骨質(zhì)疏松診療

骨質(zhì)疏松診療起草過(guò)程編寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷，廣泛征求意見(jiàn)專家負(fù)責(zé)，分部撰寫(xiě)（脊柱骨折、髖部骨折、肱骨近端骨折、橈尺骨遠(yuǎn)端骨折、藥物治療）邱貴興教授任組長(zhǎng)，專家組集體討論（關(guān)節(jié)、脊柱、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、老年病等專家）衷心感謝各位專家的辛勤勞動(dòng)第2頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天一、概述特點(diǎn)：屬于脆性骨折好發(fā)于老年人好發(fā)部位：脊柱、髖部、肱骨近端、橈尺骨遠(yuǎn)端面臨問(wèn)題：內(nèi)固定松動(dòng)再次骨折致殘率及致死率高治療措施：骨折和骨質(zhì)疏松同時(shí)治療第3頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：出現(xiàn)壓痛、疼痛或原有疼痛加重特有表現(xiàn)：出現(xiàn)畸形、骨擦感、反?；顒?dòng)、功能障礙脊柱變形：身高變矮或駝背畸形第4頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、診斷與鑒別診斷1.性別：女性多見(jiàn)，也可見(jiàn)于男性2.年齡：多見(jiàn)于60歲以上老年人3.外傷史：僅為輕微外傷或無(wú)明顯外傷史4.臨床表現(xiàn)：疼痛、畸形、功能障礙第5頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、診斷與鑒別診斷5.影像學(xué)檢查：一般要求拍攝正、側(cè)位X片合理應(yīng)用CT、MRI、CT三維成像技術(shù)6.骨密度檢查：雙能X線吸收法(DXA)

7.實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、25(OH)D和甲狀旁腺激素等第6頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、診斷與鑒別診斷8.鑒別診斷：骨腫瘤、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和骨病導(dǎo)致的骨折9.危險(xiǎn)因素：(1)主要危險(xiǎn)因素：低骨密度、脆性骨折史、高齡>65歲、骨折家族病史(2)次要危險(xiǎn)因素：跌倒、抽煙、酗酒；性腺機(jī)能減退、早期絕經(jīng)（<45歲）；藥物使用史；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、甲亢、甲旁亢；長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良第7頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、治療原則基本原則：

1.良好的復(fù)位

2.可靠的固定

3.及時(shí)的功能鍛煉

4.抗骨質(zhì)疏松治療第8頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、治療原則﹙一﹚外科治療：

1.合理選擇手術(shù)與非手術(shù)治療

2.整復(fù)和固定應(yīng)以方法簡(jiǎn)便、安全有效為原則

3.以盡早恢復(fù)傷前生活質(zhì)量為目的

4.防治并發(fā)癥第9頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、治療原則﹙二﹚抗骨質(zhì)疏松治療：

1.基礎(chǔ)措施：

a調(diào)整生活方式：①均衡膳食

②適當(dāng)戶外活動(dòng)③避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物④采取防跌措施

b基本補(bǔ)充劑：①鈣劑②

維生素D第10頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、治療原則

2.藥物治療﹙1﹚抑制骨吸收藥物

a雙磷酸鹽類

b降鈣素類

c雌激素類

d選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)

第11頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、治療原則﹙2﹚

促進(jìn)骨形成藥物活性VitD3、PTH1-34、生長(zhǎng)激素、同化性類固醇等第12頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、治療原則﹙3﹚其它類藥物有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，表明能夠改善絕經(jīng)相關(guān)癥狀、增加骨密度、減少骨丟失、降低脆性骨折發(fā)生率的中藥及含植物雌激素的草藥制劑近年發(fā)現(xiàn)他汀類制劑及雷奈酸鍶在抗骨吸收的同時(shí)也有促進(jìn)成骨的作用第13頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、治療原則3.圍手術(shù)期用藥選擇建議﹙1﹚骨質(zhì)疏松性骨折的早期，宜選用抑制骨吸收藥物，抑制骨量的快速丟失第14頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、治療原則﹙2﹚老年性骨質(zhì)疏松骨折，補(bǔ)充活性VitD3，骨量顯著下降且有明顯骨痛或骨關(guān)節(jié)炎的老人，降鈣素和雙膦酸鹽均有效

第15頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、治療原則

﹙3﹚以緩解骨痛為目的的骨質(zhì)疏松骨折治療應(yīng)選擇降鈣素，有降鈣素過(guò)敏的患者可考慮雙膦酸鹽，治療早期可有目的地短期聯(lián)合應(yīng)用非類固醇類藥物，以確保止痛療效，提高患者順應(yīng)性第16頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、治療原則﹙4﹚增強(qiáng)肌力、提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性是活性VitD3治療骨質(zhì)疏松性骨折的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)第17頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、治療原則﹙5﹚骨質(zhì)疏松性骨折的預(yù)防:循征醫(yī)學(xué)研究表明新型雙膦酸鹽具有減少骨質(zhì)疏松性脊柱和髖部骨折的療效，而降鈣素和活性維生素D3能改善骨質(zhì)量，提高其生物力學(xué)性能，對(duì)降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率有明顯作用第18頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、治療原則﹙6﹚必須注意用藥前后血鈣或尿鈣的變化，原則上應(yīng)用活性VitD3的同時(shí)要有意識(shí)地提高飲食中的鈣含量第19頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、常見(jiàn)骨折部位、特點(diǎn)及治療﹙一﹚脊柱骨折﹙最常見(jiàn)的部位﹚

