常見心電圖危急值及處理

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸痛中心重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科

顧俊2019年4月18日常見心電圖“危急值”及處理竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支浦氏纖維心室肌細胞

心臟的電激動傳播

心電圖各波段的形成與命名心電圖波段相應心電活動P波心房除極PR段房室傳導時間QRS波群心室除極ST段與T波心室復極的緩慢期與快速期心電圖危急值是指危及生命的心電圖表現(xiàn)，可導致嚴重的血流動力學異常甚至威脅患者生命構(gòu)成威脅，這類心電圖是急診中較常見的臨床急癥和危重癥。急性ST段抬高型心肌梗死窄QRS心動過速寬QRS心動過速嚴重緩慢型心律失常急性ST段抬高型心肌梗死重視圖形對比STEMI心電圖早期診斷IIV1IIV1無胸痛癥狀時胸痛發(fā)作時ⅢAVFⅢAVF與室速鑒別：損傷性巨R波，只有心肌損傷區(qū)對應的導聯(lián)呈現(xiàn)巨R波，十二個導聯(lián)總有呈正常形態(tài)的QRS波存在。室速十二個導聯(lián)均呈寬大畸形。V2V3V5V6損傷型ST段抬高形成墓碑樣改變V4V3墓碑樣改變：R波的下降支與抬高ST段形成穹窿頂，R波的升支與T波降支平行似墓碑。急性心包炎心電圖特點：竇性心動過速；除AVR導聯(lián)ST段壓低，余導聯(lián)弓背向下抬高。

AVR急性ST段抬高型心肌梗死心電圖識別后，盡早請心內(nèi)科會在沒有禁忌的情況下，盡早再灌注治療。房性心動過速

窄QRS心動過速房性心動過速心房內(nèi)折返性心動過速和自律性增高性房性心動過速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙心電圖特點：1、發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。2、提早出現(xiàn)的房性P波，連續(xù)三次以上；心房率為150～200次/分。處理：優(yōu)先處理原發(fā)?。沪率荏w阻滯劑；洋地黃類；胺碘酮；地爾硫卓；普羅帕酮；RFCA（射頻）陣發(fā)性室上性心動過速是一類以折返為發(fā)生機制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房結(jié)折返性心動過速心房內(nèi)折返性心動過速房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）房室折返性內(nèi)心動過速（AVRT）陣發(fā)性室上性心動過速特征：1.P’波不明確2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分陣發(fā)性室上性心動過速處理：藥物（腺苷，維拉帕米最佳，其次洋地黃類，β受體阻滯劑，普羅帕酮，胺碘酮）經(jīng)食道心房調(diào)搏電復律RFCA心房撲動正常P波消失，代之連續(xù)的鋸齒狀撲動波(F波)，多數(shù)在Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)清晰可見F波間無等電線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為240-350次/分，常以固定房室比例下傳，故心室率規(guī)則。心房顫動P波消失，代之大小不等、形態(tài)各異的顫動波（f波）f波頻率為350-600次/分RR絕對不齊心房顫動房撲與房顫病因陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺部疾?。ㄈ鏑OPD）、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)等等處理：處理原發(fā)病及改善心功能；室率控制（β受體阻滯劑，地爾硫卓，洋地黃類）；轉(zhuǎn)復及維持竇律（胺碘酮，普羅帕酮，索他洛爾，電復律）；RFCA；房撲房顫抗凝（CHA2DS2-VASc評分：華法林，達比加群，利伐沙班等，左心耳封堵）寬QRS波群心動過速寬QRS心動過速上常見于室性心動過速（最多見80％）、室上速伴束支阻滯（按室上速處理）、預激綜合征伴房撲房顫（按房撲房顫處理）、房室旁路前傳等等。陣發(fā)性室性心動過速(PVT)：臨床有突發(fā)突止的心動過速，臨床癥狀取決于發(fā)作時心室率及持續(xù)時間，＜30秒癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心輸出量減少表現(xiàn)包括低血壓、氣促、暈厥、少尿、出冷汗。寬QRS波群心動過速2024/4/3023寬QRS心動過速處理第一步：五個有沒有（首先根據(jù)有無誘發(fā)下列情況，評估是穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型）

