休克患者護理

關(guān)于休克患者護理學(xué)習(xí)目標掌握：休克的概念及救護措施熟悉：休克的病因及病情評估了解：休克的分類、病理生理及臨床診斷第2頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)休克的病因及分類第二節(jié)休克的病理生理第三節(jié)休克的病情評估第四節(jié)休克的救護措施主要內(nèi)容第3頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第一節(jié)休克的病因及分類

【定義】

休克是由各種原因引起組織有效循環(huán)血容量銳減，導(dǎo)致機體組織血流灌注不足、組織缺氧、細胞代謝紊亂和功能受損的臨床綜合征。

本質(zhì)：組織細胞氧供給不足和需求量增加特征：產(chǎn)生炎癥介質(zhì)機體維持有效血液灌流三大因素充足的血容量有效的心排出量良好的周圍血管張力有效循環(huán)血量：單位時間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。不包括肝、脾和淋巴血竇中或停滯于毛細血管中的血量。約占全身總血量的80%~90%。第4頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一、病因1.血容量不足：大量失血（內(nèi)外出血）失水（嚴重嘔吐、腹瀉、排尿等）失血漿（大面積燒傷、炎癥、創(chuàng)傷）等2.嚴重感染：由細菌、病毒、真菌、衣原體、支原體等微生物引起，內(nèi)外毒素損傷線粒體致器官功能損害；炎癥介質(zhì)引起微循環(huán)障礙。（肺炎、急性化膿性膽管炎、急性彌漫性腹膜炎等。3.過敏:過敏體質(zhì)對某些藥物（抗生素、局麻藥）和異種蛋白（胰島素、蛋白酶、血清等）發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，血管活性物質(zhì)釋放致微循環(huán)障礙。4.心源性因素：急性心肌梗死、心律失常、重癥心肌炎等疾患，使心輸出量減少5.神經(jīng)源性因素:劇烈疼痛、麻醉意外、腦和脊髓損傷等，使血管活性物質(zhì)釋放6.其他：內(nèi)分泌障礙、血流阻斷等第5頁,共30頁，2024年2月25日，星期天二、休克的分類1.按病因分類：5類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克2.按病理生理學(xué)分類P86低血容量性休克心源性休克阻塞性休克分布性休克3.按血流動力學(xué)特點分類高動力型休克（高排低阻型）低動力型休克（低排高阻型）4.按始動環(huán)節(jié)分類低血容量性休克心源性休克血管源性休克第6頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)休克的病理生理休克病理生理變化微循環(huán)障礙代謝改變炎癥介質(zhì)釋放細胞損傷內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（一）休克的病程進展休克早期（微循環(huán)缺血期或缺血缺氧期）休克期

（微循環(huán)與血氣或失代償期）休克晚期

（微循環(huán)凝血或DIC期）第7頁,共30頁，2024年2月25日，星期天（一）微循環(huán)變化1.微循環(huán)缺血期：休克代償期

循環(huán)血量銳減，血管內(nèi)壓力↓→主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器反射性交感N-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，釋放大量兒茶酚胺和腎素-血管緊張素，使心跳加快，心排出量↑；周圍皮膚、骨骼肌和內(nèi)臟的小血管和微血管的平滑肌強烈收縮，動靜脈短路和直接通道開放→靜脈回心血量↑，保證重要器官心、腦、腎的有效血液循環(huán)。2.微循環(huán)淤血期：毛細血管血量減少，細胞缺氧而無氧代謝，酸性代謝產(chǎn)物堆積，舒血管介質(zhì)釋放，微動脈和毛細血管腔括約肌舒張，而毛細血管后小靜脈仍收縮狀態(tài)，血液滯留毛細血管網(wǎng)中→靜水壓升高，血漿外滲，血液濃縮→回心血量↓、心排出量↓→心腦血液灌注不足，血壓↓休克加重。3.微循環(huán)衰竭期：血液濃縮，粘稠度↑，酸性血液的高凝狀態(tài)，使紅細胞和血小板發(fā)生凝集形成微血栓，甚至DIC，使組織細胞血液灌流停止→消耗各種凝血因子，激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，嚴重出血傾向。細胞缺氧缺能量→釋放酸性水解酶→細胞自溶，組織損傷→多器官功能受損。第8頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

（二）體液代謝的變化1.休克時兒茶酚胺釋放2.休克時醛固酮分泌增加3.休克時三磷酸腺苷減少（三）炎癥介質(zhì)釋放及細胞損傷由于細胞缺氧、代謝性酸中毒和能量不足，細胞膜鈉泵功能失常，鉀外流和鈉內(nèi)流，導(dǎo)致細胞腫脹，甚至死亡。溶酶體破裂產(chǎn)生自溶現(xiàn)象，造成組織死亡。線裂體膜破裂，ATP酶活動降低和依賴能量的鈣轉(zhuǎn)運減少，導(dǎo)致細胞死亡。第9頁,共30頁，2024年2月25日，星期天

