骨質(zhì)疏松診療

骨質(zhì)疏松診療起草過程編寫調(diào)查問卷，廣泛征求意見專家負責，分部撰寫（脊柱骨折、髖部骨折、肱骨近端骨折、橈尺骨遠端骨折、藥物治療）邱貴興教授任組長，專家組集體討論（關節(jié)、脊柱、創(chuàng)傷、內(nèi)分泌、老年病等專家）衷心感謝各位專家的辛勤勞動第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天一、概述特點：屬于脆性骨折好發(fā)于老年人好發(fā)部位：脊柱、髖部、肱骨近端、橈尺骨遠端面臨問題：內(nèi)固定松動再次骨折致殘率及致死率高治療措施：骨折和骨質(zhì)疏松同時治療第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天二、臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)：出現(xiàn)壓痛、疼痛或原有疼痛加重特有表現(xiàn)：出現(xiàn)畸形、骨擦感、反常活動、功能障礙脊柱變形：身高變矮或駝背畸形第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天三、診斷與鑒別診斷1.性別：女性多見，也可見于男性2.年齡：多見于60歲以上老年人3.外傷史：僅為輕微外傷或無明顯外傷史4.臨床表現(xiàn)：疼痛、畸形、功能障礙第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天三、診斷與鑒別診斷5.影像學檢查：一般要求拍攝正、側(cè)位X片合理應用CT、MRI、CT三維成像技術(shù)6.骨密度檢查：雙能X線吸收法(DXA)

7.實驗室檢查：血、尿常規(guī)，肝腎功能，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶、25(OH)D和甲狀旁腺激素等第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天三、診斷與鑒別診斷8.鑒別診斷：骨腫瘤、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥和骨病導致的骨折9.危險因素：(1)主要危險因素：低骨密度、脆性骨折史、高齡>65歲、骨折家族病史(2)次要危險因素：跌倒、抽煙、酗酒；性腺機能減退、早期絕經(jīng)（<45歲）；藥物使用史；類風濕性關節(jié)炎、甲亢、甲旁亢；長期營養(yǎng)不良第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、治療原則基本原則：

1.良好的復位

2.可靠的固定

3.及時的功能鍛煉

4.抗骨質(zhì)疏松治療第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、治療原則﹙一﹚外科治療：

1.合理選擇手術(shù)與非手術(shù)治療

2.整復和固定應以方法簡便、安全有效為原則

3.以盡早恢復傷前生活質(zhì)量為目的

4.防治并發(fā)癥第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、治療原則﹙二﹚抗骨質(zhì)疏松治療：

1.基礎措施：

a調(diào)整生活方式：①均衡膳食

②適當戶外活動③避免嗜煙、酗酒，慎用影響骨代謝的藥物④采取防跌措施

b基本補充劑：①鈣劑②

維生素D第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、治療原則

2.藥物治療﹙1﹚抑制骨吸收藥物

a雙磷酸鹽類

b降鈣素類

c雌激素類

d選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(SERMs)

第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、治療原則﹙2﹚

促進骨形成藥物活性VitD3、PTH1-34、生長激素、同化性類固醇等第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、治療原則﹙3﹚其它類藥物有循證醫(yī)學證據(jù)支持，表明能夠改善絕經(jīng)相關癥狀、增加骨密度、減少骨丟失、降低脆性骨折發(fā)生率的中藥及含植物雌激素的草藥制劑近年發(fā)現(xiàn)他汀類制劑及雷奈酸鍶在抗骨吸收的同時也有促進成骨的作用第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、治療原則3.圍手術(shù)期用藥選擇建議﹙1﹚骨質(zhì)疏松性骨折的早期，宜選用抑制骨吸收藥物，抑制骨量的快速丟失第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、治療原則﹙2﹚老年性骨質(zhì)疏松骨折，補充活性VitD3，骨量顯著下降且有明顯骨痛或骨關節(jié)炎的老人，降鈣素和雙膦酸鹽均有效

第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、治療原則

﹙3﹚以緩解骨痛為目的的骨質(zhì)疏松骨折治療應選擇降鈣素，有降鈣素過敏的患者可考慮雙膦酸鹽，治療早期可有目的地短期聯(lián)合應用非類固醇類藥物，以確保止痛療效，提高患者順應性第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、治療原則﹙4﹚增強肌力、提高神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性是活性VitD3治療骨質(zhì)疏松性骨折的優(yōu)勢和特點第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、治療原則﹙5﹚骨質(zhì)疏松性骨折的預防:循征醫(yī)學研究表明新型雙膦酸鹽具有減少骨質(zhì)疏松性脊柱和髖部骨折的療效，而降鈣素和活性維生素D3能改善骨質(zhì)量，提高其生物力學性能，對降低骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率有明顯作用第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天四、治療原則﹙6﹚必須注意用藥前后血鈣或尿鈣的變化，原則上應用活性VitD3的同時要有意識地提高飲食中的鈣含量第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天五、常見骨折部位、特點及治療﹙一﹚脊柱骨折﹙最常見的部位﹚

