周口市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施工作細則

《周口市城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險實施細則》

依據(jù)《周口市城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險暫行措施》（以下簡稱《暫行措施》），制訂本實施細則。第一章參保范圍和對象第一條《暫行措施》所要求參保對象是指含有周口市城鎮(zhèn)戶籍、且不屬于城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險制度覆蓋范圍城鎮(zhèn)中小學階段學生（包含各類中小學校、幼稚園、職業(yè)高中、技工學校）、少年兒童、大中專學校學生和其它非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

第二條中小學階段學生是指經(jīng)教育、勞動、民政等部門同意設置在周各類職業(yè)高中、中專、技校和特殊教育學校和中小學在校學生，其中職業(yè)高中、中專和技校學生參保不受戶籍限制。其它非從業(yè)城鎮(zhèn)居民是指18周歲以上（含18周歲）非在校城鎮(zhèn)居民。

第三條轉(zhuǎn)為本市城鎮(zhèn)戶籍被征地農(nóng)民，也可參與居民醫(yī)保。第二章參保登記、繳費和基金籌集

第四條學生參保、繳費由學校組織辦理。

第五條《暫行措施》要求“其它城鎮(zhèn)居民以家庭為單位申報登記”，是指居民家庭中應參與城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險全體組員在自愿基礎上實施整體參保。

第六條其它城鎮(zhèn)居民參保登記由街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機構(gòu)、小區(qū)衛(wèi)生服務中心負責。

第七條城鎮(zhèn)居民在參與基礎醫(yī)療保險同時，可參與大額醫(yī)療保險。大額醫(yī)療保險用于處理超出基礎醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上醫(yī)療費用。

第八條城鎮(zhèn)居民參保時應填寫和提供下列資料：

（1）《周口市城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險參保記錄表》；

（2）家庭組員戶口簿、身份證原件及家庭組員戶口簿、身份證復印件，屬于集體戶口，持集體戶口復印件及身份證原件復印件；

（3）近期免冠照片三張（大一寸）；

（4）屬于低保對象或重度殘疾，應提供對應證件原件及復印件；屬于低收入家庭60周歲以上老年人，應提供經(jīng)戶籍所在居委會認定并簽署意見，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障機構(gòu)審查，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）蓋章核定證實材料；

（5）按要求提供其它資料。

第九條城鎮(zhèn)居民以家庭為單位整體參保。家庭組員有下列情形，不參與城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險，但須提供相關證實材料：

（1）參與城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險，提供醫(yī)療保險證復印件或個人近期繳費收據(jù)復印件；

（2）在外地大中專院校上學，提供學生證復印件、入學通知書或?qū)W校開具在校證實；

（3）在中小學和當?shù)卮笾袑Ｔ盒Ｉ蠈W，已經(jīng)過學校統(tǒng)一參保，應提供醫(yī)療保險證復印件；

（4）在外地務工，提供用人單位證實或簽署勞動協(xié)議復印件；

（5）長久在外地居住，提供居住地派出所證實或暫住證復印件；

（6）其它不屬于城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險參保范圍，提供對應證實材料。

第十條登記參保表應由參保人或其監(jiān)護人、供養(yǎng)人填寫，填寫有困難可由工作人員代填；填寫完成后，填表人應在記錄表上簽字確定。

第十一條街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機構(gòu)、小區(qū)衛(wèi)生服務中心，應在申報登記后5個工作日內(nèi)完成初審，并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。同時，依據(jù)《周口市城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險參保記錄表》等材料，立即進行信息錄入工作，錄入和復核工作分崗設置，確保信息錄入工作正確性。

第十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)收到資料后5個工作日內(nèi)完成復審。對不符合參保條件，應該說明理由。

第十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)審核結(jié)果，編制《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費征繳計劃表》。

第十四條經(jīng)審核符合條件城鎮(zhèn)居民，應持街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機構(gòu)、小區(qū)衛(wèi)生服務中心出具《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險繳費通知單》，到指定銀行網(wǎng)點繳納一個自然年度醫(yī)療保險費（個人部分）和醫(yī)療保險證、卡工本費。中小學生、大中專在校生醫(yī)保費和醫(yī)療保險證、卡工本費由所在學校代收后到指定銀行網(wǎng)點繳納。