1.臨床特點(diǎn)

﹙1﹚約85%有疼痛癥狀，其余15%

可以無(wú)癥狀

﹙2﹚往往外傷較輕或無(wú)明顯外傷史

﹙3﹚胸腰段脊柱的骨質(zhì)疏松性骨折約占90％第20頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）脊柱骨折

2.診斷依據(jù)

﹙1﹚主要依據(jù)患者的年齡、病史、和影像學(xué)檢查﹙CTMRI﹚﹙2﹚診斷的主要依據(jù):外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸、X平片顯示椎體骨折

﹙3﹚骨密度測(cè)定通常采用雙能X線法，可以確定骨質(zhì)疏松的程度第21頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）脊柱骨折3.分類

﹙1﹚椎體爆裂骨折

﹙2﹚壓縮骨折第22頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）脊柱骨折4.治療﹙1﹚椎體爆裂骨折：伴有神經(jīng)壓迫癥狀者，需要開(kāi)放手術(shù)進(jìn)行神經(jīng)減壓、骨折復(fù)位和內(nèi)固定以及融合手術(shù)固定方式以經(jīng)椎弓根固定為主，同時(shí)可采用防止內(nèi)固定松動(dòng)的措施如可膨脹椎弓根螺釘以及固定椎骨水泥灌注加強(qiáng)等第23頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）脊柱骨折﹙2﹚壓縮骨折

a非手術(shù)治療：適應(yīng)癥：椎體高度丟失小于1/3者，疼痛不劇烈者治療措施：臥床休息4-6周，然后支具外固定3月第24頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天（一）脊柱骨折

b手術(shù)治療適應(yīng)癥：椎體高度丟失大于1/3者，或者為多節(jié)段者，疼痛明顯者治療措施：經(jīng)皮椎體成形術(shù)、后凸成形術(shù)第25頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）髖部骨折

1.臨床特點(diǎn)

﹙1﹚包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折

﹙2﹚死亡率高、股骨頭壞死率高、骨折不愈合率高、致畸致殘率高、康復(fù)緩慢

第26頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）髖部骨折

2.治療

﹙1﹚非手術(shù)治療適應(yīng)癥：骨折移位不明顯或?yàn)榍恫骞钦?、患者一般情況較差而無(wú)法耐受手術(shù)治療措施：臥床、牽引（骨牽引或皮牽引）、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療

第27頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）髖部骨折﹙2﹚手術(shù)治療

a股骨頸骨折：①GardenⅠ、Ⅱ型骨折多采用透視下經(jīng)皮多枚空心加壓螺釘內(nèi)固定②GardenⅢ、Ⅳ型骨折人工股骨頭置換或人工全髖關(guān)節(jié)置換第28頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）髖部骨折

b股骨轉(zhuǎn)子間骨折①系多發(fā)傷或全身情況差，不能承受較大手術(shù)，可在局麻下進(jìn)行閉合復(fù)位，外固定架固定，固定后患者可早期進(jìn)行功能鍛煉②內(nèi)固定包括髓外固定和髓內(nèi)固定，髓外固定系統(tǒng)包括動(dòng)力髖螺釘（DHS），髓內(nèi)固定系統(tǒng)包括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、股骨重建釘?shù)娶鄹啐g骨質(zhì)疏松患者股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折：人工股骨頭置換和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)第29頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）髖部骨折

﹙3﹚髖部骨質(zhì)疏松性骨折的治療不僅應(yīng)針對(duì)骨折本身進(jìn)行治療，還應(yīng)針對(duì)并發(fā)癥和伴隨疾病進(jìn)行治療，而后者往往是治療成敗的關(guān)鍵。在治療骨折的同時(shí)，同時(shí)應(yīng)積極治療骨質(zhì)疏松癥第30頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）橈骨遠(yuǎn)端骨折

1.臨床特點(diǎn)骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性骨折，且容易累及關(guān)節(jié)面，骨折愈合后易殘

留畸形，常造成腕關(guān)節(jié)和手指功能障礙第31頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）橈骨遠(yuǎn)端骨折2.治療

﹙1﹚一般采用手法復(fù)位，夾板或石膏外固定，或采用外固定器固定

﹙2﹚累及關(guān)節(jié)面的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折、不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折傾向于手術(shù)治療

