者個(gè)體

情況

，劑量個(gè)體化；

③盡量使用最低有效劑量

，避免過(guò)量用藥及同類(lèi)藥物重復(fù)或疊

加使用；

④用藥3個(gè)月后

，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢査。2.鎮(zhèn)痛藥物：對(duì)NSAIDs類(lèi)藥物治療無(wú)效或不耐受者，可使用非NSAIDs類(lèi)藥物、阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛劑、對(duì)乙酰氨基酚與阿片類(lèi)藥物的

復(fù)方制劑。

但需強(qiáng)調(diào)的是，阿片類(lèi)藥物的不良反應(yīng)和成癮性發(fā)生

率相對(duì)較高，建議謹(jǐn)慎采用。3.關(guān)節(jié)腔注射藥物：

可有效緩解疼痛

，

改善關(guān)節(jié)功能

，但該方法是侵人性治

療

，可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)

，必須嚴(yán)格無(wú)菌操作及規(guī)范操作。(1)糖皮質(zhì)激索起效迅速

，短期緩解疼痛效果顯著

，但反復(fù)多次應(yīng)用激素會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響

，建議每年應(yīng)用最多不超過(guò)2～3次

，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于3～6個(gè)月。(2)玻璃酸鈉：

可改善關(guān)節(jié)功能

，

緩解疼痛

，安全性較高

，

可減少鎮(zhèn)痛藥物用量

，對(duì)早、

中期OA患者效果更為明顯。

但其在軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程中的作用尚存爭(zhēng)議

，

建議根據(jù)患者個(gè)體情況應(yīng)用。(3)生長(zhǎng)因子和富血小板血漿：

可改善局部炎癥反應(yīng)

，

并可參與關(guān)節(jié)內(nèi)組織修復(fù)及再生，但目前對(duì)于其作用機(jī)制及長(zhǎng)期療效尚需進(jìn)一步研究。

臨床上對(duì)有癥狀的OA患者可選擇性使用。4.緩解OA癥狀的慢作用藥物（

symptomatic

slow-acting

drugs

forosteoarthritis,SYSADOAs）

：包括雙醋瑞因、

氨基葡萄糖等

，有研究認(rèn)為這些藥物有緩解疼痛癥狀、

改善關(guān)節(jié)功能、

延緩病程進(jìn)展的作用

，但也有研

究認(rèn)為其并不能延緩疾病進(jìn)展。

目前

，該類(lèi)藥物對(duì)OA的臨床療效均尚存爭(zhēng)議

，對(duì)有癥狀的OA患者可選擇