第十五條參保居民在繳納醫(yī)療保險費后，憑銀行蓋章繳費通知單，3日內(nèi)到參保登記小區(qū)、街道辦事處或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）人民政府勞動保障工作機構(gòu)、小區(qū)衛(wèi)生服務中心記賬，同時辦理醫(yī)確保、卡領取手續(xù)。

第十六條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責為參保居民制作醫(yī)保IC卡。IC卡制作完成后，由街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障機構(gòu)、小區(qū)衛(wèi)生服務中心統(tǒng)一發(fā)放。

第十七條《暫行措施》要求城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險年度按自然年度，即每十二個月1月1日至12月31日。醫(yī)療保險繳費按年度一次性預繳?？呻S時辦理參保登記手續(xù)；從起，每十二個月7月至9月為集中辦理登記參保期限，9月至10月為繳費期限，即在當年9月至10月按要求繳費后，從第二年1月1日起享受醫(yī)療保險待遇。在要求繳費期限以外不予受理，城鎮(zhèn)居民可于下年度繳納。

第十八條低保人員是指經(jīng)民政部門確定，持有《周口市城市居民最低生活保障金領取證》，并享受最低生活保障人員。

第十九條重度殘疾是指經(jīng)市殘聯(lián)判定為二級（含二級）以上肢體殘、聽力殘、言語殘、智力殘、視力殘（不含低視力）、精神殘等。

第二十條低收入家庭是指家庭年收入低于上年度本市城鎮(zhèn)居民可支配收入50%家庭。屬于低收入家庭60周歲以上老年人，應由本人提出申請，申請材料須經(jīng)戶籍所在居委會認定并簽署意見，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）勞動保障機構(gòu)審查，街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）蓋章核定，并在戶籍所在居委會公告5天。

第二十一條城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鹪O置起付標準和最高支付限額。參保居民出院結(jié)算醫(yī)療費用時，醫(yī)保基金起付標準以上、最高支付限額以下費用由醫(yī)保基金按要求百分比支付。

第二十二條醫(yī)保基金籌集和支付

一、基礎醫(yī)療保險籌資標準

（一）學生、少年兒童和其它18周歲以下城鎮(zhèn)居民籌集標準為每人每十二個月90元，其中，個人繳納10元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，縣財政補助20元）。

（二）18周歲及以上非學生和兒童城鎮(zhèn)居民籌集標準為每人每十二個月150元，其中：個人繳納70元，財政補助80元（其中：中央財政補助40元，省級財政補助20元，縣財政補助20元）。

（三）屬于低保對象或重度殘疾學生兒童籌資標準每人每十二個月90元，個人不繳費，財政補助90元（其中：中央財政補助45元，省級財政補助20元，縣財政補助25元）。

（四）屬于其它低保對象、喪失勞動能力重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上老年人，每人每十二個月150元，其中：個人繳納10元，財政補助140元（其中：中央財政補助70元，省級財政補助20元，縣財政補助50元）。

（五）含有兩項或兩項以上補助條件參保人員，根據(jù)就高不就低標準享受補助，不得反復享受。

二、大額醫(yī)療保險籌資標準

（一）大中專生、中小學階段在校學生和其它18周歲以下城鎮(zhèn)居民（包含屬于低保對象或重度殘疾學生兒童），每人每十二個月10元。

（二）18周歲以上城鎮(zhèn)居民（包含其它低保對象、喪失勞動能力重度殘疾人，低收入家庭60周歲以上老年人），每人每十二個月30元。

三、醫(yī)保基金起付標準

一級定點醫(yī)療機構(gòu)（小區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）：100元；二級定點醫(yī)療機構(gòu)：300元；三級定點醫(yī)療機構(gòu)：500元；異地轉(zhuǎn)診（省內(nèi)和省外）：600元。