1.臨床特點

﹙1﹚約85%有疼痛癥狀，其余15%

可以無癥狀

﹙2﹚往往外傷較輕或無明顯外傷史

﹙3﹚胸腰段脊柱的骨質(zhì)疏松性骨折約占90％第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（一）脊柱骨折

2.診斷依據(jù)

﹙1﹚主要依據(jù)患者的年齡、病史、和影像學檢查﹙CTMRI﹚﹙2﹚診斷的主要依據(jù):外傷后胸背部疼痛、身高降低、脊柱后凸、X平片顯示椎體骨折

﹙3﹚骨密度測定通常采用雙能X線法，可以確定骨質(zhì)疏松的程度第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（一）脊柱骨折3.分類

﹙1﹚椎體爆裂骨折

﹙2﹚壓縮骨折第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（一）脊柱骨折4.治療﹙1﹚椎體爆裂骨折：伴有神經(jīng)壓迫癥狀者，需要開放手術(shù)進行神經(jīng)減壓、骨折復位和內(nèi)固定以及融合手術(shù)固定方式以經(jīng)椎弓根固定為主，同時可采用防止內(nèi)固定松動的措施如可膨脹椎弓根螺釘以及固定椎骨水泥灌注加強等第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（一）脊柱骨折﹙2﹚壓縮骨折

a非手術(shù)治療：適應癥：椎體高度丟失小于1/3者，疼痛不劇烈者治療措施：臥床休息4-6周，然后支具外固定3月第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（一）脊柱骨折

b手術(shù)治療適應癥：椎體高度丟失大于1/3者，或者為多節(jié)段者，疼痛明顯者治療措施：經(jīng)皮椎體成形術(shù)、后凸成形術(shù)第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（二）髖部骨折

1.臨床特點

﹙1﹚包括股骨頸骨折和股骨轉(zhuǎn)子間骨折

﹙2﹚死亡率高、股骨頭壞死率高、骨折不愈合率高、致畸致殘率高、康復緩慢

第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（二）髖部骨折

2.治療

﹙1﹚非手術(shù)治療適應癥：骨折移位不明顯或為嵌插骨折、患者一般情況較差而無法耐受手術(shù)治療措施：臥床、牽引（骨牽引或皮牽引）、抗感染、營養(yǎng)支持等治療

第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（二）髖部骨折﹙2﹚手術(shù)治療

a股骨頸骨折：①GardenⅠ、Ⅱ型骨折多采用透視下經(jīng)皮多枚空心加壓螺釘內(nèi)固定②GardenⅢ、Ⅳ型骨折人工股骨頭置換或人工全髖關節(jié)置換第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（二）髖部骨折

b股骨轉(zhuǎn)子間骨折①系多發(fā)傷或全身情況差，不能承受較大手術(shù)，可在局麻下進行閉合復位，外固定架固定，固定后患者可早期進行功能鍛煉②內(nèi)固定包括髓外固定和髓內(nèi)固定，髓外固定系統(tǒng)包括動力髖螺釘（DHS），髓內(nèi)固定系統(tǒng)包括Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、股骨重建釘?shù)娶鄹啐g骨質(zhì)疏松患者股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折：人工股骨頭置換和人工全髖關節(jié)置換術(shù)第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（二）髖部骨折

﹙3﹚髖部骨質(zhì)疏松性骨折的治療不僅應針對骨折本身進行治療，還應針對并發(fā)癥和伴隨疾病進行治療，而后者往往是治療成敗的關鍵。在治療骨折的同時，同時應積極治療骨質(zhì)疏松癥第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（三）橈骨遠端骨折

1.臨床特點骨質(zhì)疏松性橈骨遠端骨折多為粉碎性骨折，且容易累及關節(jié)面，骨折愈合后易殘

留畸形，常造成腕關節(jié)和手指功能障礙第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（三）橈骨遠端骨折2.治療

﹙1﹚一般采用手法復位，夾板或石膏外固定，或采用外固定器固定

﹙2﹚累及關節(jié)面的橈骨遠端粉碎性骨折、不穩(wěn)定的橈骨遠端骨折傾向于手術(shù)治療

﹙3﹚根據(jù)骨折具體情況選用鋼板內(nèi)固定（解剖鋼板、LCP鋼板），或有限切開復位、經(jīng)皮克氏針撬撥內(nèi)固定，以及閉合復位、單臂外固定支架固定第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（三）橈骨遠端骨折（4）腕關節(jié)鏡技術(shù)目前已應用到關節(jié)面骨折的復位及骨折后關節(jié)內(nèi)紊亂征的治療（5）在不影響骨折愈合的前提下，早期進行功能鍛煉（6）應強調(diào)患肘、肩的功能鍛煉，以免術(shù)后發(fā)生肩手綜合征

