某市中心醫(yī)院三甲復(fù)審現(xiàn)場評價整改報告

1關(guān)于三甲復(fù)審現(xiàn)場評價結(jié)果的整改報告鄂州市衛(wèi)生計生委：2017年7月30日至8月3日，省衛(wèi)生計生委醫(yī)院評審專家組一行十人，對我院進行了醫(yī)院等級評審的現(xiàn)場評價。評審組工作認真細致、評價客觀真實，對我院各項工作既給予了充分肯定，又指出了存在問題。針對省衛(wèi)計委對我院現(xiàn)場評價的反饋結(jié)果，我院及時召開了領(lǐng)導(dǎo)班子和科室負責(zé)人會議，對反饋的意見進行了認真梳理，列出了問題清單并制定了詳細的整改措施和時間節(jié)點，指定了分管領(lǐng)導(dǎo)及專門責(zé)任部門負責(zé)，限時完成相關(guān)整改任務(wù)。全院職工歷時三個月時間的認真整改，通過主觀努力，改善或改造客觀條件，目前已全部整改到位。現(xiàn)將整改情況匯報如下。一、綜合管理方面(一)醫(yī)院管理方面1、醫(yī)院各科室應(yīng)重視目標指標監(jiān)測與分析評價。整改措施：(1)根據(jù)評審標準的要求，完善了各科室的質(zhì)量指標及目標值。(2)加強對各科室每月質(zhì)量分析會的監(jiān)管，對各科室每月質(zhì)量分析會進行跟蹤督查，并將質(zhì)量分析會的質(zhì)量納入2每月質(zhì)控及績效考核。2、醫(yī)院需進一步提高對評審標準的理解，并在應(yīng)用中與日常工作緊密結(jié)合。(1)制定了培訓(xùn)計劃，組織全院職工利用每周學(xué)習(xí)日重新培訓(xùn)學(xué)習(xí)評審標準，對職能部門和重點科室人員加大培訓(xùn)考核力度，確保標準人人應(yīng)知應(yīng)會。(2)加強對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)管，要求各科室日常工作按照標準落實。3、醫(yī)院應(yīng)進一步明確各委員會、各職能管理科室的職責(zé)，加強督導(dǎo)與監(jiān)管，提高工作效率。(1)由質(zhì)控辦牽頭，組織醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、護理部、院感科、設(shè)備科、病案科、輸血科、科教科、組織人事科按標準要求并結(jié)合醫(yī)院實際，重新修訂了各委員會、各職能管理科室的職責(zé)。(2)根據(jù)各委員會、各職能管理科室的職責(zé)，制定了年度考核標準和季度考核重點及每月考核目標。4、醫(yī)院未將目標與預(yù)算管理納入醫(yī)院績效考評和分配(1)根據(jù)醫(yī)院年度目標，制定各科室目標，并將其納3入各科室年終績效考核。(2)根據(jù)專家意見，醫(yī)院根據(jù)全面預(yù)算管理辦法，制定了2017年預(yù)算調(diào)整方案，嚴格按預(yù)算管理流程，組織各個歸口科室完善預(yù)算管理工作。并在2017年10月份開展了2018年全面預(yù)算工作，制定了各科室的預(yù)算并將預(yù)算管理與科室年終績效掛鉤。5、醫(yī)院的規(guī)章制度未覆蓋醫(yī)療全過程。由醫(yī)務(wù)部牽頭，組織相關(guān)科室對現(xiàn)有的醫(yī)療規(guī)章制度進行查漏補缺，新增補醫(yī)院規(guī)章制度。6、部分崗位職責(zé)需進一步完善。整改措施：由組織人事科牽頭，組織相關(guān)科室對現(xiàn)有的崗位職責(zé)進行了細化完善，對遺漏的職責(zé)進行了增補，對不具體的職責(zé)進行了修改。7、醫(yī)院需加強對醫(yī)療器械、耗材類不良事件的監(jiān)測分析，并及時發(fā)出臨床風(fēng)險預(yù)警。(1)設(shè)備科制定了培訓(xùn)方案，對相關(guān)管理人員及醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療器械、耗材類不良事件方面的知識進行強化培訓(xùn)，提高對醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測、預(yù)警重要性的認知；(2)對于臨床科室上報的醫(yī)療器械不良事件，要求設(shè)4備科及時聯(lián)系廠家或供應(yīng)商，與臨床科室相關(guān)質(zhì)控人員一起召開三方會議，共同分析造成不良事件的原因并制定整改措(3)設(shè)備科加強對臨床科室的監(jiān)管工作，對于醫(yī)療器械不良事件的處理結(jié)果，每月進行匯總分析、總結(jié)，及時通過OA系統(tǒng)或工作督辦函向相關(guān)科室反饋；(4)設(shè)備科專職人員密切關(guān)注國家、省、市各級藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的預(yù)警信息，及時通過OA系統(tǒng)或者院內(nèi)宣傳欄向相關(guān)科室反饋。(二)質(zhì)量管理方面1、三級質(zhì)量管理架構(gòu)不完善，醫(yī)院和職能科室質(zhì)量管理職能待加強。(1)成立質(zhì)控辦，負責(zé)全院質(zhì)量管理體系建設(shè)和質(zhì)量(2)進一步完善了醫(yī)院三級質(zhì)量管理組織的職責(zé)，醫(yī)院質(zhì)控辦將各項指標分解到相關(guān)職能部門監(jiān)管，定期對各科室質(zhì)控指標進行考核。各科室質(zhì)量分析會的成效和質(zhì)控考核指標納入每月質(zhì)控及績效考核。2、臨床科室質(zhì)量安全目標不明確：個別科室對本?？频馁|(zhì)控指標及實際完成情況不清楚，科室質(zhì)控小組職責(zé)和活動有待進一步完善。