四、醫(yī)保基金報銷百分比

一級定點醫(yī)療機構(gòu)（小區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)）70%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)65%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)60%；經(jīng)同意轉(zhuǎn)診到異地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，居民醫(yī)?；鹬Ц?0%。

五、門診重癥慢性病報銷50%。

六、一個自然年度內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金最高支付限額為59000元，其中基礎醫(yī)療保險23000元，大額補充醫(yī)療保險36000元。

七、參保居民建立門診帳戶，標準為每人每十二個月20元，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金中劃撥，用于支付門診醫(yī)療費用。

八、《暫行措施》要求凡連續(xù)繳費每滿3年，報銷百分比提升5%，累計不超出10%。第三章醫(yī)療保險待遇第二十三條城鎮(zhèn)居民醫(yī)保藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準，按城鎮(zhèn)職員基礎醫(yī)療保險相關要求實施。兒童用藥根據(jù)勞動和社會保障部《相關城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險兒童用藥相關問題通知》（勞社部[]37號）相關要求實施。

第二十四條參保居民門診緊急診療后不間斷住院，其符合要求急診費用可并入住院費用；經(jīng)門診搶救無效死亡，其符合要求急診費用居民醫(yī)?；鹬Ц栋俜直葹?0%。

第二十五條在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生急診住院醫(yī)療費用，符合要求，按三級定點醫(yī)療機構(gòu)標準支付，但必需在三日內(nèi)向本統(tǒng)籌地域醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)立案，標準上病情穩(wěn)定后或三日內(nèi)轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)診療。

第二十六條探親等在外地因急診需住院診療，必需在3日內(nèi)向本統(tǒng)籌地域醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)立案，由醫(yī)院出具急診證實等相關材料，按異地轉(zhuǎn)診百分比報銷。

第二十七條本市全日制大中專學生放假回原籍發(fā)生住院費用，按本市三級定點醫(yī)療機構(gòu)支付標準結(jié)算。

第二十八條《暫行措施》中“急診”是指危、急、重病人緊急診療。

第二十九條跨年度住院起付標準按一次住院計算。

第三十條參與居民醫(yī)保少年兒童及中小學生發(fā)生意外傷害住院診療費用，無其它責任人，列為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金支付范圍。

第三十一條參保居民符累計劃生育政策、因生育發(fā)生住院醫(yī)療費用，實施定額補助，超出部分由參保居民個人負擔，達不到定額據(jù)實結(jié)算。

第三十二條生育費用定額補助標準為：

（1）順產(chǎn)：500元。

（2）剖腹產(chǎn)：1000元。

第三十三條《暫行措施》所指門診重癥慢性病病種是指：

（1）惡性腫瘤放化療。

（2）慢性腎功效不全血液透析。

（3）異體器官移植抗排異診療。

第三十四條有下列情形之一，參保居民就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金（含大額醫(yī)療保險）不予支付：

（一）在國外或港、澳、臺地域診療；

（二）自殺、自殘、斗毆、酗酒或因違法違規(guī)等造成傷害。

（三）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等診療費用。但屬于學生兒童無其它責任人意外傷害屬支付范圍，無其它責任人指屬個人原因造成。

（四）因美容矯形、生理缺點等進行診療。

（五）戒毒、性傳輸性疾病診療。

（六）未使用醫(yī)保IC卡住院發(fā)生費用。

（七）按要求不予支付其它費用。第四章就醫(yī)程序第三十五條居民參保繳費后由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一核發(fā)醫(yī)療保險卡，居民憑身份證、醫(yī)保IC卡到定點醫(yī)院就醫(yī)、就診。在非定點醫(yī)院就醫(yī)、就診發(fā)生醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第三十六條IC卡不能正常使用期間住院，需于三日內(nèi)攜帶身份證、醫(yī)療保險證到所屬統(tǒng)籌地域醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)立案。