二、休克時內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害肺：肺微循環(huán)栓塞→肺水腫、肺不張，嚴重時ARDS。腎：腎血流量↓→水鈉潴留,尿量↓,急性腎衰心：冠狀A(yù)血流↓→缺血、酸中毒→心肌受損腦：腦灌注壓、血流量↓→腦缺氧肝：合成、代謝功能受破壞心、肺、腎的功能衰竭是造成休克死亡的常見三大原因。第10頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第三節(jié)休克的病情評估一、健康史二、臨床表現(xiàn)三、休克的檢測四、實驗室檢查五、休克的診斷六、休克的病因診斷七、休克程度的判定第11頁,共30頁，2024年2月25日，星期天分期休克早期休克期休克晚期神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓周圍循環(huán)尿量失血量二、休克臨床表現(xiàn)第12頁,共30頁，2024年2月25日，星期天分期休克早期休克期休克晚期神志清楚伴痛苦表情口渴口渴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼脈搏<100次/分有力血壓舒壓高脈壓縮小周圍循環(huán)正常尿量正常失血量<800ml(<20%)二、休克臨床表現(xiàn)第13頁,共30頁，2024年2月25日，星期天分期休克早期休克期休克晚期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠口渴口渴很口渴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷脈搏<100次/分有力100-200次/分血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩尿量正常尿少失血量<800ml(<20%)800-1600ml二、休克臨床表現(xiàn)第14頁,共30頁，2024年2月25日，星期天分期休克早期休克期休克晚期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情淡漠模糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非?？诳实珶o主訴皮膚粘膜開始蒼白發(fā)涼蒼白，發(fā)冷顯著蒼白肢端青紫脈搏<100次/分有力100-200次/分速而細弱、摸不清血壓舒壓高脈壓縮小收壓90-70mmHg脈壓小收壓<20mmHg或測不到周圍循環(huán)正常表淺V塌陷，CAP充盈遲緩表淺V塌陷，CAP充盈非常遲緩尿量正常尿少尿少或無尿失血量<800ml(<20%)800-1600ml>1600ml(>40%)二、休克臨床表現(xiàn)第15頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、休克的監(jiān)測P91（一）一般監(jiān)測

1、精神狀態(tài)

2、皮膚溫度和色澤

3、血壓

4、脈率

5、呼吸

6、尿量（二）特殊監(jiān)測

1、中心靜脈壓CVP2、肺毛細血管楔壓PCWP3、心排出量CO和心臟指數(shù)

4、動脈血氣

5、DIC檢測

第16頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四、實驗室檢查1.常規(guī)檢查：RBC、Hb、紅細胞壓積---了解休克過程中血液稀釋或濃縮功能。WBC和分類---對感染性休克有重要診斷意義。血清電解質(zhì)（鉀、鈉、氯等）---了解體液代謝和酸堿平衡失調(diào)變化。尿常規(guī)---了解休克對腎功能的影響及病因判斷。2.其他檢查：乳酸、丙酮酸、血液PH值，PCO2----了解休克中酸中毒的程度血尿素氮和肌酐---了解休克時腎功能情況肝功能---了解休克時肝功能情況心肌壞死標志物------判斷休克對心肌代謝的影響和心源性休克的診斷。第17頁,共30頁，2024年2月25日，星期天五、休克的診斷（1982年全國標準）1.具有發(fā)生休克的病因或誘因2.意識障礙3.脈搏細速，>100次/分或不能觸及4.四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓征陽性（再充盈時間>2S）