﹙3﹚根據(jù)骨折具體情況選用鋼板內(nèi)固定（解剖鋼板、LCP鋼板），或有限切開(kāi)復(fù)位、經(jīng)皮克氏針撬撥內(nèi)固定，以及閉合復(fù)位、單臂外固定支架固定第32頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）橈骨遠(yuǎn)端骨折（4）腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)目前已應(yīng)用到關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位及骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂征的治療（5）在不影響骨折愈合的前提下，早期進(jìn)行功能鍛煉（6）應(yīng)強(qiáng)調(diào)患肘、肩的功能鍛煉，以免術(shù)后發(fā)生肩手綜合征

第33頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）肱骨近端骨折無(wú)移位的肱骨近端骨折占85%，可以采取保守治療15%有移位的肱骨近端骨折經(jīng)手法復(fù)位不滿意，可考慮手術(shù)治療保守治療主要行頸腕吊帶懸吊或貼胸位繃帶固定，3周后行功能鍛煉第34頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天（四）肱骨近端骨折手術(shù)包括：閉合復(fù)位+撬撥+經(jīng)皮鋼針固定、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、人工假體置換切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定多采用肱骨近端解剖型鋼板、克氏針、螺釘、張力帶鋼絲等。LCP適合骨質(zhì)疏松性骨折的治療?？耸厢槨⒙葆?、張力帶鋼絲，操作簡(jiǎn)便，再損傷小，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，但嚴(yán)重的粉碎性骨折不適用隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，閉合復(fù)位經(jīng)皮鎖釘內(nèi)固定開(kāi)始應(yīng)用于肱骨近端骨折第35頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天六.預(yù)防（一）哪些人員應(yīng)該接受預(yù)防治療1.WHO10年骨折風(fēng)險(xiǎn)模型評(píng)估：10年髖部骨折可能性大于3％，或10年骨質(zhì)疏松性相關(guān)骨折可能性>20％，同時(shí)-2.5SD<T<-1.0SD，絕經(jīng)后女性或>50歲男性2.T≤-2.5SD者3.骨質(zhì)疏松性骨折（髖部、脊柱）患者4.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥伴有骨折高危因素者5.有骨折史伴有低骨密度（-2.5SD<T<-1.0SD）者第36頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天六.預(yù)防（二）哪些人員需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估1.>65歲女性、>70歲男性，需進(jìn)行骨密度檢測(cè)2.絕經(jīng)后婦女、50～70歲男性，依臨床危險(xiǎn)因素程度每?jī)赡赀M(jìn)行一次骨密度檢測(cè)3.經(jīng)期過(guò)渡期伴有危險(xiǎn)因素者（如低體重、脆性骨折史、服用某些藥物史）4.>50歲成人且有骨折史者第37頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天六.預(yù)防（二）哪些人員需要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估5.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者（如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、服用激素史、低骨量）6.接受骨質(zhì)疏松癥治療或正在觀察療效者7.顯示骨丟失而需接受治療者8.經(jīng)期后婦女如停止雌激素治療者第38頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天六.預(yù)防（三）患者的自我管理1.堅(jiān)持預(yù)防2.戒煙限酒3.減肥4.增加肌力運(yùn)動(dòng)5.預(yù)防跌倒第39頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天參考文獻(xiàn)CummingsSR，KelseyJL.Epidemiologyofosteoporosisandosteoporoticfractures.EpidemiolRev,1985,7:178-208CameroS.Careofolderpeople.Fallsinlatelifeandtheirconsequencesimplementingeffectiveservices.BrMedJ,2001,322(7290):855-857.HoeselLM,PauschM,SchnettlerR,HeissC..Theimpactofosteoporosisontheclassificationofhipandwristfractures.MedSciMonit.2008,14(3):HY1-8.TuckSP,DattaHK.Osteoporosisintheagingmale:treatmentoptions.ClinIntervAging.2007,2(4):521-36第40頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天參考文獻(xiàn)TuckSP,DattaHK.Osteoporosisintheagingmale:treatmentoptions.ClinIntervAging.2007,2(4):521-36LyritisGP,PaspatiⅠ,etal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.Adoubleblind,placebo-controlledclinicalstudy.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4.CharlesHChesnutⅢ,etal.Effectsofsalmoncalcitoninontrabecularmicroarchitectureasdeterminedbymagneticresonanceimaging:resultsfromthequeststudy.JBoneMinerRes2005;20:1548-1561ChesnutCH3rd,SilvermanS,AndrianoK,etal.Arandomizedtrialofnasalspraysalmoncalcitonininpostmenopausalwomenwithestablishedosteoporosis:thepreventrecurrenceofosteoporoticfracturesstudy.AmJMed,2000,109:267-276.第41頁(yè),共43頁(yè)，2024年2月25日，星期天參考文獻(xiàn)ScottA.etal,What’sNewinOrthopaedicResearch,JBoneJointSurgAm.,2004;86:2085-2095.ScottA.Rodeo,SuzanneA.MaherandChisaHidaka,What’sNewinOrthopaedicResearch,JBoneJointSurgAm.,2004;86:2085-2095.