重癥患者目標導向性鎮(zhèn)靜

重癥患者目標導向性鎮(zhèn)靜病例患者王X，女，82歲因“胸悶憋喘2天，心肺復蘇術后5小時”入院入院時情況：氣管插管，呼吸機輔助呼吸，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，入科時血氣分析：氧合指數96，PCT6.16ng/ml，BNP14034ng/L，入院前CT：雙肺廣泛炎性改變。第2頁,共42頁，2024年2月25日，星期天病例入院后情況:患者喚醒后即表現出呼吸困難，頻繁嗆咳，SPO2下降，心率增快，140-150次/分，伴室性早搏，循環(huán)指標劇烈變化診斷：1.重癥肺炎重度ARDS2.心肺復蘇術后心功能不全NYHAIV級第3頁,共42頁，2024年2月25日，星期天如何鎮(zhèn)靜？鎮(zhèn)靜目標，如何操作？第4頁,共42頁，2024年2月25日，星期天壹貳叁肆伍心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜內容鎮(zhèn)靜策略的變化及變化依據早期目標導向鎮(zhèn)靜實質、可行性鎮(zhèn)靜藥物的選擇深鎮(zhèn)靜一定不需要么？陸鎮(zhèn)靜與譫妄2024/5/15第5頁,共42頁，2024年2月25日，星期天心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（一）全身和心肌氧供降低心臟重癥患者病理生理全身和心肌氧耗增加心衰：鎮(zhèn)靜降低心臟前后負荷；鎮(zhèn)靜降低全身氧耗心肌缺血：鎮(zhèn)靜可降低全身氧耗，減輕心臟負荷；鎮(zhèn)靜降低心肌氧耗，恢復心肌氧供需失衡，改善心功能全身氧供心肌氧供全身氧耗心肌氧耗2024/5/16第6頁,共42頁，2024年2月25日，星期天心臟重癥患者為什么要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜（二）2024/5/17第7頁,共42頁，2024年2月25日，星期天ICU鎮(zhèn)靜策略的變化2013ICU鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛指南說明對于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預后（如縮短機械通氣時間及ICU住院日）(B)。鎮(zhèn)靜目標明確為輕度鎮(zhèn)靜，而之前的指南僅提出需要根據患者情況設定鎮(zhèn)靜目標。維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應激反應，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應激之間的關系尚不明確(C)。除非存在禁忌癥，推薦成年ICU患者調整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。2024/5/18第8頁,共42頁，2024年2月25日，星期天變化的依據多中心研究，納入259例MV≥24h鎮(zhèn)靜病人；淺鎮(zhèn)靜為RASS-2～+1，深鎮(zhèn)靜RASS-3～-5；所用藥物：鎮(zhèn)痛：芬太尼、嗎啡、氯胺酮等；鎮(zhèn)靜：咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪定、地西泮等。2024/5/19第9頁,共42頁，2024年2月25日，星期天深鎮(zhèn)靜組拔管時間顯著長于淺鎮(zhèn)靜組，6.69(4–11.7)VS3.95(2.7–6.9)，P＜0.008深鎮(zhèn)靜組死亡風險顯著高于淺鎮(zhèn)靜組，P＝0.0012024/5/110第10頁,共42頁，2024年2月25日，星期天研究對象：MV清醒成人患者；改良Ramsy評分：淺鎮(zhèn)靜1～2分（清醒合作），深鎮(zhèn)靜3～4分（睡眠狀態(tài)，物理刺激可蘇醒）；評估指標：ICU住院時間、心理健康。CritCareMed2009Vol.37,No.92024/5/111第11頁,共42頁，2024年2月25日，星期天PTSD：posttraumaticstressdisorder2024/5/112結論：本研究顯示淺鎮(zhèn)靜減少ICU住院和機械通氣時間，對患者心理健康和安全沒有負面影響第12頁,共42頁，2024年2月25日，星期天AmJRespirCrit

Care

Med.

2012Oct15;186(8):724-31.2024/5/113第13頁,共42頁，2024年2月25日，星期天早期鎮(zhèn)靜深度可獨立預測延遲拔管和死亡率增高。2024/5/114第14頁,共42頁，2024年2月25日，星期天早期深鎮(zhèn)靜可能是有害的

6個月病死率的獨立危險因素Shehabietal,AJRCCMOct2012Shehabietal,IntCareMedJan.2013第15頁,共42頁，2024年2月25日，星期天目前淺鎮(zhèn)靜實施的問題澳大利亞和新西蘭25個ICU251例患者AmJRespirCrit

Care

Med.