1）心衰2）血壓下降或休克3）急性心肌缺血4）意識喪失或抽搐5）心室率極不穩(wěn)定，反復有心室顫動或停搏

凡具備上述條件之一或更多，均為不穩(wěn)定寬QRS心動過速，不論室性還是室上性，盡快同步直流電轉(zhuǎn)復為首選。2024/4/3024寬QRS心動過速處理第二步：三個是不是（如為穩(wěn)定型，進一步評估）

1）既往是否有預激史2）本次發(fā)作寬QRS頻率是否≥240次/分3）是否可見預激波或心室律絕對不齊如果存在上述特征，考慮預激合并室上速或合并房顫，首選電轉(zhuǎn)復，如無條件，可靜注胺碘酮。2024/4/3025寬QRS心動過速處理第三步：如為穩(wěn)定型，并且不存在上述特征Vereckei方案2024/4/3026

Vereckei的aVR四步法判斷標準2024/4/3027第一步：QRS波起始為R波2024/4/3028第二步：QRS波起始r波或q波時限＞40ms2024/4/3029第三步：QRS波起始部位有頓挫2024/4/3030第四步：Vi/Vt值≤12017AHA/ACC/HRS持續(xù)單形性室性心動過速指南2024/4/3032寬QRS心動過速處理如果經(jīng)過上述方案診斷為室速

藥物治療：糾正電解質(zhì)紊亂（補鉀補鎂，鉀4.5mmol/L）

首選胺碘酮150mg10分鐘內(nèi)靜注，如需要可重復，最大量2.2克/24小時;利多卡因；β受體阻滯劑（艾司洛爾）；尼非卡蘭療效與胺碘酮相當，復律更快，顯著改善短期和長期生存率。非藥物治療：電復律；RFCA；ICD植入；臨時起搏超速抑制；AMI后電風暴時鎮(zhèn)靜及IABP及ECMO支持。如為室上速伴差傳：給予腺苷6－12毫克快速靜注，或維拉帕米等。多形性室速是較為嚴重的一種室性心律失常，發(fā)作時呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉(zhuǎn)；若伴有QT間期延長者特稱尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(TdP)?？煞磸桶l(fā)作，易致昏厥，猝死。心電圖特點室速發(fā)作時心室率多在200次/分以上，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。室速常RonT的室誘發(fā)。TdP者基礎(chǔ)心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。多形性室性心動過速處理：如有QT間期延長，禁用胺碘酮、尼非卡蘭；優(yōu)先選擇電復律，利多卡因，臨時起搏超速抑制等。多形性室性心動過速心室撲動

心室撲動是介于室性心動過速與心室顫動之間的一種心律失常，心電圖表現(xiàn)為節(jié)律規(guī)整的室性心律失常，心室率250-300次/分，類似正弦曲線。

心室顫動心室率通常超過300次/分，QRS寬度、形態(tài)及振幅變化大，心肌只有雜亂電活動，沒有有效的收縮和舒張，血液循環(huán)停止。室撲室顫為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速電除顫，ICD置入病態(tài)竇房結(jié)綜合征心電圖檢查持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（50次/分以下）且并非由藥物引起。竇性停搏與竇房阻滯心動過緩與心動過速綜合征。是指心動過緩與房性快速心律失常交替發(fā)作。在沒有抗心律失常藥物下，心房顫動的心室率過慢。電生理檢查：竇房結(jié)恢復時間測定。傳導時間測定。嚴重緩慢型心律失常嚴重緩慢型心律失常房室傳導阻滯房室傳導阻滯（AVB）是指房室之間的傳導障礙。按嚴重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導延緩但無脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳導阻滯，所有心房激動均不以傳入心室。一度房室傳導阻滯P-R間期>0.20秒二度Ⅰ型房室傳導阻滯

P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后，P-R間期縮短，繼之又延長，周而復始二度Ⅱ型房室傳導阻滯P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常三度房室傳導阻滯特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