5(1)召開了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會，專題研究解決臨床科室上述目標不明確事宜。(2)制定了全院各科室的質(zhì)控指標清單，發(fā)放給各科室負責(zé)人組織學(xué)習(xí)并嚴格按質(zhì)控指標進行考核。(3)統(tǒng)計室每月將相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)通過OA向各科室推送；(4)對各科室質(zhì)控小組活動實行考核，每月全院通報、計入醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果。3、不良事件報告管理欠規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員不良事件主動上報意識不強，且上報后缺乏反饋，未進行匯總、分析及持續(xù)改進。(1)組織全院各科室培訓(xùn)不良事件報告管理制度，提高醫(yī)務(wù)人員不良事件主動上報意識和依從性。(2)由質(zhì)控辦負責(zé)統(tǒng)一管理全院不良事件上報工作，由質(zhì)控辦督促相關(guān)職能部門負責(zé)調(diào)查、核實、處理相關(guān)的不良事件，并在下月8號之前將匯總、分析材料上報到質(zhì)控辦，由質(zhì)控辦每月以簡訊的形式從OA系統(tǒng)向全院反饋。(3)對大概率發(fā)生的不良事件，責(zé)成相關(guān)職能部門牽頭做好調(diào)查分析工作和制定持續(xù)改進措施。4、危急值處理流程應(yīng)增加處理后復(fù)查與效果評價內(nèi)容，職能部門應(yīng)加強危急值報告制度落實的督查監(jiān)管。6(1)修訂危急值處理記錄本，增加處理后復(fù)查與效果評價記錄。(2)每月督查對危急值處理情況并在例會上通報督查(3)危急值處理情況計入每月醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果。(三)病案質(zhì)量管理1、病案質(zhì)量管理委員會關(guān)于病案的質(zhì)控活動較少，院科兩級病案質(zhì)控組織不健全。(1)病案質(zhì)量管理委員會增加病案質(zhì)控方面的工作次數(shù)，努力做到病案質(zhì)控全覆蓋。(2)已建立“鄂州市中心醫(yī)院病案質(zhì)量分級質(zhì)控體系”,嚴格按照該方案進行病案的四級質(zhì)控，病案科與醫(yī)務(wù)部聯(lián)合制定了考核目標，共同推進職能科室和科主任對病案環(huán)節(jié)質(zhì)控的監(jiān)管。2、對病案室工作人員、臨床醫(yī)師的培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性，病案室編碼正確率考核、分析過于簡單，不能體現(xiàn)持續(xù)改進。(1)組織病案室工作人員系統(tǒng)學(xué)習(xí)“住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)”和“住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(2016版)”,提高對病案首頁的質(zhì)控能力。7(2)從8月中旬開始，病案科以“點對點”方式，對臨床科室醫(yī)師培訓(xùn)“病案首頁的規(guī)范化填寫”方面的知識并(3)編寫了《病案手冊》。內(nèi)容包括“住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)”、“病案首頁必填項目列表(2016)”、“住院病歷病案首頁質(zhì)控標準(2016)”、“病歷書寫基本規(guī)范2010版”、“住院病歷基本要求(2016)”、“住院病歷各項記錄說明”、“鄂州市中心醫(yī)院病歷質(zhì)量考“電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(2017)”、“醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版)”,并已發(fā)放給每位臨床醫(yī)師。加強各科室醫(yī)師的學(xué)習(xí)和考核工作，確保人人應(yīng)知應(yīng)會，并納入當(dāng)月的績效考核中。3、缺少病案示蹤系統(tǒng)。整改措施：由病案科牽頭，信息中心配合，完善了“病案示蹤系統(tǒng)”的功能。4、臨床醫(yī)師需加強主要診斷選擇的培訓(xùn)和考核。(1)制定了“病案首頁的規(guī)范化填寫”和“鄂州市中心醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標準”的培訓(xùn)課件及詳細的培訓(xùn)計劃，并已進行了全員培訓(xùn)。(2)加強督促各臨床醫(yī)生學(xué)習(xí)《病案手冊》,針對主8要診斷選擇的內(nèi)容進行專項考核，納入當(dāng)月的績效考核中。(四)投訴管理醫(yī)院對各類投訴未進行集中歸口管理，未全面有效地對投訴事件進行整改追蹤與評價；沒有將常用質(zhì)量管理工具運用于投訴管理，分析總結(jié)缺乏針對性。(1)指定醫(yī)協(xié)辦對各類投訴進行集中歸口管理。自2017年8月份開始，各臨床醫(yī)技科室每月定時將科內(nèi)已處理的投訴事件上報醫(yī)協(xié)辦，由醫(yī)協(xié)辦統(tǒng)一分類、整理、分析和督導(dǎo)、評價。(2)醫(yī)協(xié)辦每月對發(fā)生投訴的科室進行督導(dǎo)檢查，提出整改意見，落實整改情況并進行評價。