第三十七條城鎮(zhèn)居民基礎醫(yī)療保險實施小區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)（以下稱小區(qū)醫(yī)保定點）首診、逐層轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制，即參保居民應首先到所在小區(qū)醫(yī)保定點就診，如病情需要轉(zhuǎn)往上一級醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)診療，由首診小區(qū)醫(yī)保定點出具轉(zhuǎn)診證實，實施逐層轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。?？漆t(yī)院和急診除外。危重急癥患者緊急情況下直接到統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)上一級定點醫(yī)院急診住院，應在入院后3個工作日內(nèi)（含第3個工作日）錄入醫(yī)保網(wǎng)路并到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)立案。未到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)立案和未錄入醫(yī)保網(wǎng)路而發(fā)生醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。

雙向轉(zhuǎn)診：小區(qū)醫(yī)保定點向上一級定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診時，應依據(jù)病人病情，并取得病人或家眷同意，幫助選擇適意定點醫(yī)院。小區(qū)醫(yī)保定點應將轉(zhuǎn)診病人基礎信息、疾病和轉(zhuǎn)診意見等內(nèi)容錄入醫(yī)保網(wǎng)路系統(tǒng)立案。當病人病情穩(wěn)定，還需深入診療時，可將病人轉(zhuǎn)回小區(qū)，小區(qū)醫(yī)保定點繼續(xù)跟蹤診療和康復指導。

第三十八條參保居民所患疾病在本統(tǒng)籌地域定點醫(yī)療機構(gòu)不能確診或無條件診療，需轉(zhuǎn)往外地就診，應根據(jù)逐層轉(zhuǎn)診標準，由含有轉(zhuǎn)診資格定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)治醫(yī)師提出提議，經(jīng)教授小組會診，寫出會診統(tǒng)計，如實填寫《周口市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，經(jīng)所在科室主任簽署意見后交醫(yī)院醫(yī)?？疲ㄞk）審核蓋章，并報本統(tǒng)籌地域醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)立案后方可外診。

第三十九條經(jīng)同意轉(zhuǎn)往異地住院、急診或探親等在外地急診，和門診搶救無效死亡，先由本人墊付醫(yī)療費，診療終止后憑轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)、醫(yī)保IC卡、費用總清單并加蓋收費專用章、收費專用發(fā)票、病歷復印件、出院證實、急診證實、搶救統(tǒng)計等相關材料，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核報銷，經(jīng)辦機構(gòu)應在20日內(nèi)審核完成。

第四十條以下情況醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應給予辦理轉(zhuǎn)診：

（1）經(jīng)檢驗、會診仍不能確診；

（2）不含有診治、搶救條件；

（3）缺乏必備檢驗、診療項目和設施。

第四十一條小區(qū)醫(yī)保定點認定、管理和考評。

（一）小區(qū)醫(yī)保定點資格認定，首先由勞動保障行政部門按要求程序，立即審查小區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)提出申請及相關證實材料，并立即向社會公布取得定點資格小區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)名單，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)擇優(yōu)選擇標準立即和取得定點資格小區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)簽署定點服務管理協(xié)議，明確雙方權(quán)利和義務，每十二個月定時對其進行考評，對不符合條件，將取消其定點資格。

（二）小區(qū)醫(yī)保定點應遵照因病施治、合理檢驗、合理診療、合理用藥標準，不得開具大處方、不準誘導消費、過渡診療。

（三）小區(qū)醫(yī)保定點對疑難病癥要立即請上級教授會診，對需要轉(zhuǎn)診患者要立即轉(zhuǎn)診，不得延誤診療。

第四十二條醫(yī)療服務管理和費用結(jié)算。

（一）勞動保障行政部門負責統(tǒng)籌地域城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店審批認定和監(jiān)督管理工作。

（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在取得定點資格醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)，確定定點醫(yī)療機構(gòu)并和之簽署協(xié)議，明確雙方責任、權(quán)利和義務。

（三）要求項目內(nèi)特殊檢驗、特殊診療和特殊用藥、特殊材料，需先經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦審核（搶救可先用后審核），再報統(tǒng)籌地域醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)復核后方可使用。

（四）經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核，符合居民醫(yī)保要求醫(yī)療費用，每個月和定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算一次，實際撥付醫(yī)療費用為撥付金額90％，預留10％質(zhì)量確保金。質(zhì)量確保