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第頁共頁醫(yī)院授權委托書【醫(yī)院名稱】醫(yī)院授權委托書（二）授權人：【授權人姓名】被授權人：【被授權人姓名】身份證號碼：【身份證號碼】根據(jù)《中華人民共和國合同法》和相關法律法規(guī)的規(guī)定，授權人同意委托被授權人代理辦理有關醫(yī)療事務的一切事宜，并作出如下授權聲明：一、授權事項：1.授權被授權人代理辦理與授權人的醫(yī)療相關事務，包括但不限于住院治療、手術手續(xù)、用藥購買等醫(yī)療行為；2.授權被授權人代為收取和管理授權人的醫(yī)療費用，并按照醫(yī)院的規(guī)定進行結算；3.授權被授權人為授權人在醫(yī)療事務中簽署相關文件、承諾書等法律文件；4.授權被授權人代表授權人與醫(yī)院、醫(yī)生、護士以及其他相關人員進行溝通、協(xié)商以及解決醫(yī)療事務中的問題；5.授權被授權人代表授權人行使合理的權益維護措施，保護授權人的合法權益；二、授權期限：本委托書的授權期限為【授權期限】。在授權期限屆滿前，被授權人有權與醫(yī)院進行協(xié)商延長授權期限或提前解除委托關系。三、授權范圍：被授權人在授權期限內具有以下權利和義務：1.代表授權人參與醫(yī)療事務的決策；2.代表授權人簽署相關的醫(yī)療文件和法律文件；3.監(jiān)督醫(yī)療行為的合法性，并及時向醫(yī)院和授權人報告；4.收取和管理授權人的醫(yī)療費用，并按照醫(yī)院的規(guī)定進行結算；5.與醫(yī)院、醫(yī)生、護士以及其他相關人員進行溝通、協(xié)商以及解決醫(yī)療事務中的問題；6.行使合理的權益維護措施，保護授權人的合法權益。四、授權期滿：本委托書的授權期限屆滿后，被授權人應及時交還由授權人提供的各類醫(yī)療相關文件及證件，并解除委托關系。五、其他約定：1.授權人同意被授權人為了代理授權人辦理醫(yī)療事務的目的而與醫(yī)院、醫(yī)生、護士以及其他相關人員進行溝通和協(xié)商，并承擔因此產生的費用；2.授權人同意被授權人在辦理醫(yī)療事務時，提供相關的個人信息和醫(yī)療資料，以便醫(yī)院更好地為授權人提供醫(yī)療服務；3.授權人同意被授權人在授權范圍內行使權利和履行義務，不得超出授權范圍從事其他與醫(yī)療事務無關的行為；4.授權人保證授權委托的真實性和合法性，如有不實之處，應承擔相應的法律責任；5.授權人同意醫(yī)院依法處理相應的醫(yī)療事務，如有違約情況發(fā)生，應承擔相應的法律責任。本委托書自雙方簽字蓋章之日起生效，并在授權期限屆滿后失效。授權人（簽字）：_____________________日期：___________________

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