(3)細化考核標準。根據(jù)《醫(yī)院投訴接待處理考核辦法》將得分項和扣分項考核分值細化，考核結(jié)果與當(dāng)月績效(4)對各科室(病區(qū))逐一進行落實“首訴負責(zé)制”培訓(xùn)。醫(yī)協(xié)辦組織對全院32個臨床科室、9個醫(yī)技科室、7個行政職能科室逐一進行落實“首訴負責(zé)制”培訓(xùn)，進一步明確了各科室(病區(qū))落實“首訴負責(zé)制”的責(zé)任和義務(wù)以及接待處理流程，為方便患者投訴創(chuàng)造便利條件。(五)培訓(xùn)教育方面1、部分職能科室對培訓(xùn)計劃制定、實施、考核、效果9評價缺乏系統(tǒng)的管理。(1)由培訓(xùn)中心對全院職能科室進行培訓(xùn)教育工作方面管理知識的培訓(xùn)。(2)由院辦牽頭，組織黨辦、監(jiān)察科、培訓(xùn)中心對全院職能科室進行了培訓(xùn)工作專項督查，責(zé)成對培訓(xùn)教育管理工作不力的科室立即整改。2、質(zhì)量安全與風(fēng)險防范培訓(xùn)及效果評價不到位、不系統(tǒng)，質(zhì)量管理工具的學(xué)習(xí)及運用不足。整改措施：(1)質(zhì)控辦牽頭，組織醫(yī)務(wù)部、藥學(xué)部、護理部、院感科、設(shè)備科、醫(yī)協(xié)辦等職能科室聯(lián)合制定質(zhì)量安全與風(fēng)險防范培訓(xùn)計劃，對各科室的培訓(xùn)效果進行分析、評價和督查，并將督查結(jié)果全院反饋。(2)質(zhì)控辦制定全院年度質(zhì)量管理工具的學(xué)習(xí)計劃，適時組織各科室質(zhì)量管理工具的運用比賽。3、病案室工作人員培訓(xùn)缺少規(guī)劃。整改措施：病案科已制定年度培訓(xùn)計劃及具體實施措施。4、部分科室對相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)不夠。(1)培訓(xùn)中心聯(lián)合相關(guān)職能部門制定培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)內(nèi)容，確保每年開展至少2次相關(guān)法律法規(guī)知識全員培訓(xùn)。(2)創(chuàng)新培訓(xùn)方式：院級培訓(xùn)+科室培訓(xùn)①院級培訓(xùn)：培訓(xùn)中心組織各科室負責(zé)人或質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員進行集中培訓(xùn)及考核，并負責(zé)資料存檔；②科級培訓(xùn)：各科室負責(zé)人或質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員按要求負責(zé)在規(guī)定時間對科室全體人員進行培訓(xùn)及考核，并負責(zé)資料存檔。(3)培訓(xùn)中心每年不定期抽查科室工作人員相關(guān)法律法規(guī)知識，對倒數(shù)第一名科室進行點名通報。(六)門急診管理方面1、預(yù)約診療及專家停診工作的管理需加強：門診預(yù)約率不達標、爽約率過高，停診替診工作安排不規(guī)范；對預(yù)約診療認識不足，未有效實施分時段預(yù)約診療。(1)加強專家停換診管理，修訂了專家停診替診的相關(guān)制度，規(guī)范醫(yī)師出診行為，減少停換診頻率；(2)信息中心已完善信息系統(tǒng)功能，借助信息化提高分時段預(yù)約效率；(3)加強預(yù)約方式的宣傳力度，提高患者預(yù)約的依從性和習(xí)慣性，提升預(yù)約率，特別是出院患者及慢病患者預(yù)約(4)實行患者爽約黑名單制，爽約三次以上的患者取消預(yù)約資格，降低爽約率。2、門診管理存在不足：流量實時監(jiān)測不到位；緊急人員調(diào)配難以有效實施；缺少出診率統(tǒng)計。(1)已經(jīng)完善門診流量監(jiān)測系統(tǒng)功能，門診部專人負責(zé)對各診室患者流量實時監(jiān)測；(2)修訂了緊急人員調(diào)配制度，并進行了演練，達到了及時、有效的目的；(3)門診部指派專人負責(zé)專家和普通醫(yī)師出診率統(tǒng)計。3、急診科設(shè)置不全：缺少急診手術(shù)室，留觀病房未實行獨立醫(yī)療單元管理。(1)結(jié)合醫(yī)院實際，目前將急診手術(shù)室并入病區(qū)手術(shù)室統(tǒng)一管理。已責(zé)成醫(yī)務(wù)部牽頭，聯(lián)合急診科、護理部、院感科、基建科、設(shè)備科制定急診手術(shù)室配置規(guī)劃，有望年底(2)已責(zé)成醫(yī)務(wù)部牽頭，護理部、組織人事科、財務(wù)科、信息中心配合，制定了具體方案，10月份急診科留觀病房實行了獨立醫(yī)療單元管理。4、急診搶救登記臺賬不健全：不能提供完整的搶救記錄，患者去向不能實現(xiàn)實時查詢，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)診等交接記錄不(1)由急診科聯(lián)合信息中心修訂了急診搶救登記臺賬(2)已責(zé)成急診科加強科內(nèi)管理，嚴格落實當(dāng)班人員執(zhí)行急診搶救登記制度，醫(yī)務(wù)部將急診搶救登記納入每月醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控。5、急診醫(yī)護人員技能評價與再培訓(xùn)不足，大規(guī)模群體傷的救治組織架構(gòu)與工作流程應(yīng)進一步梳理。