2012Oct15;186(8):724-312024/5/116第16頁,共42頁，2024年2月25日，星期天第一次（day0）鎮(zhèn)靜評分：76%（191/251）患者處于深鎮(zhèn)靜;第4日鎮(zhèn)靜評分：＞50%患者處于深鎮(zhèn)靜2024/5/117第17頁,共42頁，2024年2月25日，星期天馬來西亞11個ICU；259例患者早期（48h）深鎮(zhèn)靜顯著高于淺鎮(zhèn)靜2024/5/118第18頁,共42頁，2024年2月25日，星期天啟示2024/5/119第19頁,共42頁，2024年2月25日，星期天早期目標性鎮(zhèn)靜可行性多中心隨機對照研究；成年MV＞24h；早期目標性鎮(zhèn)靜組（EGDS）：右美托咪定輸注RASS-2～+1；標準鎮(zhèn)靜組：應用丙泊酚或咪唑安定評價指標：兩組淺鎮(zhèn)靜持續(xù)時間、譫妄發(fā)生率。Crit

Care

Med.

2013Aug;41(8):1983-91.2024/5/120第20頁,共42頁，2024年2月25日，星期天EGDS實施2024/5/121第21頁,共42頁，2024年2月25日，星期天早期目標鎮(zhèn)靜可以減少４８小時內丙泊酚、咪達唑侖等鎮(zhèn)靜劑用量早期目標鎮(zhèn)靜可以更好更快實現淺鎮(zhèn)靜目標。早期目標鎮(zhèn)靜并不增加譫妄發(fā)生率。目標導向鎮(zhèn)靜(EGDS)本質是“規(guī)范管理的淺鎮(zhèn)靜”。2024/5/122第22頁,共42頁，2024年2月25日，星期天早期目標導向型鎮(zhèn)靜,理論基礎淺鎮(zhèn)靜是理想的平均通氣時間通常為5-7天機械通氣早期普遍是進行深鎮(zhèn)靜79%患者在機械通氣一開始就深鎮(zhèn)靜>50%患者在鎮(zhèn)靜4天后仍然深鎮(zhèn)靜之前的鎮(zhèn)靜研究忽視了通氣開始后的前48~72小時內的鎮(zhèn)靜管理第23頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

早期目標導向鎮(zhèn)靜關鍵因素

整合下列方案是可行的:早期使用鎮(zhèn)靜藥物干預治療有效鎮(zhèn)痛使用右美托咪定作為主要鎮(zhèn)靜藥物淺鎮(zhèn)靜目標：RASS評分-2到+1.避免和最小化使用苯二氮卓類藥物24第24頁,共42頁，2024年2月25日，星期天如何選擇鎮(zhèn)靜藥物上述研究中治療組藥物：右美托咪定維持劑量：1

g/kg/hr，逐漸減量起效時間：5~10min丙泊酚初始0.5mg/kg.h；

據反應：5~10分鐘增加0.5mg/kg；維持：0.5~3.0mg/kg.h2024/5/125第25頁,共42頁，2024年2月25日，星期天右美托咪定,a2受體和中樞神經系統(tǒng)作用位點：大腦(藍斑核)脊髓交感神經中樞神經系統(tǒng)鎮(zhèn)靜/催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛交感神經交感神經活性

BP,

HR右美托咪定脊髓藍斑核第四腦室腦橋大腦小腦第26頁,共42頁，2024年2月25日，星期天??α2Aα2Cα2Aα2A抗焦慮α2Bα2BXα2BXα2A鎮(zhèn)靜心動過緩減少心動過速抗寒顫血管收縮血管舒張利尿鎮(zhèn)痛2受體亞型

2

受體生理機制第27頁,共42頁，2024年2月25日，星期天作用機制

alpha-2A

受體產生鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、阻滯交感神經、神經保護以及抑制胰島素分泌alpha-2B

受體抑制寒顫，作用脊髓背角位點產生鎮(zhèn)痛作用，誘導外周血管收縮alpha-2C

受體與調節(jié)認知功能，感覺處理，情緒和興奮性刺激誘導自主活動，調節(jié)腎上腺素從腎上腺髓質外流。28第28頁,共42頁，2024年2月25日，星期天為什么用右美托咪定作為早期目標導向型鎮(zhèn)靜?可喚醒的鎮(zhèn)靜更好的合作交流能力減少鎮(zhèn)靜過度便于覺醒促進撤機機械通氣時間更短減少鎮(zhèn)靜藥物用量減少阿片類藥物用量減輕躁動和譫妄第29頁,共42頁，2024年2月25日，星期天丙泊酚