第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（四）肱骨近端骨折無移位的肱骨近端骨折占85%，可以采取保守治療15%有移位的肱骨近端骨折經(jīng)手法復位不滿意，可考慮手術(shù)治療保守治療主要行頸腕吊帶懸吊或貼胸位繃帶固定，3周后行功能鍛煉第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天（四）肱骨近端骨折手術(shù)包括：閉合復位+撬撥+經(jīng)皮鋼針固定、切開復位內(nèi)固定、人工假體置換切開復位內(nèi)固定多采用肱骨近端解剖型鋼板、克氏針、螺釘、張力帶鋼絲等。LCP適合骨質(zhì)疏松性骨折的治療?？耸厢?、螺釘、張力帶鋼絲，操作簡便，再損傷小，肩關節(jié)功能恢復快，但嚴重的粉碎性骨折不適用隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，閉合復位經(jīng)皮鎖釘內(nèi)固定開始應用于肱骨近端骨折第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天六.預防（一）哪些人員應該接受預防治療1.WHO10年骨折風險模型評估：10年髖部骨折可能性大于3％，或10年骨質(zhì)疏松性相關骨折可能性>20％，同時-2.5SD<T<-1.0SD，絕經(jīng)后女性或>50歲男性2.T≤-2.5SD者3.骨質(zhì)疏松性骨折（髖部、脊柱）患者4.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥伴有骨折高危因素者5.有骨折史伴有低骨密度（-2.5SD<T<-1.0SD）者第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天六.預防（二）哪些人員需要進行風險評估1.>65歲女性、>70歲男性，需進行骨密度檢測2.絕經(jīng)后婦女、50～70歲男性，依臨床危險因素程度每兩年進行一次骨密度檢測3.經(jīng)期過渡期伴有危險因素者（如低體重、脆性骨折史、服用某些藥物史）4.>50歲成人且有骨折史者第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天六.預防（二）哪些人員需要進行風險評估5.繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者（如類風濕性關節(jié)炎、服用激素史、低骨量）6.接受骨質(zhì)疏松癥治療或正在觀察療效者7.顯示骨丟失而需接受治療者8.經(jīng)期后婦女如停止雌激素治療者第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天六.預防（三）患者的自我管理1.堅持預防2.戒煙限酒3.減肥4.增加肌力運動5.預防跌倒第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天參考文獻CummingsSR，KelseyJL.Epidemiologyofosteoporosisandosteoporoticfractures.EpidemiolRev,1985,7:178-208CameroS.Careofolderpeople.Fallsinlatelifeandtheirconsequencesimplementingeffectiveservices.BrMedJ,2001,322(7290):855-857.HoeselLM,PauschM,SchnettlerR,HeissC..Theimpactofosteoporosisontheclassificationofhipandwristfractures.MedSciMonit.2008,14(3):HY1-8.TuckSP,DattaHK.Osteoporosisintheagingmale:treatmentoptions.ClinIntervAging.2007,2(4):521-36第40頁,共43頁，2024年2月25日，星期天參考文獻TuckSP,DattaHK.Osteoporosisintheagingmale:treatmentoptions.ClinIntervAging.2007,2(4):521-36LyritisGP,PaspatiⅠ,etal.Painrelieffromnasalsalmoncalcitonininosteoporoticvertebralcrushfractures.Adoubleblind,placebo-controlledclinicalstudy.ActaOrthopScandSuppl.1997Oct;275:112-4.CharlesHChesnutⅢ,etal.Effectsofsalmoncalcitoninontrabecularmicroarchitectureasdeterminedbymagneticresonanceimaging:resultsfromthequeststudy.JBoneMinerRes2005;20:1548-1561ChesnutCH3rd,SilvermanS,AndrianoK,etal.Arandomizedtrialofnasalspraysalmoncalcitonininpostmenopausalwomenwithestablishedosteoporosis:thepreventrecurrenceofosteoporoticfracturesstudy.AmJMed,2000,109:267-276.第41頁,共43頁，2024年2月25日，星期天參考文獻ScottA.etal,What’sNewinOrthopaedicResearch,JBoneJointSurgAm.,2004;86:2085-2095.ScottA.Rodeo,SuzanneA.MaherandChisaHidaka,What’sNewinOrthopaedicResearch,JBoneJointSurgAm.,2004;86:2085-2095.