(1)急診科已制定急診醫(yī)技人員上崗及技能規(guī)范及培訓(xùn)計劃并組建急診技能考核專家組，按照規(guī)范對急診科現(xiàn)有人員進行培訓(xùn)、考核，不合格者限期再次強化培訓(xùn)，考核合格方可上崗。(2)應(yīng)急辦聯(lián)合醫(yī)務(wù)部、急診科已對大規(guī)模群體傷的救治組織架構(gòu)與工作流程進行梳理、修訂，并組織了演練，理順了組織架構(gòu)和工作流程。(七)后勤保障方面1、應(yīng)加強對備用發(fā)電設(shè)備的管理，定期保養(yǎng)與試運行，加強停電應(yīng)急預(yù)案的演練，并對演練的效果進行評價。(1)總務(wù)科安排中心配電室1名工作人員專門負責(zé)備用發(fā)電機的管理，按設(shè)備要求維修保養(yǎng)。(2)總務(wù)科每月進行一次備用發(fā)電機帶負荷試驗，并完善了相關(guān)記錄。(3)總務(wù)科已制定了全面、系統(tǒng)、實用的停電應(yīng)急演練方案及效果評價標準，計劃增加每年演練次數(shù)，并要求對演練中出現(xiàn)的問題進行總結(jié)、評價，及時反饋給相關(guān)部門進行持續(xù)改進。2、食堂的食品衛(wèi)生制度需進一步加強監(jiān)管，尤其是加強操作人員的培訓(xùn)。(1)總務(wù)科不定期對食品衛(wèi)生工作督導(dǎo)檢查，加強對(2)總務(wù)科每月進行一次就餐患者滿意度調(diào)查，針對收集的建議和意見進行分析、總結(jié)，督促食堂做好持續(xù)改進。(3)總務(wù)科組織營養(yǎng)食堂送餐服務(wù)員和操作人員進行了食品衛(wèi)生、食品安全方面知識培訓(xùn)。3、應(yīng)進一步加強節(jié)能降耗管理，控制支出。中央空調(diào)、鍋爐是醫(yī)院主要能源消耗，醫(yī)院將中央空調(diào)、鍋爐作為節(jié)能重點，總務(wù)科已聯(lián)系專業(yè)節(jié)能設(shè)計和施工單位對醫(yī)院內(nèi)科樓、外科樓等中央空調(diào)及鍋爐進行了現(xiàn)場勘查，結(jié)合自身特點制定了可行性節(jié)電、節(jié)氣改造方案，實行能源合同管理，進一步做好節(jié)能降耗工作。4、需進一步強化三級安全教育，確保生產(chǎn)安全。(1)已邀請鄂州市特種設(shè)備檢驗檢測研究院專家對鍋爐班、中心供氧班特種設(shè)備操作人員進行了三級安全教育院級培訓(xùn)和考核。(2)總務(wù)科將三級安全教育納入科室管理目標，對相關(guān)人員每月進行培訓(xùn)、考核。5、對外包的監(jiān)督管理不到位。總務(wù)科加強對保潔服務(wù)、被服洗滌服務(wù)、綠化管理等外包項目的監(jiān)管考核工作。(1)臨床科室每月對保潔服務(wù)、被服洗滌服務(wù)進行考核評分，總務(wù)科每月收集評分結(jié)果，并作為對外包公司的績效考核依據(jù)之一。(2)責(zé)成外包管理人員每月不定期對外包工作進行督(3)每月進行外包項目滿意度調(diào)查，根據(jù)滿意度調(diào)查情況進行總結(jié)分析，提出改進措施。(4)以上考核結(jié)果均作為醫(yī)院付款的依據(jù)。(八)風(fēng)險防控和安全管理方面1、急救設(shè)備緊急調(diào)配、停電等應(yīng)急預(yù)案可操作性不強，演練問題改進措施缺乏針對性。整改措施：(1)設(shè)備科、總務(wù)科組織人員對相關(guān)應(yīng)急預(yù)案進行了修訂，明確了應(yīng)急預(yù)案中各級各類人員的職責(zé)和應(yīng)急處理流程，并進行了演練，實用性得到了加強。(2)牽頭組織相關(guān)應(yīng)急演練的職能部門，對每次應(yīng)急演練進行總結(jié)、評價，對演練過程中出現(xiàn)的問題責(zé)成相關(guān)部門制定詳細的改進措施并跟蹤督查。2、應(yīng)急演練不規(guī)范：主要是部分演練目的不明確、沒有演練的腳本、歸納總結(jié)不詳實、整改措施無針對性。整改措施：(1)應(yīng)急辦組織相關(guān)職能部門人員學(xué)習(xí)應(yīng)急管理知識，提升應(yīng)急演練的能力。(2)規(guī)范應(yīng)急管理制度，應(yīng)急辦加強演練備案審核，做到演練方案有計劃、有方案、有腳本、有總結(jié)、有評估、有反饋，整改措施具體、翔實，實用性操作性強。3、應(yīng)急物資儲存欠規(guī)范，自查記錄不完整，缺少主管職能部門監(jiān)管記錄。整改措施：(1)應(yīng)急辦組織總務(wù)科、設(shè)備科、藥學(xué)部等部門對應(yīng)急物資儲存方式進行了自查，規(guī)范了各種應(yīng)急物資儲存方式方法和要求。(2)應(yīng)急辦已制定了督查計劃，建立了科室自查及主管部門督查臺帳。4、需進一步加強員工的消防知識及安全技能的培訓(xùn)。整改措施：保衛(wèi)科制定了詳細培訓(xùn)計劃，正在按照計劃、按時限要求對全院各科室人員的消防知識及安全技能進行培訓(xùn)、考核(包括新職工、進修、實習(xí)人員和物業(yè)公司保安人員)。5、中央監(jiān)控室有關(guān)制度不全，未保留申請人的身份證明材料，對調(diào)閱視頻的結(jié)果未記錄。(1)已經(jīng)修訂、增補了中央監(jiān)控室的有關(guān)制度；(2)中央監(jiān)控室從8月4日開始，保留申請人的身份證明材料，并對調(diào)閱視頻的結(jié)果進行登記。6、對全院的治安狀況無分析。保衛(wèi)科從已8月份開始,每月對全院治安情況進行分析、評價、總結(jié)，并向全院反饋。7、?；饭芾?1)需進一步完善危險化學(xué)品的院、科管理，加強危險化學(xué)品相關(guān)知識的培訓(xùn)；(2)納入?