患者病案管理制度

患者病案管理制度第一章總則第一條為了加強(qiáng)患者病案管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，提高醫(yī)院服務(wù)水平，訂立本制度。第二條本制度適用于本醫(yī)院內(nèi)全部科室和醫(yī)務(wù)人員，包含醫(yī)生、護(hù)士、行政人員等。第三條患者病案是醫(yī)院管理和醫(yī)學(xué)教學(xué)的緊要構(gòu)成部分，也是醫(yī)療質(zhì)量評估的緊要依據(jù)。第四條患者病案管理應(yīng)遵從科學(xué)、規(guī)范、安全、保密的原則。第二章病案的建立與管理第五條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在患者入院后第一時(shí)間開立病案，確保病案的及時(shí)性。第六條病案應(yīng)包含以下內(nèi)容：患者基本信息、疾病診斷與治療情況、手術(shù)與操作記錄、醫(yī)囑和護(hù)理記錄、藥物使用情況、出院情況等。第七條病案的建立和記錄應(yīng)依照規(guī)定的格式進(jìn)行，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)準(zhǔn)確、完整地填寫相關(guān)信息，并簽字確認(rèn)。第八條病案應(yīng)妥當(dāng)保管，確保不丟失、損壞或泄露，同時(shí)應(yīng)采取措施防止病案的鑒定、查閱和復(fù)印等環(huán)節(jié)顯現(xiàn)錯(cuò)誤。第九條醫(yī)務(wù)人員對于患者病案的操作和管理應(yīng)當(dāng)肯定保密，不得泄露任何患者的個(gè)人信息。第十條病案的管理應(yīng)建立完善的檔案管理系統(tǒng)，確保患者病案的可追溯性和便捷性。第三章病案的審核與質(zhì)檢第十一條為了確保病案質(zhì)量，醫(yī)院設(shè)立病案質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)對病案進(jìn)行審核和質(zhì)檢工作。第十二條病案質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)、質(zhì)控專家、醫(yī)務(wù)科室主任等構(gòu)成，并由質(zhì)控部門統(tǒng)一管理。第十三條病案質(zhì)量管理小組應(yīng)定期對病案進(jìn)行審核，并及時(shí)反饋審核結(jié)果給醫(yī)務(wù)人員，對存在問題的病案進(jìn)行整改和矯正。第十四條病案的質(zhì)檢應(yīng)依照標(biāo)準(zhǔn)化的流程和指標(biāo)進(jìn)行，包含病案完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等。第十五條負(fù)責(zé)病案質(zhì)檢的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有相關(guān)的專業(yè)知識和技能，并接受培訓(xùn)和考核。第十六條病案質(zhì)檢的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)醫(yī)務(wù)人員，并作為評價(jià)醫(yī)務(wù)人員績效的依據(jù)之一、第四章病案的歸檔與保管第十七條病案的歸檔應(yīng)依照醫(yī)院規(guī)定的時(shí)間和要求進(jìn)行，確保病案的整齊、清楚。第十八條歸檔的病案應(yīng)進(jìn)行分類存放，便于查找和管理，同時(shí)應(yīng)采取防火、防潮、防蟲等措施，確保病案的安全性和完整性。第十九條病案的電子檔案應(yīng)建立相應(yīng)的備份系統(tǒng)，以防止數(shù)據(jù)的丟失或損壞。第二十條歸檔的病案應(yīng)保管肯定的時(shí)間，具體時(shí)間依照國家相關(guān)法律法規(guī)和醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定執(zhí)行。第二十一條病案的銷毀應(yīng)嚴(yán)格依照醫(yī)院規(guī)定的程序和要求進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)的安全性和隱私性。第五章外部查詢與授權(quán)訪問第二十二條患者及其家屬可以通過合法途徑查詢本身的病案資料，醫(yī)院應(yīng)供應(yīng)必需的幫助。第二十三條外部機(jī)構(gòu)或個(gè)人必需經(jīng)過患者本人或其家屬的授權(quán)才略查詢病案資料，并遵守相關(guān)的保密規(guī)定。第二十四條醫(yī)院應(yīng)建立健全患者病案查詢和授權(quán)管理制度，確?；颊咝畔⒌陌踩退矫?。第二十五條醫(yī)務(wù)人員在查詢、授權(quán)和使用病案資料時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)的法律法規(guī)和職業(yè)道德規(guī)范，不得濫用或泄露患者信息。第六章附則第二十六條對于違反本規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院將依據(jù)相應(yīng)的法律法規(guī)和紀(jì)律規(guī)定進(jìn)行處理，并保存追究刑事責(zé)任的權(quán)利。第二十七條本規(guī)定自頒布之日起生效，以后進(jìn)行的修訂或增補(bǔ)，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組決議，并及時(shí)向全體醫(yī)務(wù)人員宣傳、解釋。第二十八條本規(guī)定的解