黏膜蒼白或發(fā)紺，皮膚出現(xiàn)花斑；尿量<30ml/h或無尿5.收縮壓<

80mmhg6.脈壓<20mmhg7.原有高血壓收縮壓較原來水平下降30%以上四項中兩項三項中一項第18頁,共30頁，2024年2月25日，星期天六、休克的病因診斷常見四種休克的鑒別項目低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克原因外傷、失血/液微生物感染灶心功能障礙神經(jīng)損傷皮膚色澤、溫度蒼白、肢端發(fā)涼紅潤、肢端溫暖蒼白、肢端發(fā)涼紅潤、肢端溫暖外周靜脈充盈度靜脈充盈塌陷充盈良好或塌陷靜脈充盈塌陷充盈良好脈率增快增快增快或減慢正?；驕p慢尿量減少減少減少正?；驕p少血壓降低降低降低降低中心靜脈壓降低降低或升高升高正常PaO2早期升高，晚期下降降低降低正常PaCO2降低升高或降低早期降低正?；蚪档蚿H減低降低降低正常升高或降低紅細胞壓積升高或降低正常正常正常第19頁,共30頁，2024年2月25日，星期天七、休克程度的判定臨床表現(xiàn)輕度中度重度意識意識清楚，精神焦慮意識清楚，表情淡漠意識模糊，昏睡、昏迷口渴口渴非?？诳蕵O度口渴可無主訴皮膚色澤、溫度面色蒼白，皮溫正常或稍涼面色蒼白，肢端發(fā)紺、四肢發(fā)涼皮膚發(fā)紺、四肢冰冷血壓收縮壓正?；蛏愿?，脈壓〈30m〈hg收縮壓60~80mmhg脈壓〈20mmhg收縮壓〈60mmhg以下測不到血壓脈搏有力，〈100次/分脈細100~200次/分脈搏細弱或測不到尿量正?；蚵詼p減少〈17ml/h明顯減少或無尿體表血管正常正常毛細血管充盈極度延遲休克指數(shù)0.5~1.01.0~1.5〉1.5以上失血量估計20%以下20%~40%（800~16000ml）40%以上（〉1600ml）第20頁,共30頁，2024年2月25日，星期天第四節(jié)休克的救護措施一、維持生命體征二、密切監(jiān)測病情三、補充血容量四、積極針對病因治療五、休克的護理要點六、應(yīng)用血管活性藥物的護理七、心理護理八、健康指導(dǎo)第21頁,共30頁，2024年2月25日，星期天一、維持生命體征1.監(jiān)護安置：ICU室溫220C~280C,濕度70%，空氣新鮮，通風(fēng)良好。2.保持安靜，防止意外損傷、注意保暖，高熱予物理降溫。3.平臥位或中凹臥位，或穿休克褲；急性左心衰者取半臥位或端坐位，減少搬動。4.保持呼吸道通暢：清除分泌物，必要時行氣管插管或氣管切開，吸氧濃度約40%。二、密切監(jiān)測病情1.觀察生命體征、神志及尿量動態(tài)變化2.觀察重要臟器的功能變化3.血液動力學(xué)監(jiān)測第22頁,共30頁，2024年2月25日，星期天三、補充血容量1.建立靜脈通道：兩條靜脈通道，快速輸液和各種藥物輸入。2.合理調(diào)整輸液速度：除心源性外，快速補充血容量，先晶體后膠體，初步估計失血量，必要時10~30分鐘內(nèi)輸注500~2000ml。紅細胞壓積<30%以上，輸注平衡液，并配合膠體液。3.臨床判斷血容量是否補充合適的指標

P95頸靜脈和四肢血管是否充盈。肝臟是否腫大，有無壓痛，肝頸靜脈回流征陽性說明血容量已經(jīng)補足?；颊咂脚P將下肢抬高900，血壓上升表示血容量不足?；颊甙肱P位或平臥位，觀察心率和血壓，有明顯改變表示血容量不足。收縮壓與脈率的差值在10以下時，說明血容量不足。第23頁,共30頁，2024年2月25日，星期天CVPBP原因處理原則低低高高正常低正常低正常低血容量嚴重不足血容量不足心功能不全/血容量相對過多容量血管過度收縮血容量不足/心功能不全充分補液適當(dāng)補液強心藥、糾酸、舒張血管舒張血管*補液試驗中心靜脈壓與補液的關(guān)系第24頁,共30頁，2024年2月25日，星期天四、積極針對病因治療低血容量性休克創(chuàng)傷時在迅速補充血容量同時，迅速手術(shù)止血；及時配血、必要時輸血；上血、咳血時，先內(nèi)科保守治療，無效再考慮手術(shù)。心源性休克

予半臥位，治療原發(fā)病，吸氧、抗心律失常、增加冠脈再灌注，增強心肌收縮力和心肌保護藥物。注意限制補液量，控制補液速度。感染性休克

最重要措施是早期體液復(fù)蘇。在補液同時合理應(yīng)用抗生素和處理原發(fā)病灶；留取血/體液標本作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，指導(dǎo)用藥。過敏性休克立即停接觸過敏源，肌注0.1%鹽酸腎上腺素、異丙嗪、糖皮質(zhì)激素或10%葡酸鈣。保持呼吸通暢，發(fā)生喉頭水腫、呼吸困難時行氣管插管或切開。神經(jīng)性休克創(chuàng)傷、劇痛患者，使用嗎啡、鹽酸哌替啶等止痛；低血壓和心動過緩者，予液體療法和升壓藥。第25頁,共30頁，2024年2月25日，星期天五、休克的護理要點單人房間，保持安靜，專人護理，詳細記錄。去枕平臥位，頭偏向一側(cè)或中凹臥位。吸氧：4~6L/分鐘，呼衰時遵醫(yī)囑用呼吸興奮劑。建立靜脈通路：輸液療法，必要時深靜脈置管或靜脈切開。保持呼吸道通暢：及時吸痰，取下義齒，必要時氣管插管或切開。監(jiān)測病情：每15~30分鐘測量P、R、BP，注意心率、心律變化。Q4H測量體溫，390C以上物理降溫，避免驟降，體溫過低予保暖準確執(zhí)行醫(yī)囑，升壓藥注意濃度和滴速，血壓穩(wěn)定后漸撤。煩躁不安者，適當(dāng)約束。注意有無意識障礙、面色蒼白、口唇、甲床發(fā)紺，胸腹部出血點等。記錄24h出入量，觀察尿量、顏色、尿比重。尿少者，留置導(dǎo)尿，Qh尿量，必要時測中心靜脈壓。加強口腔和皮膚護理。備齊搶救藥品和器械。第26頁,共30頁，2024年2月25日，星期天六、應(yīng)用血管活性藥物的護理

血容量補足情況下方可使用擴血管藥物。監(jiān)測BP變化，及時調(diào)整藥物