；饭芾淼钠贩N偏少；(3)對?；沸孤兜奶幚聿徽_；(4)手術(shù)室等重點部位未納入監(jiān)管。(1)繼續(xù)加強對危化品的管理工作，明確主管部門和科室管理責(zé)任；(2)保衛(wèi)科聯(lián)合藥學(xué)部、總務(wù)科、設(shè)備科再次核定危化品目錄品種，新增加了品種，并將手術(shù)室等重點部位納入(3)保衛(wèi)科修訂了《危險化學(xué)品管理手冊》,制定了危險化學(xué)品相關(guān)知識的培訓(xùn)計劃，重點是對危險化學(xué)品泄露的處置方法。(九)信息化建設(shè)1、信息化建設(shè)無實施計劃。整改措施：(1)已制定醫(yī)院信息化建設(shè)整體規(guī)劃；(2)設(shè)定信息化項目目標值；(3)制定項目實施計劃；(4)項目實施進度跟蹤；(5)項目實施效果反饋。2、電子病歷未完全實施結(jié)構(gòu)化。整改措施：已啟用電子病歷質(zhì)控模塊，病案科已落實質(zhì)控工作。3、無相關(guān)行政授權(quán)內(nèi)容。整改措施：信息中心組織人事科、醫(yī)務(wù)部、護理部建立人員變動、授權(quán)審批流程，通過OA實現(xiàn)在線審批；重新梳理相關(guān)業(yè)務(wù)系統(tǒng)授權(quán)方式。4、應(yīng)急演練部門間協(xié)調(diào)不到位。(1)已由信息中心牽頭，組織醫(yī)務(wù)部、護理部、門診部、財務(wù)科、設(shè)備科等相關(guān)部門已修訂信息相關(guān)應(yīng)急預(yù)案內(nèi)容，明確各部門職責(zé)，強化部門間的合作與協(xié)調(diào)機制。(2)根據(jù)修改后的應(yīng)急預(yù)案，組織了一次應(yīng)急演練，達到了多部門聯(lián)動多部門協(xié)作的效果。5、HRP系統(tǒng)需要加快推進。HRP系統(tǒng)已經(jīng)結(jié)項。(一)醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)方面1、院科兩級質(zhì)控體系雖已初具雛形，但未真正有效運行：尚未建立院科兩級行之有效的長效管理機制，部分科室不能熟練運用質(zhì)量管理工具收集數(shù)據(jù)、分析問題，醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進不明顯；多數(shù)科室成立的質(zhì)量與安全管理小組未有效開展本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理工作，缺乏對本科室負性指標的分析和改進措施。(1)醫(yī)務(wù)部責(zé)成大科主任牽頭，每月分片檢查醫(yī)療質(zhì)量，上交質(zhì)控結(jié)果，反饋質(zhì)控內(nèi)容。(2)醫(yī)務(wù)部每月對各臨床、醫(yī)技科室科內(nèi)質(zhì)控質(zhì)量進行督查，在例會上向全院反饋，納入醫(yī)療質(zhì)量考核。(3)組織人員外出學(xué)習(xí)醫(yī)療類質(zhì)量管理工具，院內(nèi)開展管理工具運用的評比。(4)醫(yī)務(wù)部安排分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門負責(zé)人參加臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量分析會。2、部分科室醫(yī)生對臨床路徑的實施要求不熟悉，未能對臨床路徑的病種、入組、出組相關(guān)信息進行匯總、分析及持續(xù)改進；信息化平臺監(jiān)管不完善，不能對實施臨床路徑的病人進行實時監(jiān)管和動態(tài)觀察。(1)已組織管理人員外出學(xué)習(xí)，對相關(guān)科室醫(yī)生進行臨床路徑知識培訓(xùn)。(2)醫(yī)務(wù)部聯(lián)合信息中心，完善了監(jiān)管軟件功能，并指派專人管理信息化平臺。(3)各科室已指定專職人員對臨床路徑進行管理，對臨床路徑的病種、入組、出組相關(guān)信息進行匯總、分析。3、醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)有待加強：急診科未設(shè)置婦科、兒科、耳鼻喉科等診室，不能滿足特殊患者急診就醫(yī)需求。分管院領(lǐng)導(dǎo)召集醫(yī)務(wù)部、相關(guān)科室協(xié)調(diào)后，在急診科設(shè)置了婦科、兒科、耳鼻喉科診室，選派有資質(zhì)的醫(yī)生接診。(二)醫(yī)療質(zhì)量管理方面1、醫(yī)院部分職能科室、臨床科室主任及醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院評審的標準理解和把握還存在差距，對醫(yī)院的規(guī)章、制度和培訓(xùn)的重點內(nèi)容理解不夠，醫(yī)療質(zhì)量促進力度需要加強。(1)采取走出去、引進來的方法，組織相關(guān)人員外出學(xué)習(xí)醫(yī)院評審標準，同時邀請國家級評審專家來我院開展培訓(xùn)，提高職能科室和臨床科室主任對標準的理解和對標準運用的能力。(2)各科室制定評審標準、醫(yī)院規(guī)章制度學(xué)習(xí)計劃，利用每周學(xué)習(xí)日時間進行培訓(xùn)、考核。2、部分科室未對疑難危重患者、惡性腫瘤患者實施多學(xué)科綜合診療，為患者制訂最佳的住院診療方案；部分科室對疑難危重、惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療制度和流程落實整改措施：(1)指定專人負責(zé)MDT。