2024/5/130第30頁,共42頁，2024年2月25日，星期天早期目標導向型鎮(zhèn)靜是通往未來的橋梁過去深鎮(zhèn)靜舒適傳統(tǒng)藥物苯二氮卓類，丙泊酚從麻醉衍生而來催眠/健忘著眼于短期通氣有效性現在淺鎮(zhèn)靜舒適新型藥物α2受體激動劑重癥患者回顧性研究目標鎮(zhèn)靜長期效果以患者為中心認知功能31第31頁,共42頁，2024年2月25日，星期天

早期目標導向型鎮(zhèn)靜符合現代要求早期目標導向型鎮(zhèn)靜與現行臨床實踐是一致的，而且與國際指南相吻合;早期目標導向型鎮(zhèn)靜模擬臨床實際情況，是一項將藥物潛在安全性與目標淺鎮(zhèn)靜的優(yōu)勢相結合的措施；早期目標導向型鎮(zhèn)靜要求頻繁地監(jiān)測患者的自主反應（“覺醒能力”），鎮(zhèn)靜深度，以及譫妄；所有干預治療都是在開始機械通氣不久后實施的，使其潛在的優(yōu)勢最大化;治療由床邊護士實施，早期目標導向型鎮(zhèn)靜將會用于目前ICU護理實踐。32第32頁,共42頁，2024年2月25日，星期天深鎮(zhèn)靜一定不需要么？28只新西蘭白兔隨機分為兩組：輕度肺損傷和重度肺損傷；給予4h低潮氣量MV，每組分為兩亞組：輕度肺損傷+保留自主呼吸、輕度肺損傷+無自主呼吸（給予肌松藥）、重度肺損傷+保留自主呼吸以及重度肺損傷+無自主呼吸；評估氧合、氣道壓、肺組織學改變CritCareMed.

2013Feb;41(2):536-45.2024/5/133第33頁,共42頁，2024年2月25日，星期天輕度肺損傷+保留自主呼吸組氧合和肺順應性顯著優(yōu)于輕度肺損傷+無自主呼吸組（給予肌松藥）；重度肺損傷+保留自主呼吸組則差于重度肺損傷+無自主呼吸；2024/5/134第34頁,共42頁，2024年2月25日，星期天輕度肺損傷+保留自主呼吸組炎性反應顯著低于輕度肺損傷+無自主呼吸組；重度肺損傷+保留自主呼吸組肺組織學損傷程度顯著重于重度肺損傷+無自主呼吸；研究顯示：輕度肺損傷保留自主呼吸可以保持較高的肺順應性和較明顯的組織學改善；重癥肺損傷則是肌松狀態(tài)下可以保持較好的肺部狀況；這提示：對于重癥ARDS，深鎮(zhèn)靜+肌松有可能使患者獲益；而輕度ARDS則需要淺鎮(zhèn)靜。2024/5/135第35頁,共42頁，2024年2月25日，星期天2024/5/136第36頁,共42頁，2024年2月25日，星期天研究顯示對于重度ＡＲＤＳ患者深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜聯合肌松劑可改善其９０天生存率；縮短機械通氣時間；不增加肌無力的發(fā)生率。2024/5/137第37頁,共42頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生譫妄的多危險因素四種基礎情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關，既往罹患癡呆、高血壓、酗酒病史、住ICU時病情嚴重(B)。昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素(B)。第38頁,共42頁，2024年2月25日，星期天譫妄的發(fā)病機制發(fā)病機制不清，可能有多種機制可能的發(fā)病機制：中樞膽堿能系統(tǒng)功能降低：抗膽堿能藥物導致譫妄，膽堿酯酶抑制劑可逆轉。中樞多巴胺能系統(tǒng)功能增強：左旋多巴可誘發(fā)譫妄，多巴胺拮抗劑可治療譫妄。炎癥介質：增加血腦屏障通透性，改變神經傳遞。應激反應：兒茶酚胺釋放，皮質醇過度分泌。InouyeSK.NEnglJMed.2006;354:1157-65第39頁,共42頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜與譫妄成年ICU患者使用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的關系，臨床證據相互矛盾(B)。使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素(B)。目前資料尚不足以確定成年I