(2)醫(yī)院每月組織對MDT落實情況進行分析并例會通(3)組織MDT競賽，組建專家組進行點評。3、職能部門對醫(yī)療技術(shù)管理有待進一步規(guī)范：部分新業(yè)務(wù)新技術(shù)申報書的簽字不規(guī)范，倫理委員會討論意見的記錄不全；磁共振室部分高級技師無大型醫(yī)用設(shè)備上崗證。(1)將醫(yī)療技術(shù)管理總結(jié)納入醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會常規(guī)匯報項目，每季度匯報結(jié)果。(2)規(guī)范了新技術(shù)新業(yè)務(wù)簽字要求。(3)重新建立了對大型醫(yī)用設(shè)備操作人員進行上崗培訓(xùn)制度。(4)已修訂《新技術(shù)新項目申報書》,進一步規(guī)范新技術(shù)新項目的申報并督促臨床醫(yī)技科室、醫(yī)務(wù)部/護理部做好初審并簽字。(5)進一步加強倫理委員會委員學(xué)習(xí)相關(guān)知識的培訓(xùn)，對于應(yīng)提交倫理審查的項目及時提交上報。在今年底或明年初組織倫理學(xué)委員參加國家食品藥品監(jiān)督總局組織的倫理專業(yè)培訓(xùn)。(6)倫理委員會已做好資料整理工作，規(guī)范相關(guān)記錄存檔工作。4、抽查中發(fā)現(xiàn)部分病歷書寫不規(guī)范(1)個別病歷書寫的首次上級醫(yī)生查房記錄內(nèi)容過于簡單，未對病人的病情進行充分的評估、以及提出相應(yīng)的診療計劃，并且有簽字不及時的現(xiàn)象；(2)大部分外科病歷多處出現(xiàn)嚴重的復(fù)制黏貼，其中一份病歷最多可見八處病程記錄相同；(3)日常病程記錄內(nèi)容簡單，未對檢出的陽性結(jié)果做出相應(yīng)的分析和記錄處理意見；(4)部分病歷出現(xiàn)涂改；(5)手術(shù)記錄中手術(shù)醫(yī)師未及時冠簽；(6)知情同意書簽字不規(guī)范，有缺項，填寫時間不規(guī)范，出現(xiàn)患者簽字先于談話醫(yī)師的現(xiàn)象，且個別談話內(nèi)容與手術(shù)內(nèi)容不一致。整改措施：(1)將上述內(nèi)容納入到病歷質(zhì)量管理重點內(nèi)容。(2)醫(yī)務(wù)部聯(lián)合病案科每月督查，督查結(jié)果在例會上通報并督促整改落實。(3)組織各臨床、醫(yī)技科室學(xué)習(xí)病歷書寫規(guī)范，并進行專項考核。(三)醫(yī)療安全管理方面1、醫(yī)療核心制度執(zhí)行存在不足：相關(guān)科室會診意見在病程中未見體現(xiàn)，病程記錄中未充分體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度。部分科室交接班制度落實欠佳，交班內(nèi)容簡單，抽查一重癥患者，六天未見交班記錄；對住院超過30天患者有階段小結(jié)，但未見科室的集體討論意見和評價。整改措施：(1)組織各臨床科室醫(yī)務(wù)人員再次強化學(xué)習(xí)醫(yī)療核心(2)制訂核心制度質(zhì)量考核督查清單，醫(yī)務(wù)部聯(lián)合病案科每月督查并將督查結(jié)果在例會上通報。2、手術(shù)及高風(fēng)險操作技術(shù)授權(quán)流程欠規(guī)范：醫(yī)師授權(quán)缺乏具體的考核指標，動態(tài)授權(quán)管理資料不完善，個別醫(yī)師存在越級手術(shù)現(xiàn)象。(1)完善授權(quán)流程及指標。(2)每月督查科內(nèi)授權(quán)管理資料，結(jié)果例會通報，并將督查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核。(3)不定期督查手術(shù)級別落實情況，責(zé)任落實到手術(shù)監(jiān)管的平臺科室，例會通報，納入醫(yī)療質(zhì)量考核。(四)員工培訓(xùn)有待強化1、應(yīng)加強“三基三嚴”的培訓(xùn)力度。(1)完善三基三嚴培訓(xùn)內(nèi)容，加強三基三嚴培訓(xùn)力度。(2)每月通報參訓(xùn)人員培訓(xùn)效果情況，并納入醫(yī)療質(zhì)2、部分人員對臨床路徑知識欠缺，有待進一步學(xué)習(xí)和(1)組織相關(guān)人員參加院內(nèi)、院外學(xué)習(xí)臨床路徑知識。(2)各科室指定專人管理臨床路徑工作，并將臨床路徑管理納入績效考核。3、加強對核心制度的培訓(xùn)效果進行追蹤與評價。整改措施：(1)各科室制定核心制度培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)內(nèi)容。(2)醫(yī)務(wù)部制定了科室培訓(xùn)與院級培訓(xùn)效果追蹤、評價指標，并按照指標嚴格考核。(五)藥事管理1、病區(qū)藥品未能完全實行單劑量發(fā)放，注射劑仍然按照科室總量發(fā)放。已制定靜脈藥物配制中心規(guī)劃，目前在進行選址、成本測算等前期的準備工作。靜脈藥物配制中心運行之后，注射劑可以做到按患者進行發(fā)放。2、醫(yī)院用藥金額排名前十位的藥品與醫(yī)院性質(zhì)和承擔(dān)的主要任務(wù)不相符，藥學(xué)部有干預(yù)，但干預(yù)措施較簡單、不科學(xué)。2017年10月召開了醫(yī)院藥事會，審核通過了對醫(yī)院用藥金額前10名的藥品進行限量使用的措施，細化了干預(yù)措施，加大了干預(yù)力度，逐步減少不合理用藥情況，使醫(yī)院用藥與醫(yī)院性質(zhì)和承擔(dān)的主要任務(wù)盡量相符。3、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理需要進一步加強，圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物存在抗菌藥物品種選擇不合理，給藥時機不合理，隨意更換抗菌藥物現(xiàn)象；先換過去，又換過來，特殊級抗菌藥物使用制度不健全，執(zhí)行不到位。整改措施：(1)藥學(xué)部開展了對手術(shù)科室醫(yī)生抗菌藥物合理使用知識培訓(xùn)，特別是圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物合理性，包括品種選擇、給藥時機、使用療程、品種更換依據(jù)等方面的培訓(xùn)，進一步提高抗菌藥物合理使用的意識。(2)藥學(xué)部已經(jīng)將《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》中“圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物品種選擇”、“特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議”等內(nèi)容掛在醫(yī)院OA上，方便臨床醫(yī)師隨時學(xué)習(xí)，隨時參考。(3)藥學(xué)部加強對手術(shù)科室的病歷抽查，并將不合理使用抗生素納入績效考核中。每個季度對原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物的7種I類手術(shù)病例進行全樣本點評，對抗菌藥物使用不合理的病歷進行經(jīng)濟處罰。(4)加強特殊級抗菌藥物管理制度的培訓(xùn)，藥學(xué)部配合醫(yī)務(wù)部對全院抗菌藥物處方權(quán)限進行再次培訓(xùn)、授權(quán)，加強使用制度的執(zhí)行力度。每季度對特殊使用級抗菌藥物進行病例分析，結(jié)果公示。4、臨床醫(yī)師對自己工作相關(guān)的藥事法規(guī)知曉率不高，如抗菌藥物分級管理制度等，對藥物性質(zhì)了解不準確，有在病歷中發(fā)現(xiàn)有的患者一天八組輸液(如一例甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù))。整改措施：(1)藥學(xué)部9月份對新職工進行了《處方管理辦法》(2)藥學(xué)部制定了相關(guān)培訓(xùn)計劃，利用學(xué)習(xí)日時間加強對臨床醫(yī)師進行抗菌藥物分級、合理使用輸液知識等藥事法規(guī)的培訓(xùn)。(一)優(yōu)質(zhì)護理方面：應(yīng)樹立以“病人為中心的理念”,依據(jù)護理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護理人力資源和排1、部分臨床科室夜班全部為N1、N2年資的護士，不能體現(xiàn)以“病人為中心的理念”和能級對應(yīng)的原則，存在安全隱患。(1)各科室根據(jù)人力資源調(diào)配方案合理實施排班，要能體現(xiàn)能級對等，嚴格要求護理人員進階標準完成相應(yīng)層級夜班數(shù)，各科室每月統(tǒng)計后上報至護理部，由護理部考核落(2)護理部每周查看各科室排班情況，了解N3、N4級護士是否參與中夜班值班，并將督查結(jié)果納入當(dāng)月護理部2、按標準要求ICU護士與床位比應(yīng)為1:2.5-3,檢查中實際有執(zhí)業(yè)資格的護士與床位比為1:1.75。增加ICU護士數(shù)量，目前護士與床位比已達到1:2.5。(二)醫(yī)療安全管理方面1、醫(yī)院要構(gòu)建安全文化，強化醫(yī)療安全過程控制，在保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性方面，采取切實可行的防范措施，減少患者的安全隱患(1)新生兒重癥監(jiān)護室的嬰兒沐浴水溫由多個裝置控制，且多個裝置顯示的數(shù)據(jù)不一致，存在安全隱患；整改措施：組織設(shè)備科、總務(wù)科、基建房產(chǎn)科現(xiàn)場聯(lián)合現(xiàn)場辦公，對相關(guān)裝置進行了檢測和重新施工。針對嬰兒沐浴水溫只由一個裝置控制，強制性規(guī)定每次使用時由操作者用便攜式溫度計檢測水溫并記錄水溫監(jiān)測，護理部隨時抽查水溫監(jiān)測記(2)新生兒重癥監(jiān)護室布局不合理，護士站與病床距離太近，燈光、噪音等會對患兒造成不良影響，需要改進和整改措施：由護理部牽頭，組織新生兒科、基建房產(chǎn)科按照《新生兒重癥監(jiān)護室建設(shè)規(guī)范》要求，對布局進行了規(guī)劃調(diào)整。2、在診療活動中應(yīng)嚴格執(zhí)行查對制度和交接班制度(1)部分臨床科室在標本采集、口服給藥診療活動時未嚴格執(zhí)行雙人核對；門診有關(guān)檢查科室登記處人員對檢查患者身份識別程序未執(zhí)行，優(yōu)先檢查患者未履行告知義務(wù)；與當(dāng)月質(zhì)控掛鉤。重點督查科室：檢驗科、門診部、超聲科、心電圖室。②各科室認真落實健康宣教，特別是各類檢查項目的目的及注意事項，增加患者的知情權(quán)。③護理部已對各護理單元“健康教育”項目進行督查，并與當(dāng)月質(zhì)控掛鉤。(2)手術(shù)室麻醉用藥交接登記本存在藥品數(shù)量不準確、血庫血液制品交接登記本存在缺項、病房血液標本交接本存在簽字不完整的情況。①手術(shù)室麻醉用藥的交接、登記本登記情況已整改，落實做到品種、數(shù)量準確無誤。②輸血科已啟用修改后的血庫及血液制品交接登記本，完善了各項條目。③病房的血液交接登記本已要求臨床醫(yī)生規(guī)范簽字。輸血科會對簽字不清晰拒絕發(fā)血，并加強對臨床科室的督查。3、患者參與醫(yī)療管理方面：門診有關(guān)檢查科室未為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育和檢查相關(guān)注意事項的指導(dǎo)。整改措施：(1)加強各診區(qū)醫(yī)護人員健康教育知識的培訓(xùn)，積極開展健康知識宣教；(2)強化健康教育門診及各診區(qū)醫(yī)護人員對患者健康教育知識的宣教，有針對性地普及患者相關(guān)健康知識。4、?？谱o理的管理方面：2016年發(fā)生院內(nèi)壓瘡病人數(shù)分別在病案首頁、自評報告等多處資料中數(shù)據(jù)不一致。(1)護理部針對數(shù)據(jù)不一致的現(xiàn)象，組織人員分析了原因，修訂了壓瘡上報流程，并指定專人負責(zé)管理；(2)對醫(yī)務(wù)人員進行了壓瘡管理培訓(xùn)。5、要規(guī)范護理查房和疑難病例討論記錄：部分病區(qū)護理查房與疑難病例討論目的不明確，記錄內(nèi)容無針對性。整改措施：護理部制定全院護理查房與疑難病例討論統(tǒng)一模板，做到討論有重點、討論目的明確，并下發(fā)到各護理單元，已在護士長例會上進行統(tǒng)一培訓(xùn)。(三)醫(yī)療護理技能培訓(xùn)方面1、要按照《臨床護理實踐指南》完善護理操作規(guī)程，加強臨床護理人員基本技能培訓(xùn)，包括鼻飼、洗胃等基本操作的訓(xùn)練，提高其臨床操作能力。整改措施：(1)組織各科室按照《臨床護理實踐指南》,完善了護理操作規(guī)程。(2)護理部重新調(diào)整對護理人員基本技能培訓(xùn)內(nèi)容，進行培訓(xùn)并考核。(3)示教室老師根據(jù)各科室常見操作培訓(xùn)并考核，如神經(jīng)內(nèi)科、急診科等。2、重視醫(yī)護人員急救儀器的操作培訓(xùn)與演練，特別是介入室等醫(yī)技科室的醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)熟練掌握急救技能和溝通技巧，加強與多部門間的聯(lián)合演練。整改措施：(1)護理部聯(lián)合設(shè)備科制定了急救儀器的操作培訓(xùn)計劃，對相關(guān)臨床醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員再次進行培訓(xùn)、考核。(2)定期組織演練，公布演練結(jié)果，納入科室考核。(四)多部門多學(xué)科共同參與的多重耐藥菌管理合作機制有待進一步完善現(xiàn)場查看檢驗科、細菌室有關(guān)部門，共同參與的多重耐藥菌管理方面協(xié)作機制未能充分體現(xiàn)，記錄內(nèi)容過于簡單，對全院和重點科室多重耐藥菌變化趨勢缺少分析；對多重耐藥菌聯(lián)席會議制度擬定不全，相關(guān)部門的職責(zé)和分工不明整改措施：(1)規(guī)范多重耐藥菌協(xié)作管理機制。由院感科牽頭，組織醫(yī)務(wù)部、護理部、藥學(xué)部、微生物實驗室、臨床科室等相關(guān)部門共同參與MDRO防控工作。明確各科室職責(zé)并進行具體分工協(xié)作。強制規(guī)定多學(xué)科聯(lián)合查房時各科室務(wù)必詳細做好工作記錄，并適時監(jiān)察記錄情況，同時完善多重耐藥菌聯(lián)席會議制度。(2)檢驗科定期對全院重點科室多重耐藥菌感染的變化趨勢進行分析并反饋。(五)臨床抗菌藥物的管理需規(guī)范，病原學(xué)送檢率有待提高，多重耐藥菌感染控制措施需進一步落實1、查看終末病歷(病歷號N61236),患者(女，1歲)患手足口病，住院7天，入院時使用頭孢替唑鈉，5天后改用頭孢他啶，但未見病原學(xué)檢測，抗菌藥物使用依據(jù)不足。2、查看《臨床藥學(xué)簡報》,感染性疾病科2017年5月、6月有關(guān)數(shù)據(jù)提示：抗菌藥物的使用率超過目標值；感染性疾病科對輕癥手足口病患兒，均預(yù)防使用抗菌藥物。整改措施：(1)醫(yī)院抗菌藥物病原學(xué)送檢率已達標。2017年第二季度出院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率為70.73%(要求應(yīng)達30%以上),限制使用級抗菌藥物送檢率為71.78%(要求應(yīng)達50%以上),特殊使用級抗菌藥物送檢率為96.77%(要求應(yīng)達80%以上)。(2)感染性疾病科2017年7月抗菌藥物使用率為55.0%,8月為39.19%,均低于醫(yī)院給該科室設(shè)立的目標值醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用率2017年7月為54.11%,8月為54.98%,已達到國家要求三級醫(yī)院不高于60%的目標要求感染性疾病科重視抗菌藥物合理使用，特別對于手足口病患兒嚴格按診療規(guī)范進行治療，并納入專項考核進行(3)加強抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)與督查，特別是多重耐藥菌、抗菌藥物合理使用、依據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用與更換抗菌藥物等方面的內(nèi)容，促進臨床醫(yī)師更規(guī)范地使用抗菌(4)醫(yī)務(wù)部聯(lián)合藥學(xué)部、病案科，從病歷重點記錄